Gestión financiera y protección de derechos: ¿Debo ser indemnizado por fractura accidental y muerte?
Resulta que el año pasado el asilo de ancianos compró el paquete integral de protección contra accidentes "Old Fry" de Dubon Property Insurance Co., Ltd. para las 40 personas mayores que vivían allí. El seguro principal es el seguro de accidentes personales, más el seguro médico colectivo por lesiones accidentales y el seguro de prestaciones de hospitalización por lesiones accidentales. La prima anual del seguro es de 6.000 yuanes, de los cuales el importe del seguro por muerte por lesiones accidentales es de 40.000 yuanes.
La caída del anciano desencadenó una serie de tragedias
Lo que la residencia de ancianos no esperaba era que en agosto de 2008 el seguro ya estaba asegurado, pero en septiembre de 2008 ocurrió un accidente. en el asilo de ancianos: Un hombre de 70 años llamado Gu Xingyu (seudónimo) se cayó accidentalmente por las escaleras y el personal lo envió inmediatamente al hospital para recibir tratamiento. El diagnóstico fue fractura de fémur y tibia izquierdos. Después de la fractura, Gu Xingyu tuvo que permanecer en cama durante mucho tiempo. Sin embargo, debido a que estuvo postrado en cama durante mucho tiempo, desarrolló una infección pulmonar profunda y luego desarrolló neumonía. A pesar de los mejores esfuerzos del hospital por rescatarlo, Gu Xingyu lamentablemente falleció el 8 de junio de 2009.
La muerte del anciano entristeció mucho a la familia. El seguro de accidentes personales asegurado por el asilo de ancianos se convirtió en un regalo oportuno, que calmó el alma herida de la familia. Pero hay otro problema: el anciano Gu Xingyu no murió directamente, sino que sufrió fracturas debido a la caída, lo que provocó una infección pulmonar, y la infección pulmonar provocó neumonía. El anciano finalmente murió de neumonía. ¿Podría considerarse esto una muerte accidental? Para ello, el asilo de ancianos y Dubon Insurance acudieron para consulta al Centro de Identificación Forense del Instituto de Ciencia y Tecnología de Identificación Forense. Como resultado, les dijeron que existía una relación causal entre la infección pulmonar de Gu Xingyu y el reposo en cama después de la fractura. Entonces, en julio de 2009, el hogar de ancianos llegó a una mediación con la familia de Gu Xingyu y compensó un total de 43.000 yuanes por diversos gastos.
“De acuerdo con el artículo 8 del acuerdo de cuidado de personas mayores de la Oficina Municipal de Asuntos Civiles de Shanghai, nuestro hogar de ancianos no es responsable de las caídas accidentales de las personas mayores. Sin embargo, dado que hemos asegurado el seguro de accidentes para personas mayores por adelantado, El centro de tasación también dio la muerte a los ancianos. De hecho, la muerte fue causada por un accidente, y el tasador de Dubang prometió verbalmente una compensación en ese momento, por lo que primero pagamos la compensación por muerte de 40.000 yuanes y otros beneficios funerarios y de consolación de 3.000 yuanes a los miembros de la familia como Acordó en el seguro ". Shi Xiuju dijo: "Pero no esperábamos que cuando le pedimos a Dubang una compensación más tarde, volvieran a hacer trampa. 40.000 yuanes no es una cantidad pequeña, por lo que no tuvimos más remedio que demandarlos".
La compañía de seguros se negó a pagar el siniestro.
Dubon Insurance originalmente prometió pagar una compensación, ¿por qué cambió de opinión temporalmente?
En el tribunal, dieron dos razones para rechazar la compensación: primero, el contrato de seguro no veía el del asegurado Según el autógrafo, de acuerdo con las disposiciones de la Ley de Seguros, el contrato debería ser inválido en segundo lugar, incluso si Gu Xingyu fuera realmente el asegurado, no murió debido a una lesión accidental y las condiciones de muerte no cumplían con las del seguro; contrato. En cuanto a la relación causal entre las dos partes que acudieron antes al centro de tasación para consulta, pertenece a "consulta" más que a "tasación". Los resultados de la consulta sólo mostraron que existía una relación causal entre la infección pulmonar y la muerte, no que existiera una relación causal entre las fracturas y la muerte. La fractura no fue la causa inmediata de la muerte de Gu Xingyu. La compañía de seguros también descargó especialmente de Internet tres materiales preventivos y de enfermería para la prevención y el tratamiento de infecciones pulmonares en los ancianos, lo que demuestra que este tipo de prevención y atención ahora está muy maduro siempre que se preste atención a la higiene y la ventilación. y actividades apropiadas de enfermería, se puede garantizar la tasa de éxito de la enfermería. Es posible que las lesiones y fracturas accidentales de Gu Xingyu no provoquen una infección pulmonar, e incluso la infección pulmonar puede no provocar la muerte.
Ninguna firma sigue siendo válida.
Veamos el primero. Para proteger la seguridad de la vida del asegurado, la versión antigua de la "Ley de Seguros" de mi país estipula que un contrato que requiere la muerte como condición para el pago de los beneficios del seguro no es válido sin el "consentimiento por escrito" del asegurado y el reconocimiento del seguro. cantidad. Sin embargo, la nueva "Ley de Seguros" tiene una nueva expresión, concretamente el artículo 34: "Sin el consentimiento y aprobación del asegurado, un contrato que exige la muerte como condición para el pago de las prestaciones del seguro no es válido, por lo tanto, incluso sin el de Gu Xingyu". autógrafo. El contrato de seguro tampoco puede considerarse simplemente inválido.
Es más, cuando una residencia de ancianos contrata un seguro colectivo para las personas mayores a su cargo, ambas partes tienen muy claros sus respectivos derechos y obligaciones. El comportamiento asegurador de los hogares de ancianos redunda en interés del asegurado y no existe posibilidad de riesgo moral que infrinja los intereses del asegurado según lo estipulado en la Ley de Seguros. Además, la residencia de ancianos ha pagado las primas del seguro requeridas y el contrato de seguro debe ser válido.
Fracturas accidentales fueron la causa de la muerte.
¿Es sostenible el segundo motivo de denegación de reclamación planteado por la compañía de seguros?
El tribunal consideró que había dos causas de la muerte de Gu Xingyu: una fractura accidental y una infección pulmonar. La clave para confirmar si se asume la responsabilidad del seguro es si la causa de la muerte del anciano fue una fractura accidental o una infección pulmonar.
El principio de causa próxima en el derecho de seguros es la base central para resolver este problema. La llamada causa próxima se refiere a la causa decisiva, dominante, más eficaz o directa de la pérdida de la cosa asegurada. Si varias causas de un accidente ocurren continuamente y existe una relación causal ininterrumpida entre causa y efecto, entonces las diversas causas deben ser causadas por la primera causa; si no existe una relación causal en el tiempo o el espacio, la relación causal se rompe.
Superficialmente, parece que una infección pulmonar se abrió paso en la causa del accidente del seguro, cortando así la conexión entre la causa de la fractura y la muerte. Sin embargo, el tribunal supo por expertos médicos relevantes que en la vida real, los ancianos tienen una resistencia débil a los virus y bacterias debido a la osteoporosis y son propensos a fracturas después de una caída. Una vez que se produce una fractura, el paciente quedará postrado en cama, lo que fácilmente puede provocar una infección pulmonar y la muerte. Existe una gran posibilidad de que exista un vínculo causal entre los dos.
Por lo tanto, el tribunal sostuvo que las fracturas accidentales y la infección pulmonar fueron las causas de la muerte de Gu Xingyu, y ocurrieron continuamente y una tras otra. Aunque la fractura no fue causa directa de muerte, sí provocó una infección pulmonar que podría provocar la muerte. Existe una relación causal entre fracturas, infecciones pulmonares y muerte, siendo las fracturas un factor predisponente a la muerte. Obviamente va en contra del principio de equidad denegar la compensación simplemente porque la infección pulmonar que causó directamente la muerte no fue un accidente estipulado en la póliza.
Aunque el tribunal rechazó las razones de la compañía de seguros para rechazar la compensación, no permitió que la compañía de seguros asumiera toda la responsabilidad por la compensación. Porque si Gu Xingyu murió simplemente por una caída, la compañía de seguros ciertamente debería asumir toda la responsabilidad por la compensación, pero de hecho, la fractura accidental de Gu Xingyu no fue la causa directa de su muerte. Evidentemente sería injusto que la compañía de seguros asumiera toda la responsabilidad del seguro.
Finalmente, basándose en el principio de equidad y razonabilidad, el tribunal dictaminó que Dubang Insurance debería hacerse cargo del 30% de la indemnización por lesiones accidentales, es decir, 12.000 yuanes. "