Póliza de reembolso del seguro médico de Zibo
La Oficina de Información del Gobierno Municipal de Zibo organizó una rueda de prensa. Lu Hanming, secretario del Grupo de Liderazgo del Partido y director de la Oficina Municipal de Seguridad Médica de Zibo, presentó los proyectos prácticos de seguridad médica y medios de vida de la gente lanzados por nuestra ciudad. La persona a cargo correspondiente respondió que para mejorar aún más el sistema de políticas de seguridad médica de la ciudad y mejorar el nivel de los beneficios de seguridad médica, la Oficina Municipal de Seguridad Médica lleva a cabo activamente actividades de investigación, solicita ampliamente la opinión pública y ajusta y mejora la política en de conformidad con el espíritu nacional y provincial de profundizar la reforma del sistema de seguridad médica. Políticas relacionadas con las prestaciones de seguridad médica.
Base legal:
"Guía del servicio de seguridad médica unificada de la ciudad de Zibo"
1. Aumentar el límite de pago máximo para el seguro médico de los empleados. El límite máximo de pago del fondo de ayuda para grandes gastos médicos de los empleados se ha incrementado de 500.000 a 550.000 yuanes.
2. Mejorar los beneficios ambulatorios del seguro médico de los residentes. El límite máximo de pago del fondo mancomunado para pacientes ambulatorios del seguro médico residente se incrementó de 900 yuanes a 10.000 yuanes, y el porcentaje de reembolso por enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios se incrementó del 50% al 55%.
3. Incrementar la ratio de reembolso de radioterapia y quimioterapia ambulatoria para tumores malignos. Para la radioterapia y quimioterapia ambulatorias para tumores malignos, la tasa de reembolso para los empleados se incrementará del 70% al 75%, para los jubilados del 80% al 85% y para los residentes urbanos y rurales del 50% al 60%.
4. Reducir la proporción de asegurados que no han realizado trámites de derivación fuera de la ciudad. Para los asegurados que no hayan pasado por procedimientos de derivación fuera de la ciudad, los ratios de copago por primera vez del seguro médico de empleado y del seguro médico de residente se reducirán del 30% y 40% al 20% y 30% respectivamente.
5. Reducir la proporción de responsabilidad personal por medicamentos negociada por el seguro médico nacional. Los medicamentos negociados por el seguro médico nacional con un índice de responsabilidad personal del 30% se reducirán a un índice de responsabilidad personal del 25%.
6. Ampliar el alcance de la cobertura de urgencias ambulatorias. Para los pacientes ambulatorios de emergencia que no son trasladados al hospital para recibir tratamiento (excepto aquellos que mueren después de un rescate ineficaz), el estándar de pago mínimo para el cumplimiento de los gastos médicos incurridos dentro de las 72 horas es de 50 yuanes. El seguro médico de los empleados se paga con cargo al fondo de la cuenta individual y el seguro médico de los residentes se paga con cargo al fondo general a una tasa de reembolso del 50%. Cuando no haya fondos suficientes en la cuenta personal del seguro médico del empleado para el pago, el 50% de la tasa de reembolso se pagará del fondo general y el límite máximo de pago del fondo general se calculará junto con la hospitalización. Los gastos médicos conformes incurridos durante 72 horas serán informados por la institución médica a la agencia de seguros médicos afiliada para su revisión. Los gastos médicos para un tratamiento razonable se implementarán de acuerdo con las regulaciones anteriores.
7. Ampliar la cobertura de enfermedades crónicas ambulatorias. La enfermedad del asegurado no pertenece a las enfermedades crónicas ambulatorias de nuestra ciudad. Al comprar medicamentos negociados por el seguro médico nacional bajo la gestión del modelo de compra de medicamentos de "canal dual" en instituciones médicas designadas o farmacias minoristas para medicamentos especiales, los gastos médicos incurridos conformes se pagarán de acuerdo con la tasa de reembolso de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios.
8. Adecuar la normativa sobre interrupción de pago para los empleados individuales que participan en el seguro médico de los empleados. Si un trabajador individual participa en un seguro médico para empleados, el fondo de seguro médico no pagará los gastos de hospitalización incurridos durante el período de pago. Los gastos médicos incurridos durante el período de interrupción del pago pueden reembolsarse después de que se paguen las primas de seguro médico impagas del empleado durante el período de interrupción del pago. Si el pago se interrumpe por más de 2 años y se reanuda, la cancelación se considera como la primera participación en el seguro. El período es de 6 meses y los empleados pueden disfrutar de los beneficios normales del seguro médico.
Al mismo tiempo, a principios de año, la ciudad también aumentó los beneficios del seguro de enfermedades críticas. El porcentaje de reembolso de los medicamentos curativos especiales para el seguro original de enfermedades críticas se incrementó del 60% al 80%, y el límite máximo de pago se incrementó de 200.000 a 400.000 yuanes para aquellos con efectos especiales en el tratamiento de la enfermedad de Gaucher, Pompe; enfermedad y enfermedad de Fabry. Los medicamentos están incluidos en la cobertura del seguro de enfermedades críticas en nuestra ciudad. El estándar de pago mínimo es de 20.000 yuanes, el 80% para la parte inferior a 20.000 a 400.000 yuanes, el 85% para la parte superior a 400.000 yuanes (inclusive), y el pago máximo por persona dentro de un año médico es de 900.000 yuanes. Los gastos personales de hospitalización dentro del alcance de la póliza de los empleados asegurados se incluirán en el alcance de pago del seguro de enfermedades críticas del empleado, con un umbral mínimo de 6,5438+08.000 yuanes y una compensación del 60 % por la parte de los gastos médicos calificados que superen el umbral mínimo. y por debajo de 6,5438+00.000 yuanes 654,38 + 65% de compensación por la parte superior a 00.000 RMB y por debajo de 200.000 RMB. Durante un año médico, el seguro de enfermedades críticas para empleados proporciona una compensación máxima de 400.000 yuanes por persona.