Hunan: los gastos ambulatorios del seguro médico de los empleados pueden reembolsarse y los miembros de la familia pueden utilizarlos entre sí **** Jinjilie Study Abroad Network
El límite máximo de pago del fondo común general: 1.500 yuanes para empleados activos y 2.000 yuanes para jubilados. ¿Quién puede disfrutar de esta nueva política? Wu Guoyuan, miembro del Grupo de Liderazgo del Partido y subdirector de la Oficina Provincial de Seguridad Médica, presentó que el sistema general de coordinación ambulatoria cubrirá a todas las personas aseguradas en el seguro médico de los empleados de la provincia. Para los empleados cubiertos por un seguro médico para empleados que buscan tratamiento médico en instituciones médicas de primer nivel e instituciones médicas y de salud de base, no existe un estándar de pago mínimo para los gastos médicos ambulatorios dentro del alcance de la póliza, y se les paga a una tasa del 70%. para gastos médicos ambulatorios dentro del alcance de la póliza cuando se busca tratamiento en instituciones médicas de segundo nivel. Para gastos médicos, el pago mínimo es de 200 yuanes y el pago se basa en el 60% para el tratamiento médico en centros médicos de tercer nivel; instituciones, los gastos médicos ambulatorios dentro del alcance de la póliza, el estándar de pago mínimo es de 300 yuanes y el pago se basa en el 60%. Paga al 60% de tasa. Según las regulaciones, dentro de un año calendario, el estándar de pago mínimo acumulativo para cada persona asegurada no excederá los 300 yuanes, el límite máximo de pago del fondo común general para los empleados activos es de 1.500 yuanes, y el límite máximo de pago del fondo común para para los jubilados es de 2.000 yuanes. El límite máximo de pago del fondo común general se refiere al límite máximo que el fondo común puede realmente reembolsar al asegurado. "Según los cálculos, el límite de pago actual determinado por la política general de coordinación de atención ambulatoria, más el importe transferido a la cuenta personal, puede cubrir básicamente las necesidades médicas ambulatorias de los asegurados". Wu Guoyu dijo que el diseño de la política general de coordinación ambulatoria del seguro médico de los empleados de la provincia refleja la inclinación adecuada del pago de beneficios a las personas mayores, y también favorece la promoción de la implementación del sistema jerárquico de diagnóstico y tratamiento y guía a los asegurados para buscar tratamiento médico en el nivel de base más cercano. El reportero supo en la conferencia de prensa que en los próximos dos meses, Huaihua, Yueyang, Zhangjiajie, Yiyang, Yongzhou, Loudi, Xiangxi Tujia y la prefectura autónoma de Miao, Changde y Hengyang también introducirán sucesivamente esta política antes de fin de año. , nuestra provincia establecerá de manera integral un sistema general de coordinación ambulatoria para el seguro médico de los empleados.
Reembolso para ambulatorios especiales y ambulatorios generales: los importes se liquidan por separado y se reembolsan de forma acumulativa, pero no se reembolsan los mismos gastos repetidamente para enfermedades crónicas ambulatorias y enfermedades especiales de gran carga pública, como hipertensión y Debido al largo período de tratamiento, hay muchos factores que dañan la salud y causan una gran carga a los pacientes. El periodista conoció que nuestra provincia está a punto de introducir medidas para asegurar la gestión de los beneficios del seguro médico de los empleados de los consultorios ambulatorios de enfermedades crónicas. Para fortalecer la gestión estandarizada, nuestra provincia unificó en las normas el diagnóstico ambulatorio de enfermedades crónicas y especiales y aclaró que las enfermedades crónicas y especiales ambulatorias deben incluirse en el proceso de revisión de pago del fondo de seguro médico. Implementar una gestión de pago separada para medicamentos para enfermedades crónicas y especiales para pacientes ambulatorios. Se incluirán 43 enfermedades en el ámbito de reembolso para enfermedades ambulatorias crónicas y especiales, y se determinará la proporción y el monto de reembolso de cada enfermedad. Los gastos médicos ambulatorios dentro del alcance de la póliza de enfermedades crónicas para empleados activos se pagan al 80%, y los gastos médicos ambulatorios dentro de la póliza de enfermedades crónicas y especiales para jubilados se pagan al 85%. Entonces, después de la implementación del sistema ****ji de agrupación de seguros médicos para empleados para pacientes ambulatorios, ¿pueden los asegurados que disfrutan de un tratamiento ambulatorio especial también disfrutar de beneficios generales de reembolso para pacientes ambulatorios? Yi Xuesi, miembro del Grupo de Liderazgo del Partido y subdirector de la Oficina de Seguridad Médica Municipal de Changsha, presentó que después de la implementación del sistema Jinji de coordinación ambulatoria del seguro médico de los empleados, los asegurados que disfrutan de un tratamiento ambulatorio especial también pueden disfrutar de beneficios generales de reembolso para pacientes ambulatorios. , pero no se disfrutarán repetidamente los mismos gastos. Los importes de reembolso de los ambulatorios especiales y de los ambulatorios generales se liquidarán y reembolsarán por separado. Explicó que, tomando como ejemplo a una persona asegurada, éste disfruta del tratamiento especial de reembolso para pacientes ambulatorios por "hipertensión" y el estándar mensual es de 260 yuanes, además del reembolso mensual normal del servicio especial para pacientes ambulatorios, si busca tratamiento médico en el país. En el servicio ambulatorio del hospital por enfermedad, los gastos médicos correspondientes se pueden calcular de la siguiente manera: El reembolso de la póliza general para pacientes ambulatorios no entra en conflicto con los gastos especiales para pacientes ambulatorios. No entra en conflicto con tarifas especiales para pacientes ambulatorios. Sin embargo, los gastos de reembolso para pacientes ambulatorios (incluidos los gastos de bolsillo personales) ya no se incluyen en el reembolso especial para pacientes ambulatorios. De manera similar, los gastos que han disfrutado de un tratamiento ambulatorio especial (incluidos los gastos de bolsillo personales) ya no se incluyen en el reembolso para pacientes ambulatorios. .
Métodos de contabilidad de cuentas personales: los estándares de contabilidad han cambiado, lo que permite a los miembros de la familia usar el dinero de cada uno para proteger la función de insuficiente, ******, no hay suficiente, no hay enfermedad. no puede No es lo suficientemente obvio como para reducir la carga de los costos médicos ambulatorios... Con el desarrollo de la economía social y los cambios en las necesidades médicas personales, las limitaciones de las cuentas personales se han ido haciendo evidentes gradualmente. Al entrar en la era de la "clínica ambulatoria" del seguro médico para empleados, los métodos de contabilidad de cuentas personales marcarán el comienzo de una serie de cambios. Se informa que a partir del 1 de enero de 2023, las cuentas personales adoptarán un nuevo método contable. Entre ellos, todas las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados activos se acreditan en sus cuentas personales, y el estándar de crédito es el 2% de su base de pago asegurada; la cantidad acreditada en las cuentas personales de los jubilados es de 75 yuanes al mes; Las ciudades y estados en dificultades pueden determinar temporalmente la pensión básica al 2% del nivel promedio de la pensión básica para los jubilados de empresas y de agencias gubernamentales en la ciudad y el estado en 2021, pero a partir del 1 de enero de 2024, debe implementarse en de acuerdo con el estándar unificado en toda la provincia. "Según nuestros cálculos, después de mejorar la contabilidad de las cuentas personales, se utilizarán aproximadamente 9.000 millones de yuanes para reforzar la protección de los pacientes ambulatorios". Wu Guoyu "calculó una cuenta" y dijo: "De esta manera, este dinero puede convertirse en un fondo de inversión real, que realmente puede usarse en pacientes, especialmente en los ancianos, y realmente usarse para pagar servicios médicos". fondo En términos de eficiencia de uso, cabe decir que será una gran activación y mejora "También se ampliará el alcance de uso de las cuentas personales". Después de la reforma, los miembros de la familia pueden utilizar cuentas personales para ayuda mutua. Sin embargo, las cuentas personales no se pueden utilizar para gastos como servicios públicos, fitness deportivo o consumo de atención médica que no estén dentro del alcance del pago del seguro médico básico. Los exámenes de salud no se pueden incluir en el reembolso general para pacientes ambulatorios por el momento. "Los gastos médicos ambulatorios dentro del alcance de la póliza de lesiones accidentales pueden incluirse en el alcance del reembolso general para pacientes ambulatorios para los empleados. Excepto en circunstancias especiales", dijo en la conferencia de prensa Fang Xinwen, miembro del Grupo de Liderazgo del Partido y subdirector del Comité. La Oficina de Seguridad Médica Municipal de Xiangtan, introdujo que cualquier gasto a cargo de un tercero, los gastos ambulatorios por lesiones accidentales y los gastos médicos ambulatorios debido a lesiones relacionadas con el trabajo no están incluidos en el alcance del reembolso general para pacientes ambulatorios.
En cuanto a la cuestión de la no responsabilidad civil, que es la principal queja del asegurado, las instituciones médicas designadas deben fortalecer la autenticación de identidad del personal de traumatología, y el asegurado o sus familiares deben completar el “Libro Compromiso de No Responsabilidad de Terceros por Lesiones Accidentales”, los gastos médicos ambulatorios estarán incluidos en el reembolso integral ambulatorio general.
Garantía de medidas convenientes: se ha identificado el primer grupo de 149 instituciones médicas designadas a nivel provincial, y los gastos generales de los pacientes ambulatorios se liquidan directamente en línea "con el fin de facilitar el tratamiento médico ambulatorio y el reembolso de los gastos de los asegurados. personas, continuamos simplificando y optimizando los procesos comerciales y lanzando servicios convenientes Medidas ", Li Wenzong, director del Centro de Servicios de Seguro Médico y de Fertilidad de la provincia de Hunan, dijo que, en principio, siempre que las instituciones médicas y las farmacias minoristas calificadas hayan abierto hospitalizaciones designadas. servicios de seguro médico básico, pueden ser reconocidas directamente como instituciones médicas designadas para la coordinación ambulatoria. En la actualidad, el nivel provincial ha designado directamente el primer grupo de 149 instituciones médicas designadas, que abarcan instituciones médicas y de salud primarias y hospitales de primer, segundo y tercer nivel. Una vez que los asegurados pasan por los procedimientos de registro y reembolso del seguro médico, pueden liquidar directamente los gastos ambulatorios a través de Internet. Los asegurados sólo deben pagar una parte de los gastos personales de tratamiento médico y la parte pagada por el fondo general para pacientes ambulatorios. que es manejado por instituciones médicas designadas y La institución paga los gastos de coordinación de pacientes ambulatorios de acuerdo con el acuerdo, y las personas aseguradas no necesitan "adelantar fondos ni hacer recados" al recibir el reembolso del seguro médico. Los asegurados que buscan tratamiento médico en instituciones médicas designadas en las regiones coordinadoras no necesitan registrarse con anticipación para recibir tratamiento médico en otros lugares, solo necesitan indicar activamente el lugar asegurado y el tipo de tratamiento médico. Pueden liquidar y reembolsar los gastos médicos directamente. el bono electrónico del seguro médico, tarjeta de identificación de residente o tarjeta de seguridad social.