¿Cómo tratar el temblor esencial para conseguir resultados efectivos?
Duración Etanol Se ha descubierto desde hace mucho tiempo que beber alcohol puede reducir temporal y significativamente el temblor en la mayoría de los pacientes. Incluso pequeñas dosis de etanol (alcohol) pueden tener un efecto dramático, pero el temblor desaparece después de 2 a 4 años. Horas reaparecieron, y con mayor magnitud. Clínicamente, se ha descubierto que con el tiempo se necesita más etanol (alcohol) para suprimir el temblor. El uso prolongado de etanol (alcohol) para tratar el temblor esencial puede provocar intoxicación por alcohol, por lo que el etanol (alcohol) no se puede utilizar como tratamiento a largo plazo y la abstinencia de alcohol también puede producir temblor. Pero ocasionalmente se puede utilizar etanol (alcohol) para controlar los síntomas. Se desconoce el mecanismo de acción del etanol (alcohol). Puede actuar sobre el cerebelo.
2. El bloqueador de los receptores beta suprarrenales propranolol tiene un efecto terapéutico positivo sobre el temblor esencial. Hasta la fecha, ningún otro betabloqueante suprarrenal selectivo o no selectivo ha demostrado ser más eficaz que el propranolol. La mayoría de los informes confirman que el propranolol reduce la amplitud, pero no la frecuencia, del temblor postural de la mano. Los temblores en otras partes del cuerpo son menos efectivos o incluso completamente ineficaces. El efecto terapéutico es independiente de la concentración sanguínea del fármaco, por razones que aún no están claras.
Los bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos suprarrenales bloquean las catecolaminas endógenas que actúan de forma central y periférica. Las investigaciones muestran que el propranolol tiene una alta solubilidad en grasas y puede actuar sobre el sistema central a través de la barrera hematoencefálica, por lo que tiene el mejor efecto. En términos de liposolubilidad, los bloqueadores β de los receptores adrenérgicos son propranolol, metoprolol, sotalol y atenolol. Sin embargo, la eficacia para el temblor esencial es propranolol, sotalol y talol, atenolol. Por tanto, el receptor beta adrenérgico no sólo actúa a través de mecanismos centrales sino también a través de mecanismos periféricos. Los sitios para los receptores periféricos de catecolaminas están presentes en los husos medial y lateral. Los receptores β2 que actúan sobre los músculos extrafusales pueden acortar el ciclo de contracción y fortalecer el temblor postural. Los antagonistas de los receptores beta2 bloquean este efecto, reduciendo así el temblor.
El propranolol tiene un buen efecto sobre el temblor esencial, pero todavía hay un número considerable de pacientes que no responden satisfactoriamente al mismo. Los pacientes cuyos síntomas se alivian entre 50 y 70 pueden reducir su dosis entre 50 y 60. El efecto terapéutico del propranolol está relacionado con la dosis. Aunque 80 mg/d es eficaz para algunos pacientes, la dosis de 120 mg/d en el extranjero todavía no es suficiente para la mayoría de los pacientes. Generalmente, se necesitan de 240 a 320 mg por día, pero dosis mayores no aumentarán los efectos secundarios en consecuencia. Se recomienda comenzar con propranolol en dosis bajas tres veces al día, hacer efecto al cabo de unos días y aumentar de 10 a 20 mg cada dos días. Sin embargo, el uso prolongado puede provocar tolerancia. El uso prolongado de medicamentos para la abstinencia debe ser lento (más de una semana) para prevenir reacciones de abstinencia como taquicardia, sudoración, temblores y malestar general.
Las contraindicaciones relativas del tratamiento con propranolol son la insuficiencia cardíaca, el bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, el asma u otras enfermedades broncoespasmódicas y la diabetes mellitus insulinodependiente. La mayoría de los efectos secundarios son el bloqueo correspondiente de los receptores β adrenérgicos y la reducción de la frecuencia cardíaca, pero se pueden tolerar frecuencias cardíacas superiores a 60 latidos. Otros efectos secundarios poco frecuentes incluyen fatiga, aumento de peso, náuseas, diarrea, sarpullido, impotencia y cambios en el estado mental (como depresión). Los efectos secundarios del propranolol son en su mayoría tolerables después de un período de tratamiento. Los bloqueadores β2 y el propranolol no son adecuados para los pacientes con asma. Se pueden utilizar bloqueadores β1 selectivos como el atenolol y el metoprolol.
En algunas personas con temblor esencial, el temblor sólo se produce en ocasiones predecibles y especiales. El uso intermitente de propranolol puede proporcionar un buen control de los síntomas. Tomar el medicamento 1 hora antes del ataque puede prevenir eficazmente la aparición de temblores.
3. Si el propranolol está contraindicado, la primidona se puede utilizar como fármaco de elección para el tratamiento de pacientes idiopáticos con enfermedad obstructiva crónica de las vías respiratorias, insuficiencia cardíaca o enfermedad vascular periférica. Para temblores más intensos, la primidona es más eficaz que el propranolol e incluso puede reducir los temblores al rango asintomático.
La primidona es un fármaco antiepiléptico de uso común. Se absorbe completamente en el tracto gastrointestinal superior y alcanza su concentración máxima en sangre al cabo de 3 a 5 horas. En el cuerpo, la primidona se convierte en dos metabolitos activos, uno es ftalamida no conjugada, que representa aproximadamente el 50 %, con una vida media de 24 a 48 h, y el otro es fenobarbital, con una vida media de 120 h.
Durante la administración prolongada de fenobarbital, se necesitan tres semanas para alcanzar concentraciones plasmáticas en estado estacionario. Se desconoce el efecto antitemblor de la primidona. El fenobarbital tiene efectos similares a los del GABA, mientras que la primidona tiene un mecanismo farmacológico similar al de la carbamazepina y la fenitoína, los cuales actúan sobre las membranas de las células nerviosas y cambian la entrada de iones.
La primidona se puede utilizar para tratar el temblor esencial, 125 mg dos veces por semana, hasta 250 mg tres veces por semana. Esta dosis redujo significativamente la amplitud del temblor en pacientes que no habían recibido tratamiento previo o que habían recibido propranolol. Durante el tratamiento con primidona, 1/5 de los pacientes pueden experimentar reacciones tóxicas agudas, como mareos, náuseas, vómitos, etc., incluso si toman una dosis muy pequeña. Entonces la dosis inicial es de 62,5 mg una vez al día. La dosis debe aumentarse lentamente en 62,5 mg cada 2 días hasta que el efecto del tratamiento sea bueno y no haya efectos secundarios. Los efectos secundarios de la primidona para tratar el temblor son mayores que los del tratamiento de la epilepsia. Las reacciones agudas a la primera dosis y los efectos secundarios de dosis grandes a menudo conducen a la interrupción del tratamiento. Las náuseas, los vómitos y la ataxia son retrasos metabólicos causados por las enzimas hepáticas, pero su metabolito ftalamida no tiene efectos secundarios y el fenobarbital tiene menos efectos secundarios. Si hay efectos secundarios intolerables, se puede utilizar fenobarbital, pero el efecto es sólo moderado.
Si el efecto de un único fármaco no es satisfactorio, se puede probar el tratamiento combinado con propranolol y primidona.
4. Otros fármacos: 0,1,5 ~ 0,45 mg/d de clonidina son eficaces en estudios abiertos de muestras pequeñas. Además, la clozapina en dosis bajas (18 a 75 mg/día) es eficaz en la mayoría de los pacientes. El clonazepam generalmente es ineficaz en el temblor esencial, pero puede reducir el temblor esencial que consiste principalmente en un componente motor. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica (metoxazolamida) son muy eficaces para tratar los temblores de cabeza y de las cuerdas vocales, pero también hay informes de que son completamente ineficaces.
Terapia no farmacológica
1. Toxina botulínica tipo A - La toxina botulínica tipo A bloquea la liberación de acetilcolina de las terminaciones nerviosas periféricas, provocando cierto grado de debilidad muscular, y es eficaz. para 67 efectivos para los pacientes. El período máximo de validez es de 10,5 semanas y el efecto secundario más común es la debilidad.
2. Cirugía estereotáctica La cirugía talámica estereotáxica puede reducir significativamente el temblor esencial, pero pocas personas requieren cirugía cerebral para mejorar los síntomas. El objetivo de la cirugía talámica es el núcleo intermedio ventral del tálamo y sus subestructuras, incluida la zona central y el núcleo subtalámico. La cirugía implica destrucción y estimulación eléctrica.
La talamotomía permite al 80% de los pacientes lograr efectos curativos moderados o superiores después de la cirugía. Algunos pacientes no logran resultados satisfactorios después del primer tratamiento, pero aún pueden lograr una mejora significativa después de otra operación dos meses después. El daño al núcleo intermediario ventral del tálamo es adecuado para los temblores unilaterales de las extremidades, con recurrencias de 4 a 20 en 1 año. Las complicaciones quirúrgicas incluyen hemorragia intracraneal, meningitis, parestesia y lesión extrapiramidal. La tasa de mortalidad quirúrgica es sólo del 0,5. Después de la cirugía pueden producirse déficits mentales temporales, disartria, disfagia y paresia. La cirugía bilateral a partir de los 25 años puede tener complicaciones graves. Como trastornos del habla, cambios mentales, movimientos involuntarios, etc., no se recomienda dañar el núcleo ventral del tálamo bilateral.
El efecto terapéutico de la estimulación eléctrica de alta frecuencia del núcleo intermediario ventral del tálamo es mejor o equivalente al de la cirugía de destrucción. Se implantaron electrodos con estimulación de alta frecuencia a largo plazo en el núcleo intermedio ventral del tálamo. El estimulador se enciende durante el día y se apaga por la noche. El efecto es notable y los efectos secundarios son leves. El mayor riesgo de la cirugía es la hemorragia intracraneal. Los efectos secundarios del 32 incluyen ligeras molestias, como comer demasiado tarde, distonía o trastornos del equilibrio, pero todos son tolerables y todas las molestias desaparecen una vez que se apaga el estimulador. No se encontraron complicaciones graves con los electrodos implantados bilateralmente, que son especialmente adecuados para pacientes con temblor bilateral de las extremidades.
La estimulación del núcleo ventromedial del tálamo tiene las ventajas de reversibilidad, daño mínimo, fácil adaptación, autorregulación y control de los síntomas bilaterales de las extremidades. Las desventajas son ajustes frecuentes, posibles riesgos de infección y susceptibilidad a interferencias de campos magnéticos externos.