Medidas de implementación del seguro médico básico para empleados urbanos de la ciudad de Huainan
(Mianyang Fufa [1998] 172)
Para implementar las regulaciones del Consejo de Estado sobre el establecimiento del sistema de seguro médico básico para empleados urbanos, la decisión sobre el sistema de seguro médico básico se basó en el "Aviso sobre la implementación del sistema de seguro médico básico para empleados urbanos en la ciudad de Mianyang" y el Se formularon medidas de implementación del sistema de seguro médico básico para los empleados del mismo nivel.
1. Tareas y principios
1. Las principales tareas del sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos son:
Establecer un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos. empleados, es decir, adaptarse a la sociedad El sistema económico de mercado socialista es un sistema de seguro médico social que garantiza las necesidades médicas básicas de los empleados basándose en la asequibilidad de las finanzas, las empresas y los individuos.
2. Los principios para establecer un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos son:
El nivel del seguro médico básico debe ser consistente con el nivel de desarrollo de la productividad en la etapa primaria de socialismo; todos los empleadores urbanos y sus empleados Todos deben participar en el seguro médico básico e implementar la gestión local; las primas del seguro médico básico corren a cargo tanto del empleador como del empleado, y se implementa una combinación de fondos sociales y cuentas personales;
II. Cobertura de seguro y métodos de pago
1. Todos los empleadores en la ciudad de Mianyang, incluidas las empresas (empresas estatales, empresas colectivas, empresas con inversión extranjera, empresas privadas), agencias. y las instituciones públicas, los grupos sociales, las unidades privadas no empresariales y sus empleados deben participar en el seguro médico básico (los distritos de Fucheng, Youxian y unidades municipales y superiores participan en el seguro médico básico municipal). Dentro del alcance del ministerio, las unidades provinciales, ferrocarriles, empresas de energía eléctrica y otras empresas con alta movilidad productiva y sus empleados pueden participar de manera relativamente intensiva en el seguro médico básico de la ciudad de Mianyang de acuerdo con el principio de gestión territorial, implementar políticas unificadas y recaudación unificada. , uso y gestión del fondo de seguro.
2. Primas del seguro médico básico pagadas por el empleador y los empleados * * *.
La tasa de contribución patronal es del 7% del salario total del empleado en el año anterior, y la tasa de contribución individual del empleado es del 2% de sus ingresos salariales en el año anterior. A medida que la economía se desarrolla, las tasas de cotización de empleadores y empleados pueden ajustarse en consecuencia.
3. Los salarios totales de los empleados del año anterior se basarán en las estadísticas de salarios laborales de la Oficina Municipal de Estadísticas. Si el salario de contribución es inferior al salario promedio de la ciudad, el pago se basará en el salario promedio de la ciudad.
4. El cobro y pago de las primas del seguro médico básico de los empleados puede confiarse a un banco o pagarse directamente por la unidad mensual o trimestralmente (los primeros 10 días del mes 65438 de cada mes). ). Si el pago está vencido o no pagado, se cobrará una tarifa por pago atrasado del 2 ‰ que se incorporará al fondo global; si el pago está vencido por más de 3 meses, se suspenderá la relación de seguro médico;
5. Los jubilados participan en un seguro médico básico y los individuos no pagan primas de seguro médico básico.
6. Cuando una unidad asegurada se divide, fusiona o disuelve, los atrasos de las primas del seguro médico deben liquidarse primero; cuando la empresa quiebra y se liquida, deben pagarse los atrasos y las primas del seguro médico pagaderas; apagado en su totalidad.
3. Establecer un seguro social médico básico y cuentas personales.
1. El seguro médico básico combina fondos mancomunados y cuentas personales. El fondo de seguro médico básico se compone de fondos mancomunados y cuentas personales. Las cuentas personales y los fondos mancomunados se contabilizan por separado y no pueden ocuparse entre sí.
①Cuenta personal: todas las primas de seguro médico básico pagadas por los empleados se acreditan en cuentas personales. La prima del seguro básico pagada por el empleador se divide en dos partes: una parte se utiliza para establecer el fondo general y la otra parte se incluye en la cuenta personal.
La proporción incluida en las cuentas personales se calcula en base a las aportaciones salariales de los empleados (cuotas anuales de jubilación para los jubilados), el 3% para los menores de 45 años (incluido el 2% de las aportaciones personales) y el 4% para los mayores de 45 años (incluidas las aportaciones personales), el 2%; los jubilados transfieren el 4% de su cuota anual de jubilación del fondo común de inversión social a sus cuentas personales.
Las cuentas médicas personales se asignan trimestralmente en función de pagos unitarios.
②Fondo Universal: El saldo después de deducir las primas del seguro médico pagadas por la unidad y acreditarlo a la cuenta individual es el fondo global y es administrado por la Oficina Municipal de Seguridad Social.
2. Cuenta personal y alcance general del pago de fondos:
(1) Las cuentas personales se utilizan principalmente para pagar los gastos médicos ambulatorios y también pueden pagar los gastos de bolsillo. parte de los gastos médicos de internación. Cuando se produce un pago insuficiente, pagan el importe total.
②El fondo general se utiliza principalmente para pagar los gastos de hospitalización. Los gastos de hospitalización de los asegurados (aquellos que cumplen con el alcance del reembolso médico básico) se liquidan sobre la base de una única hospitalización.
Los estándares de pago mínimo para el pago general del fondo de hospitalización para cada hospitalización son: 700 yuanes para hospitales de tercer nivel, 600 yuanes para hospitales de segundo nivel y 500 yuanes para hospitales de primer nivel y hospitales no clasificados. El estándar de pago mínimo para los jubilados es 100 yuanes más bajo que el de los empleados activos. Los gastos médicos por debajo del estándar de pago mínimo pueden pagarse desde una cuenta personal o ser asumidos por el individuo. Los gastos del seguro médico básico por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo son pagados principalmente por el fondo general, con el 80% de los empleados (20% del pago personal) y el 90% de los jubilados (10% del pago personal). El límite máximo acumulativo de pago anual para gastos médicos básicos de los asegurados es de 25.000 yuanes.
(3) Gastos médicos que son elegibles para reembolso médico básico después de ser transferidos a un hospital público extranjero con aprobación durante un viaje de negocios. El pago mínimo es de 700 yuanes para los empleados y de 600 yuanes para los jubilados. Aquellos que son superiores al estándar de pago mínimo e inferiores al límite máximo de pago se pagan principalmente con cargo al fondo general, donde los empleados representan el 70% (los individuos representan el 30%) y los jubilados representan el 80% (los individuos representan el 20%). .
④ Los jubilados que trabajan y residen en otros lugares no utilizan tarjetas magnéticas médicas. Los gastos médicos ambulatorios se utilizan de acuerdo con el artículo ① anterior, y los gastos médicos de hospitalización se manejan de acuerdo con el artículo ③ anterior.
3. El asegurado requiere dependencia prolongada de medicamentos para tratamiento médico ambulatorio y requiere tratamiento médico ambulatorio después del alta hospitalaria por enfermedad grave, y cumple con el alcance del reembolso médico básico, tiene certificados de hospitales y unidades de segundo nivel anteriores, y ha sido revisado por la Oficina Municipal de Seguridad Social, y es asumido personalmente. La proporción es del 30%, el índice de carga unitaria es del 30% y el índice de pago del fondo general es del 40%. resumido por la unidad cada seis meses y reembolsado por la Caja Municipal de Seguridad Social.
IV.Administración y supervisión de los fondos del seguro médico básico
1. Los fondos del seguro médico básico se administran en cuentas fiscales especiales y están destinados a fines especiales y no deben ser objeto de malversación.
2. La Caja Municipal de Seguridad Social es responsable de la recaudación, administración y pago de los fondos del seguro médico básico.
3. La Oficina Municipal de Seguridad Social no retirará dinero del fondo del seguro, y será liquidado con cargo al presupuesto financiero municipal.
4. Método de cálculo de la tasa de interés bancaria del fondo de seguro médico básico: la parte recaudada en el año en curso se calcula a la tasa de depósito y los intereses del fondo arrastrados del año anterior se calculan a la tasa de depósito; tasa de depósito bancario por 3 meses depositados A los fondos depositados en la cuenta fiscal especial de la seguridad social se les cobrarán intereses basados en la tasa de interés del depósito de ahorro de suma global a tres años que no sea inferior a la tasa de interés de este grado.
5. El capital y los intereses de la cuenta personal pertenecen al empleado y solo se pueden utilizar para gastos médicos. El efectivo no se puede retirar ni utilizar para otros fines, pero se puede transferir y heredar. Cuando un empleado es trasladado fuera de esta ciudad, el saldo de su cuenta personal le será transferido o devuelto de una sola vez.
6. Liquidación de gastos médicos básicos.
(1) Liquidación de gastos médicos de los asegurados
Tratamiento médico ambulatorio: Todas las instituciones médicas y farmacias que implementen redes informáticas utilizarán tarjetas magnéticas para su liquidación, y todas las cuentas personales serán pagado por ellos mismos; todas las compras de medicamentos en instituciones médicas designadas y farmacias designadas que implementen redes informáticas se liquidarán en efectivo, y luego la Oficina Municipal de Seguridad Social realizará liquidaciones unitarias mensual o trimestralmente.
Tratamiento hospitalario: Si los empleados asegurados realmente necesitan hospitalización debido a una enfermedad, deben acudir a la Oficina Municipal de Seguridad Social o a la agencia a cargo del hospital designado para recibir tratamiento de hospitalización con el certificado de admisión del hospital designado y la carta. de introducción desde la unidad. Para quienes se encuentren hospitalizados en instituciones médicas designadas que hayan implementado redes informáticas, los gastos médicos de hospitalización se liquidarán mediante tarjetas magnéticas. Para honorarios inferiores al estándar de pago mínimo, la parte personal y la parte de bolsillo serán cobradas directamente del paciente por la institución médica de acuerdo con las regulaciones. La parte del pago del fondo unificado la liquida la institución médica y la Oficina Municipal de Seguridad Social. Todos los pacientes hospitalizados en instituciones médicas designadas que no cuentan con redes informáticas deben pagar en efectivo con la institución médica. Después del alta, la unidad liquidará el pago con la Oficina Municipal de Seguridad Social.
(2) Las instituciones médicas designadas y las farmacias designadas coordinarán la liquidación de fondos.
El día 25 de cada mes es el día de liquidación Las instituciones médicas designadas que implementen redes informáticas informarán los gastos médicos ambulatorios y los gastos de hospitalización de los pacientes dados de alta a la Caja Municipal de Seguridad Social para su liquidación de acuerdo con las regulaciones que. implementar redes informáticas participará en el seguro de acuerdo con la reglamentación. Los gastos de compra de medicamentos del personal correspondientes al mes deberán ser reportados a la Caja Municipal de Seguridad Social para su liquidación.
El tiempo de presentación para la liquidación de tarifas en instituciones médicas y farmacias designadas es dentro de los 10 días posteriores a cada fecha de liquidación.
7. Si las instituciones médicas o farmacias designadas violan las disposiciones pertinentes del seguro médico básico, la Oficina Municipal de Seguridad Social informará la violación de acuerdo con la gravedad del caso e impondrá una sanción financiera de 3 a 5 veces. la tarifa ilegal. En casos graves, se cancelarán las calificaciones designadas.
8. Si las unidades aseguradas o las personas aseguradas violan las disposiciones pertinentes del seguro médico básico, la Oficina Municipal de Seguridad Social informará la violación según la gravedad del caso e impondrá una sanción económica de 3 a 5 veces. la tarifa ilegal si las circunstancias son graves, hasta que se congelen la cuenta unitaria y la tarjeta magnética del asegurado.
9. La Oficina Municipal de Seguridad Social se basa en el alcance del servicio médico básico, las normas, los métodos de liquidación de gastos médicos, los catálogos de medicamentos, los elementos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y las correspondientes medidas de gestión formuladas por el superior. El departamento de trabajo y seguridad social, combinado con la situación real de nuestra ciudad, trabaja con los departamentos pertinentes para formular las medidas correspondientes y organizar su implementación. Antes de que se promulguen las medidas de gestión antes mencionadas, el catálogo de medicamentos, el alcance y los estándares de los servicios médicos se implementarán temporalmente de acuerdo con las medidas originales.
10. El seguro médico básico lo gestionan instituciones médicas y farmacias designadas. La Oficina Municipal de Seguridad Social, junto con los departamentos pertinentes, es responsable de determinar las instituciones médicas designadas y las farmacias designadas de acuerdo con los métodos de revisión de calificaciones para las instituciones médicas designadas y las farmacias designadas formuladas por el departamento superior de trabajo y seguridad, y firmar contratos de servicios médicos con instituciones médicas designadas y farmacias designadas para aclarar sus respectivas responsabilidades y derechos y obligaciones.
11. La Dirección Municipal de Finanzas debe fortalecer la supervisión y gestión de los fondos del seguro médico básico.
12. La Oficina de Auditoría Municipal deberá auditar periódicamente los ingresos, gastos y gestión del fondo de seguro médico de la Oficina Municipal de Seguridad Social.
13. La Oficina Municipal de Salud debe implementar concienzudamente la "Decisión sobre Reforma y Desarrollo de la Salud" del Comité Central y el Consejo de Estado (Zhongfa [1997] No. 3), promover activamente el ajuste estructural del sistema médico y de servicios de salud, y acelerar la transformación de las instituciones de salud, reformar, estandarizar las prácticas médicas, reducir el personal y aumentar la eficiencia, y mejorar la eficiencia de la utilización de los recursos de salud. Es necesario invertir menos fondos para que la población pueda recibir servicios médicos básicos y promover el sano desarrollo de las empresas médicas y sanitarias. Es necesario implementar gradualmente una contabilidad y gestión separada de los medicamentos en las instituciones médicas municipales, formar un mecanismo de competencia para los servicios médicos y la circulación de medicamentos y controlar razonablemente el nivel de los gastos médicos. Desarrollar activamente los servicios comunitarios e incluir los servicios médicos básicos en los servicios comunitarios dentro del alcance del seguro médico básico.
14. Establecer un Grupo de Supervisión del Fondo de Seguro Médico Básico de Mianyang (las unidades y el personal participantes se emitirán por separado), en el que participarán los departamentos gubernamentales pertinentes, empleadores, instituciones médicas, representantes sindicales y expertos pertinentes. Sus principales responsabilidades son:
(1) Responsable de supervisar e inspeccionar la implementación de las políticas y sistemas de seguro médico básico;
Responsable de supervisar e inspeccionar la recaudación y el uso de los fondos del seguro médico ;
(3) ) Responsable de supervisar e inspeccionar la implementación de políticas médicas básicas, estándares de cobro y calidad del servicio por parte de las instituciones médicas designadas;
(4) Responsable de supervisar e inspeccionar la implementación de políticas médicas básicas, calidad de medicamentos, precio, calidad de servicio, etc. por parte de las farmacias designadas.
5. Resolver adecuadamente los problemas médicos del personal relevante.
1. El tratamiento médico del personal retirado y del antiguo personal del Ejército Rojo se mantendrá sin cambios, y los gastos médicos se liquidarán de acuerdo con los canales de financiación originales. Si hay dificultades con el pago, el gobierno popular ayudará. resolver el problema.
2. El tratamiento médico de los militares revolucionarios discapacitados por encima de la Clase B permanece sin cambios, y los gastos médicos se liquidarán de acuerdo con los canales de financiación originales. La Oficina Municipal de Seguridad Social lo calcula y gestiona por separado, y cualquier déficit en los gastos médicos será cubierto por el Gobierno Popular Municipal.
3. Los funcionarios estatales disfrutarán de la política de subsidio médico sobre la base de participar en un seguro médico básico, que se implementará después de que el Estado formule medidas específicas.
4. Para no reducir el nivel de consumo médico existente de algunos empleados en industrias específicas, sobre la base de participar en un seguro médico básico, como medida transitoria, las empresas pueden establecer un seguro médico complementario. La parte de las primas del seguro médico complementario de la empresa que no supera el 4% del salario total se paga con cargo a las cuotas de asistencia social de los empleados, y el déficit de las cuotas de asistencia social se incluye en el costo después de la aprobación de la Oficina de Finanzas Municipal. El seguro médico complementario empresarial no está incluido en la mancomunación social. La delimitación de industrias específicas se determinará después de que el estado formule los documentos pertinentes.
5. El seguro médico básico para los empleados despedidos de las empresas estatales todavía se aplica de conformidad con el "Aviso sobre el seguro médico para los empleados de empresas estatales en quiebra durante el período de administración fiduciaria" (Mianfu). Banhan [1998] Nº 41).
6. Los gastos médicos incurridos por los empleados de las instituciones administrativas municipales debido a accidentes de trabajo y maternidad no están incluidos en el alcance de la atención médica básica. La Oficina Municipal de Seguridad Social implementa un seguro de accidentes de trabajo y maternidad. sistema de seguros entre los empleados de las instituciones administrativas municipales.
7. Los gastos médicos que superen el límite máximo de pago todavía están sujetos a la solución de gastos médicos especiales para empleados gravemente enfermos que superen los 25.000 yuanes en el documento. La Oficina de la Comisión del Algodón emitió [1998] 05 y se implementarán nuevas regulaciones una vez que el estado tenga nuevas regulaciones.
Sexto, fortalecer el liderazgo organizacional
La reforma del sistema médico está altamente orientada a políticas y cubre una amplia gama de áreas, relacionadas con los intereses vitales de los empleados, el desarrollo económico y social. estabilidad.
Todas las unidades participantes deben fortalecer efectivamente el liderazgo, unificar pensamiento, sensibilizar y hacer un buen trabajo de publicidad y trabajo ideológico entre los empleados, para que los empleados y todos los sectores de la sociedad puedan apoyar y participar activamente en la coordinación municipal del seguro médico básico. para los empleados urbanos, de conformidad con las disposiciones del establecimiento del sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos, tareas, principios y requisitos, y organizar e implementar concienzudamente planes nuevos y antiguos. Combinado con la situación real de su propia unidad, esto puede garantizar una transición sin problemas entre los planes antiguos y nuevos.
Siete. Otros
1. Este método se implementará a partir del 1 de enero de 1999. Las "Medidas de implementación de la reforma del sistema de seguridad médica de la ciudad de Mianyang" originales y las "Reglas de implementación del seguro médico social de los empleados de la ciudad de Mianyang" originales son incompatibles con estas medidas.
2. La Oficina Municipal de Seguridad Social de Mianyang es responsable de la interpretación de estas medidas.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.