¿Qué incluye su historial médico actual?
¿Qué incluye el historial médico actual? Los registros médicos son fundamentales cuando vamos al hospital a ver a un médico. Registra todo el historial médico en detalle para que los médicos puedan diagnosticar mejor las enfermedades de todos. ¿Qué incluye el historial médico actual? La siguiente es la información relevante que he recopilado para su referencia y uso.
¿Qué incluye el historial médico actual? 1 1. Inicio y momento de aparición. Incluyendo el momento de aparición, ataque agudo, causa o inducción, todos ellos relacionados con el diagnóstico de la enfermedad, como embolia cerebral, angina de pecho, pielonefritis aguda, etc. , todos tienen un inicio repentino, mientras que los tumores y las cardiopatías reumáticas tienen un inicio más lento.
2. Principales características de los síntomas: Un mismo síntoma puede ser causado por diferentes enfermedades.
3. Causas e incentivos: Intenta comprender si existen causas e incentivos evidentes.
4. Desarrollo y evolución de la enfermedad: Durante el curso de la enfermedad, el cambio de síntomas principales o la aparición de nuevos síntomas pueden considerarse como desarrollo y evolución de la enfermedad.
5. Síntomas acompañantes: haga referencia a algunos otros síntomas que aparecen al mismo tiempo en función de los síntomas principales. Los síntomas acompañantes suelen ser la base del diagnóstico diferencial.
6. Proceso de diagnóstico y tratamiento: Se debe registrar claramente el diagnóstico y resultados recibidos antes de esta visita, el nombre, dosis, vía de administración, curso de tratamiento, eficacia, etc. de los medicamentos utilizados para el tratamiento. con el fin de formular un diagnóstico y plan de tratamiento.
7. Condiciones generales durante el curso de la enfermedad: estado mental, condición física, alimentación, sueño, defecación, etc. después de la enfermedad también son de gran utilidad para valorar el estado general del paciente y qué tipo de auxiliar. tratamiento para adoptar.
Cómo completar los registros médicos
1. Tratamiento médico: Los registros médicos no son solo la información para el diagnóstico, el tratamiento y las medidas preventivas, sino también la base para que el personal médico evalúe el paciente. nivel de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, y también la base para que los pacientes tengan recurrencia de la enfermedad. Una referencia importante para el diagnóstico y tratamiento oportunos.
2. Enseñanza: Los registros médicos son materiales valiosos para la enseñanza y los materiales didácticos más vívidos.
3. Investigación científica: Las historias clínicas son el principal dato para la investigación clínica. A través del resumen y análisis de casos médicos clínicos, buscamos las leyes objetivas y las conexiones internas de la aparición de enfermedades, el desarrollo y los resultados del tratamiento, y estudiamos la relación entre el tratamiento clínico, las medidas preventivas, la enfermedad y la recuperación.
Obtenga conocimientos relevantes sobre los registros médicos y sepa qué incluyen los registros médicos actuales. No se confundirá la próxima vez que vea los registros médicos y podrá conocer claramente su estado de salud física. Los registros médicos no sólo pueden reflejar la condición física del paciente, sino también contribuir al desarrollo de la medicina desde una perspectiva macro.
¿Qué incluye el historial médico actual? 2¿Cuáles son los requisitos para redactar registros médicos?
1. La redacción de registros médicos se refiere al comportamiento del personal médico para obtener información relevante a través de actividades médicas como consulta, examen físico, examen auxiliar, diagnóstico, tratamiento y enfermería, y resumir, analizar y organizar la atención médica. registros de actividad.
2. La redacción de la historia clínica debe ser objetiva, veraz, precisa, oportuna, completa y estandarizada.
3. Los registros médicos deben escribirse con tinta azul-negra o tinta carbón. Los registros médicos que deben copiarse pueden usarse con bolígrafos de aceite y agua de color azul o negro. Los registros médicos impresos por computadora deben cumplir con los requisitos para la preservación de registros médicos.
4. Los registros médicos deben estar escritos en chino. Las abreviaturas extranjeras de uso común y los nombres de síntomas, signos y enfermedades que no tienen traducciones oficiales al chino pueden escribirse en idiomas extranjeros.
5. Los registros médicos deben redactarse en terminología médica estandarizada, con letra clara y ordenada, expresión precisa, oraciones fluidas y puntuación correcta.
6. Cuando se produzcan errores tipográficos durante el proceso de redacción de registros médicos, los errores tipográficos deben marcarse con líneas dobles, y el registro original debe mantenerse claro y legible, con la hora de modificación indicada y la firma del autor. persona que lo modificó. No utilice raspado, pegado, pintura u otros métodos para cubrir o eliminar la escritura original. El personal médico superior tiene la responsabilidad de revisar y modificar los registros médicos escritos por el personal médico de nivel inferior.
7. Las historias clínicas deberán redactarse conforme al contenido prescrito y estar firmadas por el personal médico correspondiente. Los registros médicos escritos por pasantes y personal médico en formación serán revisados, modificados y firmados por personal médico registrado en la institución médica. Las instituciones médicas deben redactar registros médicos basándose en sus propias condiciones reales y después de confirmar que el personal médico es competente para su trabajo profesional.
8. La fecha y hora de los registros médicos deben escribirse en números arábigos y registrarse en formato de 24 horas.
9. Para actividades médicas que requieran el consentimiento por escrito del paciente, el propio paciente deberá firmar un formulario de consentimiento informado. Cuando el paciente no tenga plena capacidad para la conducta civil, firmará su representante legal; cuando el paciente no pueda firmar por enfermedad, firmará su persona autorizada para rescatar al paciente, si es el representante legal o el autorizado; persona no puede firmar a tiempo, la institución médica será la persona responsable o la persona autorizada puede firmar.