¿Cuál es el mejor tratamiento para el dolor de muelas (neuralgia del trigémino)?

Debido a que se desconocen la causa y la patología de la neuralgia del trigémino, el objetivo del tratamiento debe ser la analgesia a largo plazo. Los métodos de analgesia siguen siendo diversos. Se puede dividir a grandes rasgos en métodos de tratamiento no invasivos y métodos de tratamiento invasivos. Los métodos de tratamiento no invasivos incluyen el tratamiento farmacológico, la medicina tradicional china y el tratamiento con acupuntura, fisioterapia, etc. Son adecuados para pacientes con enfermedad de corta duración y dolor leve. También se puede utilizar como complemento de tratamientos invasivos. Los tratamientos invasivos incluyen cirugía, terapia con inyecciones y termocoagulación por radiofrecuencia.

I. Tratamiento general

(1) Tratamiento farmacológico

1. Caramazepina (caramazepina): 2 veces al día inicialmente, y 3 veces al día después. 0,2~0,6 g por día, dividido en 2~3 veces, máximo 1,2 g por día. Tiene efecto analgésico de 24 a 48 horas después de tomar el medicamento.

2. La fenitoína sódica, también conocida como dilantin, es un polvo blanco, inodoro y ligeramente amargo. Fácilmente soluble en agua, casi insoluble en éter o cloroformo y fácilmente delicuescente en el aire.

(2) Medicina Tradicional China

La medicina china considera que la neuralgia del trigémino pertenece a las categorías de "dolor de cabeza", "migraña" y "dolor facial". Los libros de medicina antiguos registran nombres como "viento en contra", "viento cerebral" y "viento en contra". Por ejemplo, "Suwen. Wind Theory": "Las personas con viento en contra tienen dolores de cabeza. Wind Theory": "Los síntomas del viento en contra". están sudando en la cabeza y la cara". Cuando sale un fuerte viento, la enfermedad será grave después de 1 día de viento en contra y el dolor de cabeza no puede salir del cuerpo. Algunos pacientes con neuralgia del trigémino pueden recibir ciertos efectos curativos después de tomar La medicina tradicional china, que puede detener o reducir el ataque de dolor, algunos médicos utilizan la medicina tradicional china administrada por vía oral para tratar el dolor del nervio trigémino, y se ha logrado un cierto efecto. La medicina tradicional china aboga por la diferenciación y el tratamiento del síndrome y proporciona un tratamiento específico. diferentes tipos.

Para la invasión del mal del viento, se deben usar 10 gramos de raíz de Chuanxiong para disipar el viento y aliviar el dolor.

Para la inflamación del tipo fuego del hígado. , es adecuado para nutrir el yin y dominar el yang, reducir el fuego y calmar el viento. Utilice 5 gramos de escorpión entero, 2 ciempiés, gusanos de seda, Dilong, Chuanxiong, Baibu y Rehmannia glutinosa, 15 gramos cada uno de raíz de peonía blanca. y rizoma de Atractylodes, 10 gramos de Sichuan Radix, Angelica dahuricae, Gastrodia elata y Pinellia ternata, 4 gramos de Asarum, 20 gramos de Rubia y 30 gramos de Pinellia ternata (primero en decocción, 9 g de Vitex japonica, fritos). mirra, genciana y Tribulus terrestris, 12 g de Angelica dahurica, 15 g de raíz de peonía blanca y Rehmannia glutinosa, 30 g de Schisandra chinensis (primero frito), 6 g de escorpión entero y 3 g de regaliz.

(3.) Terapia de acupuntura.

1. La terapia de acupuntura común es fácil de aplicar clínicamente, es segura y rápida y tiene pocos efectos secundarios. Los principales puntos de acupuntura son: Fengchi, Yifeng, Xiaguan, Shousanli y Hegu. Taiyang, Yangbai, Liaochi y Touwei, para el dolor en la segunda y tercera rama, se puede utilizar una máquina de terapia de estimulación para el tratamiento de electroacupuntura. p>2.Acupuntura las ramas periféricas del nervio trigémino. Acupuntura el agujero supraorbitario, el agujero infraorbitario, el agujero alveolar posterosuperior y el agujero mentoniano, y acupuntura directamente las ramas periféricas del nervio trigémino, cuando aparecen dolor, entumecimiento, hinchazón y dolor. en el área de distribución de la rama ipsilateral se obtiene un rápido efecto analgésico. En la técnica de acupuntura, el sistema se levanta, se inserta y se gira para estimular, independientemente del yin y el yang, y se coloca al paciente en decúbito prono. la primera vez, la técnica debe ser suave para evitar causar mareos o miedo.

2. Terapia de sellado de ramas periféricas del nervio trigémino.

La terapia de sellado de ramas periféricas del nervio trigémino es un método común para la clínica. tratamiento de la neuralgia del trigémino Los lugares de inyección son principalmente orificios óseos a través de los cuales pasan las ramas del nervio trigémino, como el agujero supraorbitario, el agujero infraorbitario, el agujero alveolar inferior, el agujero mentoniano, el agujero pterigopalatino, etc. Los medicamentos utilizados incluyen etanol absoluto, solución de fenol, doxorrubicina, estreptomicina, etc. El rango analgésico del cierre de la rama periférica del nervio trigémino es limitado y su efecto está estrechamente relacionado con el nivel técnico del operador y la condición del paciente, por lo que la mayoría de los pacientes recaen dentro de seis meses a dos años.

El bloqueo del nervio perineural se divide según el lugar de la inyección: bloqueo del nervio supraorbitario, bloqueo del nervio infraorbitario, bloqueo del nervio alveolar posterior superior, bloqueo del nervio maxilar, bloqueo del nervio mentoniano, bloqueo del nervio alveolar inferior y bloqueo del nervio mandibular.

3. Bloqueo del ganglio semilunar

Descripción general

El bloqueo del ganglio semilunar se ha utilizado ampliamente en el país y en el extranjero durante muchos años. La terapia de inyección es eficaz y, de hecho, puede ser permanente. curar la neuralgia del trigémino. Sin embargo, dado que la técnica de inyección es difícil de dominar, principalmente la precisión de la operación de punción es difícil de captar, el efecto curativo también es muy diferente debido a las diferentes técnicas de cada persona.

Se perfora el ganglio semilunar de la cavidad craneal a través del agujero oval y se inyectan fármacos que dañan los nervios, como glicerol, etanol absoluto, solución de fenol, doxorrubicina y doxorrubicina, para bloquear la segunda, tercera e incluso tercera rama del nervio trigémino. Las 3 barras proporcionan efectos de bloqueo duraderos. Para el tratamiento de la neuralgia refractaria del trigémino, el dolor por cáncer maxilofacial y el dolor posherpético.

Indicaciones de tratamiento 1. Esta terapia de inyección es adecuada para todos los pacientes con neuralgia del trigémino grave e intratable, especialmente pacientes ancianos y frágiles con enfermedades crónicas que tienen contraindicaciones para la craneotomía. 2. Neuralgia del trigémino La segunda y tercera ramas, la; Están involucradas la primera y segunda ramas, o las tres ramas, y el bloqueo de todas las ramas periféricas es ineficaz. 3. Neuralgia del trigémino intratable después de herpes zoster facial;

Complicaciones: el bloqueo del ganglio hemimeníngeo puede causar algunas complicaciones, principalmente debido a una dirección de punción inexacta (punción a mano alzada sin posicionamiento del instrumento) o una inserción demasiado profunda de la aguja que daña los vasos sanguíneos, los nervios craneales y los tejidos adyacentes o una dosis excesiva de. El etanol (nuestro hospital utiliza un fármaco más seguro: la glicerina médica de alta pureza) fluye hacia el espacio subaracnoideo y causa daño. La entrada de etanol al espacio subaracnoideo puede causar daños. La incidencia de complicaciones es muy baja. Con esfuerzo, se pueden evitar la mayoría de las complicaciones de los bloqueos de los ganglios semilunares.

Las complicaciones incluyen: pérdida sensorial o anomalía en el área del bloqueo; síndrome de vértigo; daño al nervio craneal;... Queratitis ipsilateral y úlcera corneal.

La relación entre la terapia de inyección y la craneotomía es complementaria. En los últimos años, el tratamiento quirúrgico de la neuralgia del trigémino se ha vuelto menos común. Los pacientes aptos para la craneotomía deben someterse primero a un tratamiento con inyecciones. El tratamiento con inyecciones también puede lograr buenos resultados en pacientes cuya craneotomía falla, cuyo tratamiento quirúrgico no es eficaz o que recaen después de la cirugía.

IV.Terapia de termocoagulación por radiofrecuencia

Descripción general

La terapia de termocoagulación por radiofrecuencia utiliza alta temperatura para coagular proteínas en los ganglios, troncos nerviosos y raíces nerviosas y, por lo tanto, degenerar. bloqueando la conducción de los impulsos nerviosos. En la actualidad, la terapia de termocoagulación por radiofrecuencia se utiliza ampliamente en la práctica clínica. La terapia de termocoagulación es más efectiva, pero tiene muchas complicaciones y hasta ahora no se han reportado casos fatales. Aunque la tasa de recurrencia es alta, debido a la simplicidad de la operación, se puede realizar repetidamente para lograr el objetivo final de la analgesia.

Reacciones adversas y complicaciones

1. Dolor intraoperatorio Este método requiere la cooperación del paciente. Antes del tratamiento, debe quedar claro que bajo anestesia local, este tratamiento causará una cierta cantidad de dolor. Se debe obtener la comprensión y cooperación del paciente, y se debe prestar atención a aumentar lentamente la temperatura desde 60 °C para aliviar el dolor. causado por una temperatura alta repentina.

2. Hemorragia intracraneal. El lado interno del ganglio semilunar está adyacente al seno cavernoso y la arteria carótida interna. Si la punción se perfora accidentalmente o el agujero oval es demasiado profundo, puede dañarse y causar. sangrado En casos graves, se puede formar un hematoma intracraneal. (Se puede evitar por completo la colocación del instrumento y la punción)

3. Daño a los nervios craneales, como parálisis facial.

4. Infección intracraneal Una operación aséptica estricta puede prevenir una infección intracraneal secundaria. Se debe prestar especial atención para evitar que la aguja de punción perfore la mucosa bucal y lleve bacterias orales al cráneo y provoque punciones repetidas.

5. El herpes zoster puede aparecer en la zona afectada unos días después de la cirugía, pero el mecanismo aún no está claro. Puedes aplicar esmalte de uñas o ungüento de cortisona localmente y sanará en unos días.

6. La queratitis y la coagulación térmica semilunar son complicaciones graves tras la desaparición del reflejo corneal. En casos graves, puede provocar queratitis paralítica y eventualmente provocar ceguera. Durante la operación se debe controlar la temperatura y el tiempo de calentamiento, y se deben comprobar los cambios en el reflejo corneal en cualquier momento. A los pacientes con pérdida del reflejo corneal se les debe indicar que usen anteojos y ungüento para los ojos para proteger la córnea y prevenir la queratitis. Algunos pacientes tardan varios meses en recuperarse gradualmente después de que desaparece el reflejo corneal.

7. Deterioro sensorial facial: la mayoría de los pacientes pueden experimentar diversos grados de deterioro sensorial facial después del tratamiento. Entre los 315 casos resumidos por Menzel, aproximadamente el 93,1% de los pacientes experimentaron diversos grados de entumecimiento facial o sensación de ardor después del tratamiento.

Por lo tanto, antes del tratamiento, los pacientes y sus familiares tienen derecho a informarse con el médico tratante sobre los posibles efectos secundarios del tratamiento.

5. Avulsión del nervio periférico

Algunos expertos creen que la arteriosclerosis y la isquemia en el riego sanguíneo del nervio trigémino provocan trastornos metabólicos y degeneración de las fibras nerviosas. La proliferación de tejido fibroso alrededor del extremo distal del nervio comprime los vasos sanguíneos, reduciendo aún más el suministro de sangre, agravando la neurodegeneración, provocando la desmielinización de las fibras nerviosas y la aparición de un fenómeno de "cascada de cortocircuito". Por lo tanto, la cirugía de extracción de nervios periféricos apareció clínicamente. Al realizar esta cirugía, se debe retirar lo más proximalmente posible para evitar la recurrencia de la neuralgia del trigémino después de la cirugía.

Debido a que este método es limitado e ineficaz para tratar el dolor multivaso o la neuralgia del trigémino dolorosa y profunda, no se utiliza ampliamente.

6. Método de compresión con balón del ganglio semilunar

El método de compresión con balón es una tecnología utilizada internacionalmente para el tratamiento de la neuralgia del trigémino desde la década de 1980. El paciente fue operado bajo anestesia general, intubación traqueal y respiración controlada. Dependiendo de la competencia del operador de punción, el tiempo de anestesia varió de 20 a 160 minutos. Por lo tanto, es necesario interrumpir la anestesia en cualquier momento y permitir que el paciente se despierte lo antes posible. La punción del ganglio semilunar se realiza bajo una pantalla de rayos X. Se inserta una aguja de calibre 14 con un núcleo a través de la piel del rostro. La aguja se detiene en el agujero oval, se retira el núcleo de la aguja y se inserta el balón de Fogarty en el ganglio semilunar a través de la aguja. Conecte el conector del catéter fuera del globo a una jeringa e inyecte de 1 a 2 ml de líquido para inflar el globo y formar un saco en forma de pera de aproximadamente 1 × 1,5 cm (visible en una pantalla de rayos X) y manténgalo allí durante varios minutos. Una vez completada la compresión, se retira el líquido y se restablece el balón inflado. Se retira el balón junto con la aguja y se aplica presión para detener el sangrado en el lugar de la punción. Toda la cirugía se realiza bajo una pantalla de rayos X. La tasa de éxito de la cirugía es de alrededor del 90%, pero la recurrencia después de medio año requiere un nuevo tratamiento y la eficacia aún debe observarse a largo plazo.

7. Descompresión microvascular de la raíz del nervio trigémino

Desde que Dandy 1934 propuso por primera vez el argumento de que la compresión vascular de la raíz del nervio trigémino puede provocar neuralgia del trigémino, algunos datos clínicos también han demostrado que el nervio trigémino es vascular. La compresión es una de las causas de la neuralgia del trigémino. Por lo tanto, muchos estudiosos utilizan la descompresión neurovascular para tratar la neuralgia del trigémino.

(1) Métodos comúnmente utilizados

Actualmente, las cirugías de craneotomía comúnmente utilizadas para el tratamiento de la neuralgia del trigémino incluyen la rizotomía sensorial del trigémino de la fosa transcraneal, la tractotomía del trigémino, la tractotomía del nervio trigémino, la descompresión de la raíz nerviosa, Descompresión microvascular de la raíz del nervio trigémino de la fosa posterior, etc.

(2) Técnicas quirúrgicas

Después de la desinfección de rutina, use lidocaína al 2% dentro de la línea marcada detrás de la oreja para anestesia por infiltración o anestesia general. Realice una incisión a lo largo de la línea marcada y utilice un taladro craneal para perforar una ventana ósea de aproximadamente 2 cm de diámetro cerca del borde posterior del seno sigmoideo (se recolectan fragmentos de hueso para su uso posterior). Bajo el microscopio operatorio, tire suavemente del cerebelo hacia atrás y hacia arriba, y coloque una miniplaca de compresión cerebral con un tubo de succión de banda ancha de 2 a 3 mm en la raíz del nervio trigémino para explorar la compresión vascular y otras lesiones del extremo distal. del puente nervioso al cerebro. Un pequeño trozo de músculo nativo se intercala entre los nervios y los vasos sanguíneos. Los nervios comprimidos por los vasos sanguíneos quedan envueltos y separados de los vasos sanguíneos. En este momento, el médico le indicará al paciente que toque el punto gatillo con sus propias manos y realice algunos movimientos que generalmente causan dolor. Si no hay dolor, significa que se ha logrado la reducción de la presión. Las incisiones se suturan capa por capa.

(3) Factores que afectan la satisfacción subjetiva con los resultados quirúrgicos

La descompresión microvascular es un método factible para tratar la neuralgia del trigémino, pero los informes sobre la eficacia a largo plazo son contradictorios. El seguimiento previo de la eficacia a largo plazo se centró en factores objetivos y no comprendió la satisfacción subjetiva de los pacientes con la eficacia. La satisfacción subjetiva también es muy importante para juzgar la eficacia general de la descompresión microvascular del nervio trigémino. Los factores que afectan la satisfacción subjetiva incluyen:

1. La neuralgia del trigémino es una enfermedad que causa mucho dolor a los pacientes y los efectos de varios métodos de tratamiento no son muy satisfactorios. Por lo tanto, durante el seguimiento se encontró que aunque objetivamente el dolor postoperatorio del paciente no desapareció por completo, y todavía había un dolor leve o recurrencia del dolor, el grado del dolor fue leve y cambió el dolor que no podía controlarse con medicamentos. antes de la cirugía, o estuvo acompañada de complicaciones menores. Subjetivamente, el paciente estaba satisfecho con los resultados de esta cirugía. Ante tales inconsistencias subjetivas y objetivas, es comprensible que los pacientes comparen ellos mismos el dolor insoportable antes de la cirugía con la situación postoperatoria y tomen la decisión correcta. Esto también fortalece el uso de la descompresión microvascular en el tratamiento del nervio trigémino. . La satisfacción de los pacientes durante el seguimiento fue alta, lo que indica que esta cirugía sigue siendo una buena opción para el tratamiento de la neuralgia del trigémino.

2. La tasa de curación postoperatoria temprana no es fiable. Durante el seguimiento, se encontró que la mayoría de los pacientes que tuvieron dolor postoperatorio que no se alivió o tuvo un alivio incompleto expresaron insatisfacción. Estos pacientes fueron casos tempranos de cirugía de descompresión microvascular. En los últimos años, debido al énfasis en la identificación de los vasos sanguíneos involucrados, especialmente aquellos casos en los que las arteriolas innominadas pasan a través del nervio trigémino o están en contacto con el nervio trigémino en el tronco del encéfalo, o donde hay múltiples ramas que invaden los vasos sanguíneos o bucles arteriales ocultos, se utiliza electrocoagulación por compresión venosa y, simultáneamente, se utiliza el método de despegar completamente la membrana aracnoidea engrosada alrededor del nervio para enderezar la raíz del nervio trigémino, se han logrado resultados satisfactorios.

3. Aunque el dolor se alivia después de la descompresión microvascular, los pacientes no estarán satisfechos si todavía hay complicaciones como discapacidad sensorial facial o discapacidad auditiva. La descompresión vascular no sólo sirve para aliviar el dolor, sino también para preservar la función nerviosa, lo cual es una diferencia importante con otros métodos quirúrgicos en el tratamiento de la neuralgia del trigémino.

8. Tratamiento con Gamma Knife de la neuralgia del trigémino

Gamma Knife existe desde hace más de 30 años y se ha convertido en el método más importante de radiocirugía estereotáxica. El principio de la analgesia con Gamma Knife es enfocar los rayos gamma en núcleos nerviosos preseleccionados o vías del dolor en el cerebro relacionadas con el dolor. La irradiación en grandes dosis destruye las vías del dolor y bloquea la transmisión del dolor para lograr efectos analgésicos. La aplicación de Gamma Knife para tratar la neuralgia del trigémino también ha logrado ciertos resultados.

La aplicación del tratamiento con Gamma Knife consiste en calcular primero las coordenadas tridimensionales de la raíz del nervio trigémino mediante el posicionamiento de la imagen y luego enfocar los rayos gamma en el punto objetivo. El terapeuta controla la dosis para bloquear el dolor. transmisión. El proceso de tratamiento es sencillo, menos doloroso y fácil de aceptar. Sin embargo, un tratamiento cuesta mucho, unos 20.000 yuanes. Según expertos en el campo de Gamma Knife, la tasa de éxito de Gamma Knife en el tratamiento de la neuralgia del trigémino es de aproximadamente el 60% y existe la posibilidad de recurrencia. Hay muchos pacientes que recibieron tratamiento con Gamma Knife pero no lograron recuperarse. Uno de ellos es Du, un paciente de Singapur.

Según la experiencia actual, las condiciones adecuadas para el tratamiento con Gamma Knife son:

1) Neuralgia del trigémino postherpética intratable que no ha respondido a otros tratamientos

2) Diagnosticado con neuralgia del trigémino secundaria, el examen por imágenes muestra pequeños tumores intracraneales o malformaciones vasculares. Mientras se tratan las lesiones primarias, se puede utilizar Gamma Knife para el tratamiento. En general, a medida que mejore la lesión primaria, el dolor también disminuirá.