¿Cuál es el ratio de reembolso del seguro médico de los empleados urbanos de Shenze a los hospitales provinciales?
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El seguro médico es una de las políticas básicas de seguridad social de mi país y brinda protección básica para la salud de nuestros residentes [1]
2 Rural áreas
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Proporción de reembolso para pacientes ambulatorios
(1) El reembolso por tratamiento médico en clínicas rurales y centros municipales es de 60 RMB, y el límite para gastos de medicamentos recetados por visita es de 10 RMB. El límite de medicamentos recetados para la rehidratación temporal recetados por los médicos del centro de salud es de 50 yuanes.
(2) Los centros de salud municipales reembolsarán 40 RMB por cada visita, con un límite de 50 RMB para los honorarios de examen y cirugía, y un límite de 100 RMB para los medicamentos recetados.
(3) Los hospitales de segundo nivel reembolsarán 30 yuanes por cada tarifa de diagnóstico y tratamiento, con un límite de 50 yuanes por cada examen y operación, y un límite de 200 yuanes para medicamentos recetados.
(4) Los hospitales terciarios reembolsan el 20% del coste, con un límite de 50 yuanes por cada examen y operación, y un límite de 200 yuanes para los medicamentos recetados.
(5) Para las facturas de medicina tradicional china con receta, se reembolsará 1 yuan por cada límite de subvención.
(6) El límite de compensación anual para las clínicas médicas ambulatorias cooperativas a nivel de ciudad es de 5.000 yuanes.
Estándares de compensación por hospitalización
(1) Alcance de la compensación:
A. Honorarios de medicamentos: honorarios de exámenes auxiliares: electrocardiograma, fluoroscopia de rayos X, radiografías, pruebas de laboratorio, fisioterapia, acupuntura, tomografía computarizada, resonancia magnética y otros honorarios de exámenes no excederán los 200 yuanes (consulte los estándares nacionales, si son más de 1000 yuanes); (se cobran se reembolsarán 1.000 yuanes).
B． Si una persona mayor de 60 años es hospitalizada en un centro de salud, los gastos de tratamiento y enfermería se compensarán con 10 yuanes por día, con un límite de 200 yuanes.
(2) Proporción de reembolso:
El centro de salud de la ciudad reembolsará 60; el hospital de segundo nivel reembolsará 40; el hospital de tercer nivel reembolsará 30.
Proporción de reembolso por enfermedades importantes
Para los pacientes hospitalizados que participan en atención médica cooperativa, si los gastos médicos acumulativos únicos o anuales superan los 5.000 yuanes, se les compensará por etapas. , es decir, entre 50.001 y 10.000 yuanes. La tasa de reembolso es de 65 RMB, y la cantidad de 10.001 a 18.000 RMB se reembolsa a 70 RMB. El límite de compensación anual para la hemodiálisis, la radioterapia y la quimioterapia tumoral para pacientes hospitalizados y ambulatorios con uremia cooperativa a nivel municipal es de 11.000 yuanes.
No está dentro del alcance del reembolso
1. Tratamiento médico pagado por usted mismo (sin hospital designado para tratamiento médico o sin formulario de derivación), medicamentos adquiridos por usted mismo, medicamentos que no pueden ser reembolsados. bajo regulaciones médicas públicas, y aquellos que no cumplen con la planificación familiar Gastos médicos
2. Honorarios de tratamiento ambulatorio, honorarios de consulta, honorarios de hospitalización, honorarios de alimentación, honorarios de acompañamiento, honorarios de nutrición, honorarios de transfusión de sangre; para los banqueros de sangre familiares a quienes se les reembolsa de acuerdo con las regulaciones pertinentes), tarifas de calefacción y refrigeración (tarifa de rescate), tarifa de calefacción y refrigeración, tarifa de ambulancia, tarifa de atención especial y otros gastos;
3. como accidente automovilístico, pelea, suicidio, alcoholismo, lesión laboral, accidente médico, etc.;
4. Ortopedia, cirugía plástica, dentaduras postizas, prótesis, trasplantes de órganos, honorarios de cirugía de nombres, honorarios de consulta, etc.
5. El reembolso se limita a la parte adicional. [1]
3 Residentes
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El estándar de pago mínimo y el índice de reembolso del seguro médico básico de los residentes urbanos se determinan de acuerdo con las diferentes categorías de asegurados. personas.
Primero, estudiantes y niños. Si los gastos médicos elegibles para reembolso en un año de liquidación son inferiores a 180.000 yuanes, el estándar de pago mínimo para hospitales de tercer nivel es de 500 yuanes y el índice de reembolso es de 55 yuanes; y el índice de reembolso es 60, los hospitales de tercer nivel no establecen el estándar de pago mínimo y el índice de reembolso es 65;
El segundo es para personas mayores de 70 años. Para los gastos médicos de menos de 100.000 yuanes que son elegibles para reembolso en un año de liquidación, el estándar de pago mínimo para los hospitales de tercer nivel es de 500 yuanes y el índice de reembolso es de 50 para los hospitales de segundo nivel; , y el índice de reembolso es 60, los hospitales de primer nivel no establecen el estándar de pago mínimo y el índice de reembolso es 65.
El tercero son otros residentes urbanos. En un año contable, si los gastos médicos que cumplen con el alcance del reembolso son inferiores a 100.000 yuanes, el estándar de pago mínimo para los hospitales de tercer nivel es de 500 yuanes y el índice de reembolso es de 50 para la hospitalización de segundo nivel; los hospitales son 300 yuanes y el índice de reembolso es 55. No existe un estándar de pago mínimo para los hospitales de grado 1 y el índice de reembolso es del 60%;
Si los residentes urbanos son hospitalizados más de dos veces en un año contable, ya no se les cobrará según el estándar de pago mínimo a partir de la segunda hospitalización. Si el paciente es trasladado a otro hospital u hospitalizado por dos o más veces, la diferencia se compensará de acuerdo con los estándares de pago mínimo especificados por el hospital al que el paciente es trasladado u hospitalizado nuevamente. [1]
4 Empleados
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En términos generales, diferentes regiones tienen diferentes niveles de desarrollo económico, por lo que las tasas de reembolso también son diferentes. empleados en Beijing Se introducirá la proporción de participación en el seguro médico.
Después de solicitar un seguro médico, si es un empleado activo y busca tratamiento médico en el departamento ambulatorio o en el departamento de emergencias de un hospital, los gastos médicos solo se pueden reembolsar si superan los 1.800 yuanes, y el reembolso la proporción es del 50%. Para los jubilados menores de 70 años, los gastos superiores a 1.300 yuanes pueden reembolsarse a una tasa de reembolso de 70. Para los jubilados mayores de 70 años, la tasa de reembolso es 80 para gastos superiores a $1,300.
Además, no importa qué tipo de persona, el límite máximo de pago para gastos médicos graves de emergencia y para pacientes ambulatorios es de 20.000 yuanes. Por ejemplo, si es un empleado activo y el costo ambulatorio es de 2500 yuanes, la parte de 500 yuanes se le pueden reembolsar 50 yuanes, es decir, 250 yuanes.
Si se trata de gastos de hospitalización, ya sea un empleado activo o un jubilado, si utiliza un seguro médico básico para pagarlos por primera vez en 2009, el pago mínimo estándar es de 1.300 yuanes. Para los gastos médicos de segunda hospitalización y posteriores, el estándar de pago mínimo se determina en 50, es decir, 650 yuanes. El límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico (gastos de hospitalización) en un año es actualmente de 70.000 yuanes.
El estándar de reembolso por hospitalización está relacionado con el nivel del hospital donde vive el asegurado. Si el asegurado ingresa en un hospital de tercer nivel, el estándar de pago mínimo es de 30.000 yuanes y el empleado. paga 15 de su bolsillo, es decir, se reembolsan 85 yuanes por 4 diez mil yuanes, el empleado paga 10 de su bolsillo, es decir, se reembolsan 90 yuanes por la parte que excede los 40.000 yuanes hasta el límite máximo de pago, 95; se puede reembolsar y el empleado solo necesita pagar 5 de su bolsillo. Los honorarios que pagan los jubilados individualmente son el 60% de los de los empleados activos (es decir, el personal antes mencionado), y la parte inferior al umbral la pagan los particulares.
Los elementos de diagnóstico y tratamiento que no están cubiertos por el seguro médico básico para empleados son principalmente elementos de diagnóstico y tratamiento inciertos y no clínicamente necesarios y elementos de servicios médicos especiales, incluidos servicios como tarifas de registro, no artículos para el tratamiento de enfermedades como cosmetología y audífonos Equipos y materiales de tratamiento, terapia magnética y otros artículos de tratamiento, tratamiento de infertilidad y otras categorías. Según el "Alcance de los Elementos de Diagnóstico y Tratamiento del Seguro Médico Básico Nacional", el detalle es el siguiente:
(1) Categorías de servicios. (1) Honorarios de inscripción, honorarios de consultas extrahospitalarias, costos de registros médicos, etc.; (2) Honorarios de consulta, honorarios de examen y tratamiento acelerados, recargos por cirugía registrada, honorarios de alta calidad y bajo precio, ofertas especiales auto solicitadas. atención y otros servicios médicos especiales.
(2) Artículos de tratamiento no relacionados con enfermedades. (1) Diversas cirugías de belleza, culturismo y belleza no funcional y ortopédicas (2) Diversos proyectos de pérdida, aumento de peso y aumento de altura. (3) Diversos exámenes de salud; (4) Diversos proyectos de prevención y tratamiento de atención médica; (5) Diversas consultas médicas y valoraciones médicas.
(3) Equipos de diagnóstico y material médico. (1) Proyectos de examen y tratamiento que utilizan equipos médicos a gran escala, como tomografía por emisión de positrones (PET), tomografía computarizada con haz de electrones, tratamiento con láser excimer oftálmico, (2) equipos de rehabilitación como anteojos, dentaduras postizas, prótesis oculares, prótesis de extremidades y audición; ayudas; (3) Diversos equipos de atención médica, masajes, exámenes y tratamientos de uso propio; (4) Suministros médicos desechables que el departamento de precios provincial no puede cobrar por separado;
(4) Elementos de tratamiento. (1) Trasplante de órganos o trasplante de tejidos de diversos órganos o fuentes de tejidos; (2) Otros trasplantes de órganos o tejidos, excepto trasplante de riñón, válvula cardíaca, piel corneal, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea (3) Corrección de miopía; 4) Terapia de Qigong, musicoterapia, terapia de nutrición saludable, magnetoterapia y otros proyectos de tratamiento auxiliar.
(5) Otros. (1) Diversos elementos de diagnóstico y tratamiento para la infertilidad (embarazo) y disfunción sexual; (2) Varios elementos de diagnóstico y tratamiento que han sido investigados científicamente y clínicamente verificados. [1]
5 Instrucciones de reembolso del seguro médico
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1.
El uso de materiales médicos especiales o el uso de materiales médicos desechables con un precio unitario superior a 1.000 yuanes, así como la instalación y sustitución de órganos artificiales, serán pagados por el fondo de coordinación del seguro médico básico del sistema popular nacional. precio 90;
2. Función renal crónica Se pagarán los gastos médicos básicos por diálisis ambulatoria por falla, medicamentos antirrechazo ambulatorios después del trasplante de órganos, quimioterapia ambulatoria, radioterapia, terapia intervencionista o terapia con radionúclidos para tumores malignos. por el fondo mancomunado del seguro médico básico90;
3. Gastos médicos básicos crónicos por diálisis ambulatoria por insuficiencia renal, medicamentos antirrechazo ambulatorios después de un trasplante de órganos, quimioterapia, radioterapia, terapia intervencionista o terapia con radionucleidos para tumores malignos ambulatorios. son pagados por el fondo mancomunado del seguro médico básico90.
3. El costo del examen y tratamiento especial para pacientes ambulatorios es de 80 RMB del fondo de coordinación del seguro médico básico, y el individuo paga 20 RMB de su bolsillo. el pago está vinculado a la tasa de reembolso, y las personas aseguradas están aseguradas continuamente. Después de 2 años, la tasa de reembolso aumenta a 71, después de 4 años consecutivos de seguro, la tasa de reembolso aumenta a 72, y así sucesivamente. [2]