Política de reembolso para pacientes ambulatorios del seguro médico de la ciudad de Huaian
Establecer y mejorar el mecanismo de seguridad financiera para los servicios ambulatorios del seguro médico de los empleados es una decisión importante tomada en los "Dictámenes del Comité Central del Consejo Estatal sobre la Profundización de la Reforma del Sistema de Seguridad Médica". En abril de 2021 y el 12 de febrero, la Oficina General del Consejo de Estado emitió directrices sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de protección ambulatoria para el seguro médico básico de los empleados (Guobanfa [2021] No. 14) y la Oficina General del Gobierno Provincial sobre el establecimiento y mejorar el mecanismo de protección para pacientes ambulatorios para el seguro médico básico de los empleados Las opiniones de implementación (Su Zheng Ban Fa [2021] No. 65438) requieren principalmente establecer y mejorar clínicas para pacientes ambulatorios* * * mecanismos de seguridad económica * funciones de seguridad económica mediante el fortalecimiento de las clínicas para pacientes ambulatorios. mejorar el cálculo de cuentas personales y los métodos de pago, estandarizar el alcance de uso de las cuentas personales e implementar cuentas personales Familia * * * Seguridad financiera. Al mismo tiempo, las orientaciones nacionales y las opiniones sobre la implementación de la provincia de Jiangsu establecieron límites de tiempo para establecer y mejorar el mecanismo de seguridad financiera para los servicios ambulatorios de seguro médico de los empleados.
2. Las “Medidas de Implementación” de la ciudad de Huai’an implementan el cronograma para los requisitos nacionales y provinciales.
Con el fin de implementar las directrices del gobierno nacional y provincial sobre seguridad económica para pacientes ambulatorios * * *, la oficina del gobierno municipal emitió oficialmente las "Medidas de implementación del mecanismo de seguridad económica para pacientes ambulatorios * * * del seguro médico básico para empleados de la ciudad de Huaian". a partir de 2023 Se implementará a partir del 65438 de junio + 1 de octubre. Las tareas de reforma se completarán antes de finales de 2023 y se implementarán en su totalidad a partir de 2024.
3. Huaian Jianli* * *El contenido principal del mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios del seguro médico de los empleados
(1) Establecer un sistema de coordinación para los gastos generales de pacientes ambulatorios del seguro médico de los empleados.
Bajo el seguro médico básico para empleados, se cubrirán los gastos ambulatorios ordinarios incurridos en instituciones médicas designadas que estén dentro del alcance de la póliza de seguro médico básico y estén por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo. por la caja del seguro médico básico de acuerdo con la proporción prescrita. Dentro de un año calendario, el estándar de pago mínimo para los gastos médicos ambulatorios estándar es de 600 yuanes y el límite de pago máximo es de 6.000 yuanes. No hay límite de pago para servicios ambulatorios ni hospitalización. Los índices de pago para las instituciones médicas designadas en el nivel uno e inferior, el nivel dos y el nivel tres son del 70%, 65% y 60% respectivamente, y los índices de pago para los jubilados se incrementan en 5 puntos porcentuales respectivamente.
(2) Mejorar las cuentas personales incluidas en las medidas.
A partir del 5438 de junio + 1 de octubre de 2023, las primas del seguro médico básico pagadas por las personas físicas se incluirán en las cuentas personales de los empleados activos. El estándar de inclusión es el 2% de la base de pago médico básico. primas de seguro pagadas por la unidad Todas las tarifas se incluirán en el fondo general a partir de junio de 2023 + 1 de octubre, las cuentas personales de los jubilados se incluirán en la cuota mensual de acuerdo con su escala de asignación de cuentas personales de 2022 a partir de junio de 2024 + octubre; 1, el monto de las cuentas personales de los jubilados se basará en Las opiniones se ajustaron por unanimidad al 2,5% del nivel de pensión básica promedio en la ciudad de Huaian en el año en que se implementó la reforma. Para los empleados flexibles que no reciben pensiones, los estándares de asignación de cuentas personales permanecerán sin cambios. Si el asegurado cambia su relación de seguro médico básico por la de jubilación, la proporción se transferirá a su cuenta personal a partir del mes siguiente a la jubilación.
(3) Ajustar y optimizar el rango de pago de las cuentas personales.
A partir del 5438 de junio + 1 de octubre de 2023, los fondos de la cuenta personal se utilizarán principalmente para pagar los gastos de bolsillo de las personas aseguradas dentro del alcance de la póliza de las instituciones médicas designadas. Luego de la reforma, se establecerá un mecanismo de beneficio familiar de cuenta personal de acuerdo con la normativa provincial, y los familiares se beneficiarán de tres formas: primero, podrá utilizarse para pagar los gastos médicos incurridos por los asegurados y sus cónyuges, padres y niños en instituciones médicas designadas; en segundo lugar, puede utilizarse para pagar los gastos incurridos por el asegurado y su cónyuge, padres e hijos en la compra de medicamentos, equipos médicos y consumibles médicos en farmacias minoristas designadas; Se utiliza para que las personas aseguradas participen en grandes subsidios para gastos médicos (o seguros de enfermedades críticas), seguros de atención a largo plazo y otros pagos personales, explore las cuentas personales de los cónyuges, padres e hijos que participan en el seguro médico básico de los residentes urbanos y rurales. pagos personales. Al mismo tiempo, las "Medidas de Implementación" estipulan que las cuentas personales no se utilizarán para gastos públicos de salud, ejercicio físico o consumo de atención médica que no estén cubiertos por el seguro médico básico.
Mejorar la accesibilidad y comodidad de la asistencia ambulatoria.
Después de la reforma, los empleados asegurados podrán disfrutar de los beneficios ambulatorios correspondientes en las instituciones médicas designadas por el seguro médico de acuerdo con las regulaciones correspondientes. Basándose en la plataforma provincial de circulación de recetas, los servicios de seguridad de medicamentos proporcionados por farmacias minoristas designadas calificadas se incluirán en el alcance de la cobertura para pacientes ambulatorios, y se apoyará la liquidación y dispensación de recetas externas en farmacias minoristas designadas.
El ratio de pago del fondo de coordinación de costos de medicamentos dentro del alcance de la política es consistente con el de las instituciones médicas designadas que tienen recetas externas, aprovechando al máximo la conveniencia y accesibilidad de las farmacias minoristas designadas.
(5) Ajustar y mejorar las políticas de atención ambulatoria de enfermedades especiales.
El seguro médico de la provincia implementa un sistema ambulatorio de enfermedades crónicas y enfermedades especiales, y unifica el alcance de las enfermedades especiales ambulatorias. Para aquellas enfermedades que no están incluidas en el ámbito de enfermedades especiales ambulatorias de la provincia, se seguirá implementando la actual política de tratamiento ambulatorio de enfermedades especiales de nuestra ciudad. Para las enfermedades especiales ambulatorias cuyo nivel de tratamiento después de la coordinación ambulatoria sea superior al nivel de protección de enfermedades especiales ambulatorias existente, la transición se basará en la garantía de coordinación ambulatoria.
En resumen, mediante la conversión de las nuevas funciones del sistema, todas las primas de seguro médico básico pagadas por la unidad se incluirán en el fondo general para resolver mejor el problema de seguridad ambulatoria de los empleados participantes del seguro médico y lograr * * * seguridad económica, Resultados institucionales que mejoran la eficiencia de la gestión.
En el siguiente paso, la Oficina Municipal de Seguro Médico, junto con la Oficina Municipal de Finanzas y otros departamentos, integrarán aún más las condiciones reales de la ciudad, implementarán políticas, clasificarán garantías, las implementarán paso a paso y manejarán adecuadamente la conexión de políticas antes y después de la reforma, y optimizar aún más la estructura del fondo de seguro médico de los empleados, mejorar el mecanismo de gestión de cuentas personales, mejorar la función de protección de los fondos de seguro médico y seguir estrictamente los requisitos del comité municipal del partido y del gobierno municipal, mejorar la mecanismo de trabajo, fortalecer el liderazgo organizacional, garantizar la implementación fluida y ordenada de las políticas y completar diversas tareas a tiempo.