Wenzhou Urban Empleado Seguro médico básico Medidas de coordinación médica para pacientes ambulatorios Seguro médico básico para empleados Medidas de coordinación médica para pacientes ambulatorios
Medidas de coordinación de la atención médica para pacientes ambulatorios del seguro médico básico de los empleados urbanos de Wenzhou
(emitida por la Orden núm. 115 del Gobierno Popular Municipal de Wenzhou el 22 de enero de 2010; según la Orden Municipal de Wenzhou del 10 de febrero de 2012 Orden del Gobierno Popular N° 132 "Decisión del Gobierno Popular Municipal de Wenzhou sobre la modificación de cuatro documentos normativos, incluidas las "Medidas de seguro médico urbano de Wenzhou"" (modificada)
El artículo 1 tiene como objetivo mejorar el sistema de seguro médico básico urbano para garantizar la atención médica ambulatoria para el personal trabajador, jubilado y de empleo flexible. Estas medidas se formulan de acuerdo con las regulaciones nacionales, provinciales y municipales pertinentes y en conjunto con las condiciones reales de la ciudad de Wenzhou.
Artículo 2: Estas medidas se aplican a las siguientes unidades e individuos dentro del área urbana de Wenzhou que hayan participado en la coordinación de hospitalización del seguro médico básico del empleado (en adelante, la coordinación de hospitalización -ordinación):
(1) Cada Empresas, unidades institucionales (excluidas las unidades totalmente financiadas), grupos sociales, unidades privadas no empresariales, organizaciones económicas individuales (en adelante denominadas colectivamente empleadores) y sus empleados (incluidos personal jubilado y jubilado).
(2) Personal laboral flexible.
Artículo 3 Los empleados del empleador participan en la coordinación de honorarios médicos ambulatorios del seguro médico básico del empleado (en lo sucesivo, coordinación ambulatoria), y las primas del seguro médico ambulatorio son pagadas conjuntamente por el empleador y al empleado de acuerdo con las siguientes regulaciones***:
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(1) El empleador deberá pagar mensualmente el 3.5% del salario total de todos los empleados activos en el mes, y la base de pago se basará en la base de pago global de hospitalización.
(2) La unidad asegurada retendrá y pagará mensualmente de su salario el 2% del salario mensual promedio del empleado en el año anterior.
Artículo 4 Las personas con empleo flexible y mayores de edad legal para trabajar participan en la coordinación ambulatoria, y las primas del seguro médico ambulatorio las pagan ellos mismos mensualmente al 5,5% del salario mensual promedio de los empleados de la provincia durante el año anterior.
Artículo 5 El personal de empleo flexible que haya participado en la coordinación de hospitalización urbana antes de la implantación de estas medidas podrá participar voluntariamente en la coordinación ambulatoria.
Después de la implementación de estas medidas, los empleados del empleador y las personas recientemente aseguradas con empleo flexible participarán en la coordinación de pacientes hospitalizados y ambulatorios al mismo tiempo.
Artículo 6 Los empleados que se hayan jubilado o jubilado del empleador antes de la implementación de estas medidas ya no pagarán primas de seguro médico ambulatorio después de pasar por los procedimientos de inscripción al seguro en la agencia de seguro social de la jurisdicción de acuerdo con. disfrutarán de los beneficios generales para pacientes ambulatorios de por vida.
Artículo 7 Para el personal de empleo flexible que haya pasado por procedimientos de jubilación antes de la implementación de estas medidas, las primas del seguro médico ambulatorio se pagarán en una sola suma a una tasa del 3,5% del promedio mensual. salario de los empleados de la provincia durante el año anterior (incluido un subsidio financiero del 50 %), disfrutan del tratamiento ambulatorio general de por vida.
El estándar de cálculo para el período de pago único es: para los menores de 70 años (inclusive), el cálculo se basa en la edad real hasta los 75 años, para los mayores de 70 años; el cálculo se basa en 5 años. Si el plazo de pago supera los 20 años, se computará como 20 años.
Artículo 8 Después de la implementación de estas medidas, cuando los asegurados alcancen la edad legal de jubilación y los años de pago del seguro médico ambulatorio sean inferiores a 20 años, la unidad donde trabajen (para aquellos con empleo flexible) , por sí mismos) pagarán según los procedimientos de jubilación el 3,5% del salario mensual promedio de los empleados de la provincia en el año anterior se repondrá de una sola vez durante 20 años, y disfrutarán de beneficios ambulatorios coordinados de por vida.
Artículo 9 El personal que se haya jubilado (jubilado) durante la reestructuración de empresas (instituciones) antes de la implementación de estas Medidas ya no pagará primas de seguro médico para pacientes ambulatorios y disfrutará de beneficios de coordinación para pacientes ambulatorios y hospitalizados de por vida. Ya no se pagarán las sumas globales médicas para pacientes ambulatorios.
Si los empleados de empresas (instituciones) que se reestructuran después de la implementación de estas Medidas se han jubilado o dimitido antes de la implementación de estas Medidas, se aplicará lo dispuesto en el párrafo anterior.
Artículo 10. Empleados de empresas (instituciones) que hayan sido reestructuradas después de la implementación de estas Medidas. Si se han jubilado (jubilado) en el momento de la reorganización después de la implementación de estas Medidas, la unidad empleadora deberá hacerlo. ser compensado de acuerdo con el salario mensual de toda la provincia en el año anterior Después de pagar una prima única de seguro médico del 9,5% del salario promedio (incluido el 3,5% para atención ambulatoria y el 6% para atención hospitalaria), puede disfrutar. Beneficios de atención ambulatoria y atención hospitalaria de por vida. Si el plazo de pago es inferior a 20 años, se realizará un pago único de 20 años. Las tarifas médicas globales para pacientes ambulatorios ya no se acumularán ni distribuirán.
Artículo 11 El personal de "dos garantías" de las instituciones públicas que hayan sido reestructuradas después de la implementación de estas medidas será pagado por el empleador a razón del 11,5% del salario mensual promedio de la provincia en el año anterior. (incluido el 5,5% para atención ambulatoria y el 6,6% para atención hospitalaria) %) Después de pagar una prima única de seguro médico, puede disfrutar de beneficios de coordinación para pacientes ambulatorios y hospitalizados de por vida. El cálculo se basa en la edad real hasta la edad legal de jubilación; si el período de pago es inferior a 20 años, se recuperarán 20 años de una sola vez.
Los honorarios de suma global médica para pacientes ambulatorios y los honorarios médicos para pacientes ambulatorios ya no se acumularán ni distribuirán.
Artículo 12 Después de la implementación de estas Medidas, las personas cuyas relaciones laborales se terminen durante la reestructuración de empresas (instituciones públicas) recibirán de la unidad empleadora el 11,5% del salario mensual promedio de los empleados en la provincia. en el año anterior en función de su correspondiente antigüedad en el servicio (Entre ellos 5,5% para atención ambulatoria y 6% para atención hospitalaria) Pagar primas únicas de seguro médico hospitalario y primas de seguro médico ambulatorio, y disfrutar de los beneficios de atención hospitalaria y ambulatoria. atención durante el número de años correspondiente. Los gastos médicos ambulatorios ya no se acumularán ni distribuirán.
Después de que expire el período de beneficios, debe continuar pagando las primas del seguro médico para pacientes hospitalizados y las primas del seguro médico para pacientes ambulatorios de acuerdo con las regulaciones antes de poder continuar disfrutando de los beneficios de coordinación para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Al alcanzar la edad legal de jubilación, si el periodo de pago es inferior a 20 años, se realizará un pago único de 20 años, y disfrutarás de los beneficios de hospitalización y coordinación ambulatoria de por vida.
Artículo 13 El retiro y distribución de las primas del seguro médico complementario para los jubilados de empresas (instituciones) que hayan sido reestructuradas después de la implementación de estas Medidas, y el retiro de las primas del seguro médico para los jubilados se implementarán de conformidad con las políticas y regulaciones originales de esta ciudad.
Artículo 14 Las primas del seguro médico para pacientes ambulatorios serán recaudadas por el departamento fiscal local. Los métodos de recaudación y pago de las primas del seguro médico para pacientes ambulatorios los formulará por separado el departamento de impuestos local municipal.
Las primas del seguro médico para pacientes ambulatorios se incluyen en la cuenta financiera especial del fondo de seguro médico básico para empleados y están sujetas a contabilidad separada, contabilidad separada y uso y administración generales.
Cuando el fondo del seguro médico básico de los empleados sea insuficiente para el pago, se resolverá de acuerdo con el sistema financiero actual y las finanzas municipales lo transferirán a la cuenta especial del fondo del seguro médico básico de los empleados.
Artículo 15 Las cuentas personales se constituirán de conformidad con las siguientes disposiciones:
(1) El personal en servicio y el personal de empleo flexible en edad legal para trabajar pagarán el 2% de sus propios base de pago para servicios ambulatorios Todas las primas del seguro médico se acreditan a cuentas personales de forma real.
(2) Según los diferentes grupos de edad, en función de una determinada proporción del salario mensual medio de los empleados de la provincia durante el año anterior, la prima del seguro médico ambulatorio pagada por la unidad asegurada (persona con empleo flexible él mismo) al 3,5% de la base de pago en su cuenta personal. La relación específica es:
1,45 años y menos, se incluye el 1%
2,45 años (inclusive) y más y antes de la jubilación (jubilación), se incluye el 1,3%;
3. Después de la jubilación (jubilación) y menores de 70 años, se incluirá el 2%; 4. Para los mayores de 70 años (inclusive), se incluirá el 2,3%.
Artículo 16 El fondo común para pacientes ambulatorios se utiliza para pagar parte de los gastos médicos ambulatorios que están dentro del alcance del seguro médico básico y deben ser asumidos por el fondo común para pacientes ambulatorios.
Artículo 17 Las cuentas personales se utilizan para los siguientes gastos médicos ambulatorios:
(1) Los fondos de la cuenta personal para el año en curso se utilizan para pagar los gastos médicos en centros médicos designados. instituciones que cumplan con las disposiciones del seguro médico básico. Gastos médicos ambulatorios y compra de medicamentos en farmacias minoristas designadas.
(2) Los fondos restantes en cuentas personales a lo largo de los años se utilizan para pagar los gastos médicos ambulatorios en instituciones médicas designadas y el costo de compra de medicamentos en farmacias minoristas designadas que cumplen con las regulaciones básicas de seguro médico. y son asumidos por el individuo según las regulaciones y gastos médicos de bolsillo.
Artículo 18 Las cuentas personales se administran de acuerdo con las siguientes regulaciones:
(1) Las cuentas personales se planifican previamente al comienzo del año y todos los fondos del año en curso se puede transferir dentro del uso del año en curso (año de seguro médico, lo mismo a continuación).
(2) Si el grupo de edad de los asegurados cambia dentro de un año, la proporción de transferencias de cuentas personales en ese año permanecerá sin cambios y se ajustará a partir del año siguiente.
(3) Después del fallecimiento del asegurado, el saldo de la cuenta personal puede ser heredado por sus herederos legales de conformidad con la ley.
(4) Si el asegurado viaja al extranjero para establecerse, el saldo de su cuenta personal le será devuelto de una sola vez.
(5) Si se transfiere el trabajo del asegurado, el saldo de la cuenta personal se puede transferir al lugar de transferencia, si el lugar de transferencia no implementa la coordinación ambulatoria, el saldo de su cuenta personal; se puede devolver a la persona de una sola vez; si hay un sobregiro en una cuenta personal, los gastos médicos del sobregiro deben liquidarse.
(6) Para los asegurados que se trasladen desde otro lugar, sus cuentas personales para los meses restantes del año en curso estarán preestablecidas según su edad en el mes de traspaso.
(7) No se devengarán intereses sobre el monto transferido a la cuenta personal del asegurado en el año en curso. El saldo de la cuenta personal al final del año anterior devengará intereses con base en. la tasa de depósito corriente de ahorro para residentes del banco durante el mismo período, y los intereses se acumularán una vez al año.
Artículo 19 Si el empleador y sus empleados y personal de empleo flexible participan en la coordinación ambulatoria y pagan las primas del seguro médico ambulatorio de acuerdo con la reglamentación, los asegurados pueden disfrutar de los beneficios de coordinación ambulatoria en el mes de pago.
Artículo 20 Una vez pagados los fondos de las cuentas personales de los asegurados para el año en curso, el estándar de pago mínimo para el fondo general para pacientes ambulatorios es: 800 yuanes para los empleados actuales y 600 yuanes para los jubilados.
Si el asegurado cambia de activo a jubilado, el estándar de pago del deducible ambulatorio para el año en curso permanecerá sin cambios y se ajustará a partir del año siguiente.
Artículo 21 Durante el año del seguro médico, si el asegurado cubre los gastos médicos ambulatorios estipulados en el seguro médico básico y la cuenta personal no tiene fondos suficientes para pagar el año, se deberá realizar el pago. de conformidad con las siguientes disposiciones:
(1) Los gastos médicos ambulatorios inferiores al estándar de pago mínimo (inclusive) serán a cargo del asegurado.
(2) La parte de los gastos médicos ambulatorios entre el estándar de pago mínimo y el límite máximo de 4.000 yuanes (inclusive) correrá a cargo del fondo general de pacientes ambulatorios y de las personas aseguradas de acuerdo con las siguientes proporciones:
1. Si busca tratamiento médico en una institución médica de tercer nivel o correspondiente, el 50% será pagado por el fondo global ambulatorio y el 50% será pagado por el individuo;
2. Si busca tratamiento médico en una institución médica de segundo nivel o correspondiente o es rescatado en un vehículo de emergencia, la tarifa ambulatoria será pagada por el fondo global del 60%, y el individuo es responsable del 40%; >
3. Para tratamientos médicos y compra de medicamentos en instituciones médicas de primer nivel y correspondientes o farmacias minoristas, el fondo global ambulatorio paga el 70% y el individuo es responsable del 30%;
4. Si busca tratamiento médico en una institución de servicios de salud comunitarios, el 80% lo pagará el fondo general para pacientes ambulatorios y el 20% lo pagará el individuo.
(3) Los gastos médicos ambulatorios que excedan el límite máximo de 4.000 yuanes no serán pagados por el fondo general para pacientes ambulatorios.
Artículo 22 El departamento municipal de recursos humanos y seguridad social realizará evaluaciones de calificación crediticia (AAA, AA, A) de las instituciones médicas y farmacias minoristas designadas. Si una institución médica designada o una farmacia minorista está clasificada como AAA, el índice de pago del fondo general para pacientes ambulatorios se incrementará en un 10 % con respecto al nivel original, pero el máximo no excederá el 80 % si está clasificado como A, el fondo general para pacientes ambulatorios; el índice de pago se incrementará en un 10 % con respecto al nivel original, pero el mínimo no será inferior al 50 % a quienes se nieguen a participar en la evaluación de calificación crediticia o no aprueben la evaluación de calificación crediticia se les suspenderán las calificaciones designadas o; cancelado.
Las medidas de gestión para la calificación crediticia de las unidades designadas de seguro médico básico en Wenzhou serán formuladas por separado por el departamento municipal de recursos humanos y seguridad social.
Artículo 23 Para los trabajadores modelo en o por encima del nivel municipal de empresas (instituciones), la parte de sus gastos médicos ambulatorios que cumplan con el alcance del pago de la cuenta personal correrá a cargo del empleador de acuerdo con Wenzhengfa [ 2004] Nº 49 El documento estipula que se concederán subvenciones a los trabajadores modelo de nivel municipal o superior de empresas (instituciones) reestructuradas, si los gastos médicos ambulatorios han sido subvencionados de conformidad con las disposiciones de Wenzhengfa [2004]. documento No. 49, su parte que paga por cuenta propia ya no será subsidiada.
Para los trabajadores veteranos que participaron en la revolución antes de la fundación de la República Popular China, el empleador subsidiará el 50% de sus gastos médicos ambulatorios dentro del alcance del pago de la cuenta personal; que participaron en las empresas reestructuradas (instituciones públicas) antes de la fundación de la República Popular China Para los trabajadores revolucionarios veteranos cuyos gastos médicos ambulatorios hayan sido subsidiados de acuerdo con el documento Wenzhengbanfa [2001] No. 30, su propia parte ya no será subsidiada .
Artículo 24 Si un empleador no participa en el seguro o no paga las primas del seguro médico ambulatorio de acuerdo con las regulaciones, los gastos médicos ambulatorios incurridos por sus empleados (incluido el personal jubilado y jubilado) no serán pagados por el paciente ambulatorio. fondo general. El empleador es responsable.
Después de que el empleador interrumpe el pago y paga las primas del seguro médico para pacientes ambulatorios y los cargos por pagos atrasados durante el período de interrupción, sus empleados (incluido el personal jubilado y jubilado) pueden continuar disfrutando de la cobertura para pacientes ambulatorios durante el período de interrupción posterior a la El empleador realiza el pago.
Si el personal de empleo flexible deja de pagar cuotas, dejará de disfrutar de los beneficios de coordinación ambulatoria. Si vuelve a pagar la prima del seguro médico ambulatorio después de interrumpir el pago, podrá disfrutar del tratamiento coordinado ambulatorio en el mes de pago; si interrumpe el pago y compensa la prima del seguro médico ambulatorio y el cargo por pago atrasado durante el período interrumpido; podrán disfrutar del tratamiento ambulatorio coordinado durante el periodo interrumpido.
Artículo 25 El departamento municipal de recursos humanos y seguridad social determinará las instituciones médicas ambulatorias y farmacias minoristas designadas con base en los principios de tratamiento médico conveniente, diseño racional y desarrollo activo de los servicios de salud comunitarios, y los hará públicos.
Las agencias de seguros médicos deben firmar contratos de servicios médicos ambulatorios con instituciones médicas ambulatorias designadas y farmacias minoristas para aclarar los derechos, obligaciones y responsabilidades por incumplimiento de contrato de ambas partes.
Artículo 26: Los asegurados pueden optar por buscar tratamiento médico en instituciones médicas ambulatorias designadas y en farmacias minoristas con certificados médicos y tarjetas de seguridad social.
Para los gastos médicos ambulatorios incurridos por personas aseguradas en instituciones médicas ambulatorias y farmacias minoristas designadas que estén dentro del alcance del seguro médico básico, la parte personal se pagará directamente a las instituciones médicas ambulatorias y farmacias minoristas designadas. y el fondo general para pacientes ambulatorios o la parte pagada desde cuentas personales se contabilizará en las instituciones médicas para pacientes ambulatorios y farmacias minoristas designadas de conformidad con las regulaciones.
Si el asegurado realmente necesita acudir a otros lugares para diagnóstico y tratamiento debido a una enfermedad, deberá emitir un certificado de derivación por una institución médica de tercer nivel designada para pacientes ambulatorios.
Artículo 27 Para los asegurados que trabajan permanentemente en otros lugares o se jubilan y han sido reasentados en otros lugares durante más de un año, deberán presentar una solicitud de reasentamiento fuera del sitio a la agencia de seguro médico bajo Después de registrarse y presentar la solicitud ante la agencia de seguro médico, puede elegir 3 instituciones médicas designadas para el seguro médico básico local y 1 farmacia minorista designada para el seguro médico básico local como sus unidades designadas para pacientes ambulatorios (las instituciones médicas designadas para pacientes ambulatorios deben ser las mismas que las de la agencia de seguros médicos). los de hospitalización), y los gastos médicos se liquidarán a la agencia de seguros médicos bajo su jurisdicción.
Artículo 28 Los gastos médicos ambulatorios incurridos por los asegurados en otros lugares después del registro y presentación serán asumidos por las personas de acuerdo con los estándares de grado de las instituciones médicas o farmacias minoristas que visitaron durante el procedimiento de reembolso. Gastos médicos. Si no puede proporcionar prueba del grado de la institución médica que visitó, el reembolso se realizará de acuerdo con el estándar de grado verificado por la agencia de seguro médico.
Las personas aseguradas no necesitan hacerse cargo de los gastos médicos dentro de la ciudad y los gastos médicos ambulatorios transferidos fuera de la ciudad de Wenzhou, y serán reembolsados directamente de acuerdo con los beneficios del seguro médico básico en el área urbana.
Artículo 29: Los gastos médicos ambulatorios incurridos por los asegurados debido a las siguientes circunstancias no serán pagados por el fondo general de pacientes ambulatorios:
(1) Sin aprobación, el tratamiento ambulatorio en el centro médico designado instituciones, instituciones médicas distintas de las farmacias minoristas y gastos médicos que no son de emergencia incurridos por farmacias minoristas.
(2) Gastos médicos ambulatorios incurridos durante la hospitalización.
(3) Otros gastos médicos ambulatorios que no están cubiertos por el seguro médico básico.
Artículo 30 La forma de liquidación de los gastos médicos ambulatorios será formulada por separado por la dirección municipal de recursos humanos y seguridad social.
La gestión médica, la supervisión del servicio y la responsabilidad del seguro médico para pacientes ambulatorios se implementarán de acuerdo con las "Medidas de seguro médico urbano de Wenzhou" si estas regulaciones no las prevén.
Artículo 31 El departamento municipal de recursos humanos y seguridad social podrá, junto con los departamentos de finanzas, impuestos locales y otros departamentos, formular un plan de ajuste para los estándares generales de pago y los niveles de tratamiento para pacientes ambulatorios en función del desarrollo económico y el equilibrio de fondos. de pagos y presentarlo a la ciudad. Será anunciado e implementado después de la aprobación del Gobierno Popular.
Artículo 32 Las presentes Medidas entrarán en vigor el 1 de abril de 2010.