Cosas a tener en cuenta al redactar registros médicos de gastroenterología
1. Recopilación de antecedentes médicos (principalmente síntomas comunes de gastroenterología)
1. Dieta: si hay hambre o anorexia. Si hay saciedad, eructos, reflujo ácido después de comer, si hay pérdida de peso y cuál es la relación entre comer y dolor abdominal, hinchazón y vómitos.
2. Disfagia: inicio, aparición y duración, reacción al tragar jugo y alimentos sólidos, agravamiento progresivo o aparición intermitente, si el área de disfagia consciente se acompaña de dolor esofágico (retroesternal).
3. Dolor abdominal: agudo o crónico, duración, localización, naturaleza, grado, si hay dolor rítmico, periódico, irradiado, paroxístico o persistente, atenuantes, si se acompaña de Hay eructos, reflujo ácido, la relación entre el dolor y la defecación, la posición del cuerpo, la temperatura corporal, la ictericia, las emociones y si el dolor abdominal se ha transferido.
Ejemplos: (1) Pancreatitis aguda: inicio agudo, dolor abdominal superior, dolor punzante, flexión continua y lenta hacia adelante.
Explicación, puede haber ictericia.
(2) Úlcera duodenal: dolor crónico, abdominal superior, sordo, rítmico (dolor de hambre), que se alivia después de comer, dolor intermitente, acompañado de eructos y reflujo ácido.
4. Náuseas y vómitos: naturaleza, cantidad, frecuencia, color y olor del vómito, si está mezclado con alimentos, la relación entre el momento de aparición, el estímulo, el grado y la ingesta, si es así. acompañado de dolor de cabeza y vómitos proyectiles. ¿Se acompaña de mareos, dolor abdominal, estreñimiento, fiebre o alteración de la conciencia?
Ejemplo: Obstrucción pilórica: vómito mezclado con líquido de unos 300ml, con olor agrio, mezclado con comida de la noche a la mañana, sin líquido verde hierba, sin dolor de cabeza, sin vómitos en proyectil y sin mareos.
5. Vómitos con sangre y melena: cantidad, frecuencia, color, relación entre la sangre en las heces y las heces (si la sangre y las heces están mezcladas), si hay síntomas que lo acompañan, como dolor abdominal, diarrea, vómitos. , fiebre, anemia o shock.
Ejemplos: (1) Vómitos con sangre: Vómito líquido marrón, unos 200ml, * * * tres veces, mezclado con una pequeña cantidad de residuos de comida.
(2) Sangre en las heces: sangre que gotea después de defecar, sangre en la superficie de las heces y sangre mezclada con las heces.
6. Masa abdominal: momento de descubrimiento y desarrollo, forma, tamaño, movilidad, sensibilidad o dolor de la masa, defecación anormal (como estreñimiento) y fiebre.
Ejemplo: Hace 2 meses se encontró una masa en la parte superior del abdomen, del tamaño de un huevo, con poca movilidad y sin sensibilidad. Ahora la masa es más grande que antes, de unos 5x6x2cm3.
7. Ictericia: aparición de urgencia urinaria, si se agrava progresivamente, si se acompaña de picazón en la piel, fatiga, vómitos, pérdida de apetito, si hay cambio en el color de la orina y heces y si hay fiebre.
Ejemplo: (1) Hace medio año, la piel y los ojos gradualmente se volvieron amarillos, con picazón en la piel, fatiga y sin dolor abdominal.
Vómitos, anorexia, orina amarilla, sin frío o calor evidentes y sin heces blancas y fangosas evidentes. Los síntomas anteriores empeoraron gradualmente con la pérdida de peso.
(2) Hace dos meses, la piel y la orina comenzaron a aparecer de color amarillo y dorado, sin picor, cansancio ni anorexia.
Aversión al aceite, náuseas y vómitos.
8. Defecación: si hay diarrea o estreñimiento, cuánto tiempo tarda (aguda o crónica), número de deposiciones al día y deposiciones durante la diarrea.
Son heces acuosas, blandas, mucosas o purulentas, con o sin diarrea y estreñimiento, acompañadas de dolor abdominal y fiebre. Ejemplo: Hace dos horas, aparecieron de repente heces acuosas de color amarillo, * * * más de diez veces, y no había pus, sangre ni peptona. No tenía urgencia interna para orinar. Se acompañó de cólico paroxístico alrededor del ombligo. Tenía miedo consciente del frío y la fiebre.
9. Distensión abdominal, oliguria y edema de ambos miembros inferiores: tiempo de aparición, desarrollo, diuresis, grado de edema de ambos miembros inferiores, ya sea acompañado de opresión en el pecho, dificultad para respirar, orina espumosa. , febrícula, sudores nocturnos, pérdida progresiva de peso, edema facial, pérdida de grasa, anorexia, dolor articular, erupción cutánea, ictericia.
Ejemplo: Hace 3 meses comencé a sentir distensión abdominal y poco a poco mi abdomen se fue abultando. Al mismo tiempo, mi producción de orina disminuyó a aproximadamente 1000 ml/día y mis extremidades inferiores también experimentaron una ligera hinchazón. Los síntomas anteriores empeoran gradualmente, la piel y los ojos se vuelven amarillos, la cara se hincha y no hay burbujas de aire.
Orina espumosa.
2. Antecedentes previos, personales y familiares estrechamente relacionados con enfermedades del aparato digestivo.
1. Historia de hepatitis (qué tipo), esquistosomiasis, enfermedad hepatobiliar y enfermedad gastrointestinal.
2. ¿Tiene algún antecedente de cirugía abdominal y condiciones postoperatorias?
3. El grado y años de adicción al tabaquismo y al alcohol.
4. ¿Existen antecedentes de tumores, enfermedades hereditarias, hepatitis y otras enfermedades similares y infecciosas en la familia?
Ejemplos: (1) Hepatitis B-->; Cirrosis post-hepatitis->; Cáncer de hígado
(2) Alcoholismo->; >( 3) Úlcera péptica > Úlcera a distancia
(4) Colecistitis y cálculos biliares->; Pancreatitis
(5) Historia de cirugía abdominal->Adherencias intestinales
<; p>(6) Después de colecistectomía ->; cálculos residuales, síndrome poscolecistectomía.3. Puntos clave de la exploración física en gastroenterología
1. Estado nutricional: si hay pérdida de peso o pérdida de peso.
2. Piel y mucosas: ictericia, pigmentación, tez, telangiectasias, arañas nevus, hígado palmares, abdomen.
Varices superficiales
3. Hay olor a hígado, agrandamiento de los ganglios linfáticos supraclaviculares y ginecomastia.
4. Abdomen:
Diagnóstico visual: aspecto abdominal (hinchazón, panza de rana, etc.), piel abdominal, varices abdominales (expuestas, varices), tipo gastrointestinal, Ondas peristálticas y si hay respiración abdominal.
Palpación: Tensión de los músculos abdominales, dolor al tacto y de rebote, temblor de onda fluida.
Hígado y Bazo: tamaño, textura, márgenes, sensibilidad
Calidad: ubicación, tamaño, textura, condición de la superficie, bordes, suavidad y fluidez.
Percusión: embotamiento hepático, dolor por percusión en la zona del hígado y embotamiento por movimiento en el abdomen.
Auscultación: Ruidos intestinales (desaparición, hiperactividad, tono), vibraciones del agua en la zona del estómago y si existen soplos vasculares.
5. Exploración anal digital: hemorroides, fisuras anales, fístulas anales, si la pared interna del canal anal está libre, si hay bultos y si los dedales están manchados de sangre.
Cuarto, diagnóstico
Para mejorar la tasa de cumplimiento del diagnóstico, aquellos que no están completamente diagnosticados pueden escribirse como "para ser investigados":
Para ejemplo: (1) Dolor abdominal a investigar (1) Colecistitis, cálculos biliares (2) ¿Pancreatitis aguda?
(2) Sangrado gastrointestinal superior: (1) Úlcera péptica (2) ¿Cáncer gástrico? (3)xxxxx?