Explicación de las Medidas de Implementación del Seguro de Maternidad
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Con el fin de mejorar aún más el sistema de seguro de maternidad de la ciudad de Guangzhou y garantizar los derechos e intereses legítimos de los participantes del seguro de maternidad de la ciudad de Guangzhou, la Oficina de Seguridad Social de la ciudad de Guangzhou formuló y promulgó recientemente la "Implementación del seguro de maternidad para empleados de la ciudad de Guangzhou". Medidas". Las "Medidas" entraron en vigor el 1 de octubre de 2015 y explican principalmente cuestiones como el cobro y pago del seguro de maternidad, el disfrute de los beneficios y la gestión institucional.
Documento de política: Medidas de implementación del seguro de maternidad para empleados de Guangzhou
Número de emisión: Suifu Ban [2015] No. 41
Fecha de implementación: octubre de 2015, 1 de enero
: 1 de octubre de 2015
Período de validez: 5 años
: 5 años
El primer artículo es para uso Los empleados reciben atención médica básica y seguridad de vida durante el período del parto, de conformidad con la "Ley de Seguro Social Nacional de la República Popular China", el "Reglamento Especial sobre Protección Laboral de las Empleadas", el "Reglamento del Seguro de Maternidad de los Empleados de la Provincia de Guangdong" y otras leyes, regulaciones y reglas, combinadas con En base a la situación real de esta ciudad, se formulan estas medidas.
Artículo 2 Agencias, empresas e instituciones estatales, grupos sociales, unidades privadas no empresariales, fundaciones, bufetes de abogados, firmas de contabilidad y otras organizaciones y hogares industriales y comerciales individuales con empleados dentro de la región administrativa de esta ciudad. (en adelante denominado colectivamente el empleador) participará en el seguro de maternidad para todos sus empleados (incluidos los empleados, lo mismo a continuación) y pagará las primas del seguro de maternidad de acuerdo con las regulaciones.
Artículo 3 El empleador y sus empleadas participarán en el seguro de maternidad en el distrito donde esté registrado el empleador. Si el empleador es una agencia estatal u organización popular, deberá participar en el seguro de maternidad en el área coordinadora donde esté ubicado el empleador.
Si las unidades centrales estacionadas en Guangdong, las unidades provinciales y sus empleados, y los empleados no militares y los empleados no militares de unidades afiliadas a las fuerzas militares y policiales armadas participan en el seguro médico social en esta ciudad , también deberían participar en este seguro de maternidad.
Artículo 4 El departamento administrativo municipal del seguro social es responsable de la organización e implementación de estas medidas, y es responsable de la gestión del seguro de maternidad en esta ciudad. Los departamentos administrativos del seguro social de cada distrito son responsables de la gestión del seguro de maternidad dentro de sus respectivas regiones administrativas.
La agencia de recaudación de primas del seguro social es responsable del cobro de las primas del seguro de maternidad y otros trabajos.
La agencia de seguro social municipal (distrito) es específicamente responsable del registro del seguro de maternidad, la evaluación de las primas del seguro de maternidad, los registros de derechos personales, el pago de las prestaciones del seguro de maternidad, etc., y proporciona servicios de consulta de información y consultoría empresarial sobre seguros de maternidad. .
Los departamentos pertinentes tales como desarrollo y reforma, finanzas, salud, auditoría, industria y comercio, supervisión de alimentos y medicamentos, impuestos locales, sindicatos y federaciones de mujeres en cada ciudad (distrito) coordinarán la implementación de estas Medidas de conformidad con su respectiva división de responsabilidades.
Artículo 5 Los fondos del seguro de maternidad se recaudarán y utilizarán de conformidad con el principio de ingresos determinados por los gastos y el equilibrio de ingresos y gastos. Las primas del seguro de maternidad las paga el empleador y las empleadas individuales no pagan.
Cuando la caja del seguro de maternidad no pueda cubrir sus gastos, se complementará con financiación a todos los niveles.
Artículo 6 El fondo del seguro de maternidad se compone de los siguientes fondos:
(1) Prima del seguro de maternidad;
(2) Intereses del fondo del seguro de maternidad;
(3) Cargos por pagos atrasados;
(4) Subsidios financieros;
(5) Otros fondos incluidos en el fondo del seguro de maternidad de acuerdo con la ley.
Artículo 7 El empleador pagará primas mensuales del seguro de maternidad basadas en el 0,85 del salario total de todos los empleados activos de la unidad el último mes.
Si el salario total de los empleados del empleador el último mes excede el producto de tres veces el salario mensual promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior multiplicado por el número de empleados del empleador, el exceso no ser utilizado como base de pago.
Si el empleador no cuenta con los salarios totales de sus empleados en el mes anterior, se utilizará como base de pago el total de los salarios de sus empleados en el mes actual.
Artículo 8 Los fondos del seguro de maternidad de la ciudad se coordinarán a nivel municipal y se constituirán y administrarán de manera unificada.
El fondo del seguro de maternidad está incluido en la cuenta especial del fondo de seguridad social, y la gestión y la contabilidad se llevan a cabo en dos líneas de ingresos y gastos. Los fondos están destinados a un uso especial y no se permite ninguna unidad o individuo. para malversarlos.
Artículo 9 Si un empleador participa en el seguro de maternidad en esta ciudad para todos sus empleados y paga las primas del seguro de maternidad en su totalidad y a tiempo, sus empleados (en adelante denominados colectivamente personas aseguradas) disfrutarán de la maternidad correspondiente. Beneficios del seguro de acuerdo con la normativa.
Los beneficios del seguro de maternidad en nuestra ciudad incluyen los gastos médicos de maternidad (incluidos los gastos médicos de maternidad y los gastos médicos de cirugía de planificación familiar, los mismos que se detallan a continuación) y las asignaciones de maternidad.
Artículo 10 Cuando la caja del seguro de maternidad pague los gastos médicos de maternidad de las aseguradas, deberá cumplir con los catálogos de medicamentos del seguro de maternidad nacional y provincial y los artículos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico y las normas de las instalaciones de servicios médicos (en adelante denominados colectivamente "los tres índices").
Los siguientes gastos médicos en que incurran las personas aseguradas que cumplan con la normativa, las normas del proyecto de diagnóstico y tratamiento y el alcance de los "tres catálogos" serán pagados por la caja del seguro de maternidad:
(1) Gastos médicos de maternidad: Gastos médicos incurridos por las empleadas debido al embarazo y parto durante el período del parto, incluidos los gastos de exámenes prenatales, gastos de interrupción del embarazo y gastos de parto que cumplan con la normativa. Los elementos del examen prenatal se implementan de conformidad con el "Aviso del Departamento Provincial de Recursos Humanos y Seguridad Social de Guangdong sobre los elementos de inspección prenatal del seguro de maternidad de los empleados" (Reglamento de la Sociedad de Guangdong [2014] Nº 6). Los elementos de los exámenes prenatales se dividen en elementos de exámenes de rutina y elementos de exámenes preparatorios. Las instituciones médicas designadas pueden determinar los elementos de los exámenes y la frecuencia de los exámenes de acuerdo con los estándares de la industria obstétrica y las necesidades reales de las personas aseguradas durante el embarazo.
(2) Gastos médicos por cirugías de planificación familiar: incluye gastos médicos incurridos por los empleados por inserción o extracción de dispositivos intrauterinos, ligadura de trompas o conductos deferentes o cirugía de recanalización, aborto artificial, inducción del parto, etc. .
(3) Otras partidas de gasto especificadas por leyes, reglamentos y normas.
Los gastos médicos incurridos durante el período de parto de la persona asegurada que no están dentro del ámbito de pago del fondo del seguro de maternidad se incluirán en el ámbito de pago del fondo del seguro médico social de conformidad con las disposiciones reglamentarias.
Artículo 11 Los siguientes gastos no serán cubiertos por la caja del seguro de maternidad:
(1) Gastos médicos que deben ser asumidos por el responsable del accidente según la ley al momento de dar nacimiento por accidente médico;
(2) Gastos que deben ser sufragados por proyectos de servicios técnicos de salud pública o planificación familiar;
(3) Gastos que deben ser sufragados por los servicios médicos sociales fondos de seguros o fondos de seguros contra accidentes laborales;
(4) Gastos médicos de parto incurridos en el extranjero o en Hong Kong, Macao y Taiwán;
(5) Servicios médicos especiales o diagnóstico y las instalaciones de tratamiento y servicio elegidas por las personas aseguradas o sus familiares exceden las regulaciones. Gastos dentro del alcance;
(6) Otros gastos que no deben ser pagados por el fondo del seguro de maternidad de acuerdo con las leyes, reglamentos y reglas.
Artículo 12: El subsidio de maternidad lo paga la caja del seguro de maternidad basándose en el salario mensual promedio de los empleados del empleador durante el año anterior cuando la asegurada da a luz o se somete a una cirugía de planificación familiar dividido por 30 y multiplicado por el número de vacaciones prescritas.
El salario mensual promedio de los empleados del empleador en el año anterior se determina dividiendo el salario mensual total de los empleados asegurados del empleador en el año natural anterior por la suma de los empleados asegurados en cada mes según lo aprobado por la agencia de seguridad social. Si el empleador no cuenta con el salario mensual promedio de sus empleados en el año anterior, el subsidio de maternidad se calculará con base en el salario mensual promedio de los empleados del empleador en el año en curso.
Artículo 13: El número de días de licencia para que las aseguradas disfruten de los beneficios de maternidad se calculará de acuerdo con las siguientes disposiciones:
(1) Licencia de maternidad para las aseguradas: 98 días para parto normal, 98 días para parto difícil (cesárea) Para parto uterino, rotura perineal de tercer grado), se agregarán 30 días para parto inducido, parto asistido con fórceps y tracción de nalgas, se agregarán 15 días; En caso de nacimientos múltiples, se agregarán 15 días por cada bebé adicional. si el embarazo es menor de 2 meses, 15 días si el embarazo es mayor de 2 meses pero menor de 4 meses, 30 días si el embarazo es mayor de 4 meses pero menor de 7 meses, 45 días; más de 7 meses, muerte fetal o parto prematuro, cielo de 75 días. Si una persona asegurada fallece a causa del parto, el subsidio de maternidad se calculará en función de los 15 días anteriores al parto y del número real de días transcurridos desde el parto hasta el fallecimiento.
(2) Licencia por cirugía de planificación familiar para asegurados: 2 días de licencia por extracción de dispositivo intrauterino; 3 días de licencia por inserción de dispositivo intrauterino; 30 días de licencia por ligadura de trompas de Falopio; Si el paciente se somete a una recanalización de la trompa de Falopio y del conducto deferente, el paciente se tomará 14 días de vacaciones. Si las dos cirugías de esterilización anteriores se realizan al mismo tiempo, los días festivos se calcularán en conjunto.
(3) Quienes disfruten de una licencia recompensada por planificación familiar o por matrimonio tardío, licencia recompensada por parto tardío o licencia por lactancia no disfrutarán de subsidios de maternidad, y el empleador pagará los salarios por licencia de maternidad de acuerdo con las regulaciones pertinentes.
Si el estado, provincia o ciudad tiene nuevas regulaciones sobre licencia de maternidad y licencia de cirugía de planificación familiar, esas regulaciones prevalecerán.
Artículo 14: Durante el período de licencia de maternidad o licencia de cirugía de planificación familiar para las personas aseguradas de acuerdo con las normas pertinentes, la caja del seguro de maternidad pagará los subsidios de maternidad de acuerdo con las siguientes disposiciones:
(1) Personas aseguradas Para aquellas que participan en el seguro de maternidad de esta ciudad y han pagado primas acumuladas durante un año, la agencia de seguro social pagará mensualmente al empleador el subsidio de maternidad que deberían disfrutar.
(2) Si el empleador deja de pagar las primas del seguro de maternidad a las personas aseguradas mientras disfrutan de las prestaciones del seguro de maternidad, el fondo del seguro de maternidad dejará de pagar subsidios de maternidad al empleador a partir del mes en que se suspenda el pago. Los salarios de la licencia de maternidad durante el período no remunerado serán pagados por el empleador.
Artículo 15: Si la asegurada ha participado en el seguro de maternidad de la ciudad durante un año, el empleador deberá informarlo a la agencia del seguro social dentro de un año a partir del mes siguiente al mes en que la asegurada da nacimiento o se somete a una cirugía de planificación familiar. La institución presenta una solicitud de pago del subsidio de maternidad y proporciona la siguiente información:
(1) Formulario de solicitud de beneficios del seguro de maternidad
(2); Documento de identidad vigente del asegurado (se conservará la copia original para su verificación) (Fotocopia);
(3) Certificado médico de nacimiento o defunción del bebé;
(4 ) Documentos que acrediten el cumplimiento de las normas de planificación familiar (original a inspeccionar, copia retenida);
(5) En caso de parto difícil, nacimientos múltiples, interrupción del embarazo o cirugía de planificación familiar, un certificado de diagnóstico de un También se debe proporcionar una institución médica.
Artículo 16 Si la persona asegurada ha pagado el seguro de maternidad en esta ciudad durante menos de 1 año en total, el empleador deberá informar a la agencia de seguro social dentro de 1 año después de que la persona asegurada haya realizado 12 meses de Aportes acumulados Solicitar el pago del subsidio de maternidad a la agencia. Cuando un empleador solicita el pago de prestaciones de maternidad a dichas personas aseguradas, además de proporcionar información de conformidad con el artículo 15 de estas Medidas, también debe complementar la siguiente información: (1) Contrato de trabajo o prueba de contratación del empleador. Si se trata de un despacho laboral, también se debe proporcionar un acuerdo de despacho laboral;
(2) el comprobante de pago de salario del empleado durante el período de empleo;
(3) el negocio del empleador licencia, certificado de registro o certificado de código de organización.
Artículo 17 Si el empleador no proporciona los materiales de solicitud de subsidio de maternidad dentro del plazo, la agencia de seguridad social ya no pagará el subsidio de maternidad a sus aseguradas.
Después de que la agencia de seguro social reciba la solicitud de pago del subsidio de maternidad del empleador, si cumple con las condiciones de pago, deberá pagar el subsidio de maternidad dentro de los 30 días a partir de la fecha de recepción de la solicitud; las condiciones de pago, deberá pagar el subsidio de maternidad en un plazo de 30 días. Tomará una decisión por escrito de no pagar el subsidio de maternidad en un plazo de 3 días y explicará los motivos y el fundamento.
Artículo 18 El departamento administrativo municipal de seguro social es responsable de determinar las instituciones médicas designadas para el seguro de maternidad en esta ciudad (en adelante, instituciones médicas designadas). La agencia de seguro social firmará un acuerdo de servicio con las instituciones médicas designadas, aclarará los elementos de servicio, los derechos, obligaciones y responsabilidades de ambas partes, las normas de liquidación de tarifas pertinentes y otros asuntos, y publicará al público la lista de instituciones médicas designadas.
Artículo 19 Si la asegurada ha participado en el seguro de maternidad de la ciudad durante un año, deberá pasar por los procedimientos de confirmación médica de acuerdo con las siguientes normas después de las 12 semanas de embarazo:
(1) El asegurado es independiente. Elija una institución médica designada en esta ciudad para solicitar los procedimientos de confirmación médica y proporcionar la información relevante según sea necesario.
(2) Las instituciones médicas designadas que se encargan de los procedimientos de confirmación médica de los asegurados deben transmitir inmediatamente la información relevante de los asegurados a las agencias de seguro social.
(3) Si la agencia de seguro social verifica que se cumplen las condiciones para disfrutar de los beneficios del seguro de maternidad, se marcará en el sistema de información del seguro de maternidad y se transmitirá a la institución médica designada que maneja la confirmación de los beneficios médicos. procedimientos, y la institución médica se convertirá en la "institución médica seleccionada" del asegurado.
(4) Cuando una persona asegurada que ha pasado por los procedimientos de confirmación médica tiene su primer control prenatal en una institución médica designada, la institución médica designada imprimirá un formulario de confirmación médica para el asegurado. persona como bono médico.
(5) En principio, las personas aseguradas no pueden cambiar la institución médica designada seleccionada mientras disfrutan de los gastos médicos de maternidad. Si realmente es necesario cambiar la institución médica seleccionada por motivos especiales como restricciones de enfermedad, cambio de residencia, etc., el asegurado debe solicitar a la agencia de seguro social los procedimientos de cambio con el certificado de confirmación médica original y los certificados de registro pertinentes. el motivo del cambio.
(6) Se debe proporcionar la siguiente información al manejar los procedimientos de confirmación médica:
1. Formulario de solicitud de confirmación médica del seguro de maternidad";
2. "Guangzhou Mujer Embarazada y Puérpera “Manual de Gestión del Sistema de Salud”;
3. Comprobante de cumplimiento de las normas de planificación familiar (consultar el original y conservar una copia);
4. compruebe el original y conserve una copia);
5. "Formulario de solicitud de confirmación de tratamiento médico del seguro de maternidad de la ciudad de Guangzhou";
6. "Formulario de solicitud de confirmación de tratamiento médico del seguro de maternidad de la ciudad de Guangzhou" ;
7. "Formulario de solicitud de confirmación de tratamiento médico del seguro de maternidad de la ciudad de Guangzhou" Formulario de solicitud de confirmación de tratamiento médico del seguro de maternidad de la ciudad de Guangzhou";
8. "Formulario de solicitud de confirmación de tratamiento médico del seguro de maternidad de la ciudad de Guangzhou ";
9. "Formulario de solicitud de confirmación de tratamiento médico del seguro de maternidad de la ciudad de Guangzhou". Tarjeta de identificación (la copia se conservará después de la verificación del original);
5.
Artículo 20: Las personas aseguradas que disfruten de los beneficios del seguro de maternidad en nuestra ciudad deberán implementar las siguientes normas de tratamiento médico:
(1) Las personas aseguradas deberán estar en las Instituciones Médicas seleccionadas que manejar los procedimientos de confirmación del tratamiento médico realizar exámenes prenatales y partos. La institución médica seleccionada por el asegurado, así como otras instituciones médicas designadas del mismo nivel en esta ciudad administradas por la misma entidad legal, pueden considerarse como la institución médica seleccionada por el asegurado (en adelante denominadas colectivamente las consideradas institución médica seleccionada). Las personas aseguradas pueden buscar tratamiento médico en instituciones médicas no seleccionadas durante el parto de emergencia y serán trasladadas a instituciones médicas seleccionadas de manera oportuna una vez que su condición se estabilice.
(2) Si las personas aseguradas necesitan someterse a un aborto artificial, inducción del parto o cirugía de planificación familiar, no necesitan pasar por procedimientos de confirmación médica. Pueden elegir de forma independiente las instituciones médicas designadas en esta ciudad para recibir atención médica. tratamiento con prueba de cumplimiento de las normas de planificación familiar.
(3) Si la persona asegurada necesita ser trasladada a una institución médica designada de nivel superior o a una institución médica designada especializada para recibir tratamiento médico debido a su condición, se debe presentar una solicitud al departamento. de la institución médica designada para su transferencia y presentado al departamento médico de la institución para su aprobación. Al realizar un traslado a un hospital, el "Formulario de registro de transferencia de participantes del seguro de maternidad de los empleados de Guangzhou" (en adelante, "Formulario de registro de transferencia") debe completarse por separado al realizar un traslado desde y hacia instituciones médicas designadas.
(4) Si la persona asegurada necesita ir a otro lugar para un examen, parto o planificación familiar debido a circunstancias especiales, la unidad debe confirmar y traer la información relevante y completar el formulario "Asegurado del seguro de maternidad para empleados de Guangzhou". Formulario de solicitud de tratamiento médico fuera del sitio para el personal" (en adelante, el "Formulario de solicitud de tratamiento médico en otros lugares"), después de la revisión y aprobación por parte de la agencia de seguro social, disfrutará de los beneficios del seguro de maternidad de acuerdo con las regulaciones.
Artículo 21 Los gastos médicos de maternidad incurridos por las personas aseguradas que cumplan con los requisitos del seguro de maternidad serán pagados por las agencias de seguro social y las instituciones médicas designadas de acuerdo con el estándar promedio fijo de gastos médicos de maternidad y cirugía de planificación familiar. liquidación de gastos (en lo sucesivo denominado estándar de cantidad fija). Entre ellos, las normas de cuota para los gastos médicos de maternidad se determinan de acuerdo con las "normas de cuota de exámenes prenatales" y las "normas de cuota de parto hospitalario", respectivamente.
El estándar de cuota será determinado por separado por el departamento administrativo del seguro social municipal y se implementará mediante la firma de un acuerdo de servicio entre la agencia de seguro social y la institución médica designada.
El alcance de las enfermedades graves del embarazo de alto riesgo se implementará de acuerdo con las "Medidas de gestión del embarazo de alto riesgo de Guangzhou" formuladas por el departamento administrativo municipal de salud y planificación familiar.
Si los gastos médicos de maternidad totales incurridos por la persona asegurada después de confirmar el tratamiento médico en una institución médica designada son inferiores a 10.000 yuanes (incluidos 10.000 yuanes), la agencia de seguro social y la institución médica designada liquidar la factura según una cantidad fija; la cantidad que exceda los 10.000 yuanes se liquidará según el método de artículo de servicio después de ser revisada por la agencia de seguro social. Si el asegurado elige de forma independiente el "parto sin dolor" y otros servicios médicos especiales, la parte que exceda los estándares de servicios médicos básicos o los estándares especificados en los "tres catálogos" correrá a cargo del asegurado personalmente; disposiciones de los "tres catálogos" Para las altas y nuevas tecnologías fuera del ámbito de aplicación, los costes correrán a cargo del asegurado personalmente. El coste de los servicios de alta tecnología fuera del alcance de los tres catálogos correrá íntegramente a cargo del asegurado.
Artículo 22: Los gastos médicos de maternidad en que incurran las aseguradas por concepto de tratamiento médico de conformidad con la reglamentación serán cobrados al individuo por las instituciones médicas designadas si deben ser pagados con cargo a la caja del seguro de maternidad, el médico designado; las instituciones llevarán las cuentas primero y cada pago. Después del resumen mensual, proporcionarán el "Formulario de declaración de liquidación de gastos médicos del seguro de maternidad de los empleados de Guangzhou" y los registros médicos y otra información relevante para declarar la liquidación a la agencia de seguro social.
Los gastos médicos de parto (incluidos exámenes prenatales, etc.) incurridos por la asegurada en más de una institución médica considerada seleccionada por la asegurada se calcularán en conjunto entre las instituciones médicas seleccionadas por la asegurada y La cuota estándar para la categoría correspondiente de parto (o cirugía) se calculará sobre la base de un solo nacimiento y se comunicará a la agencia de seguridad social para su liquidación.
Artículo 23: El traslado y el traslado a instituciones médicas designadas deberán declarar la liquidación de tarifas a la agencia de seguro social con el "Formulario de registro de traslado" respectivamente. La agencia de seguro social y las instituciones médicas designadas transferidas y transferidas liquidarán las cuentas de acuerdo con normas de cuota fijas. Si los gastos médicos de maternidad incurridos por las personas aseguradas al trasladarse fuera o a instituciones médicas designadas no alcanzan la cuota estándar de 70 (excluyendo 70), se liquidarán de acuerdo con los gastos reales, si llegan a 70 o más, se liquidarán; liquidados según el estándar de cuota.
Artículo 24: Dentro de un año de seguro social, las instituciones médicas designadas brindan servicios médicos de alta calidad al asegurado bajo la premisa de no violar las regulaciones del seguro de maternidad. Los gastos médicos de maternidad reales incurridos por el asegurado serán. Si el monto total alcanza el reembolso total fijo de 90 RMB, la agencia de seguro social reembolsará en su totalidad de acuerdo con el estándar de reembolso fijo; si el reembolso total no alcanza el reembolso total fijo de 90 RMB (exclusivo), la agencia de seguro social. reembolsará según los gastos reales.
Artículo 25 Reembolso: Las personas aseguradas pueden presentar información relevante a la agencia de seguro social para el reembolso de los gastos médicos de maternidad incurridos en instituciones médicas no designadas, como rescate de emergencia, tratamiento médico externo aprobado, etc. Solicitar reembolso. Después de la revisión, si el costo es inferior al estándar de las instituciones médicas designadas del mismo nivel en esta ciudad, se realizará el reembolso real; si el costo es superior al estándar, el reembolso se basará en el estándar.
A las aseguradas que hayan recibido controles prenatales en instituciones médicas designadas sólo se les reembolsarán los gastos de parto hospitalario correspondientes. Si el costo real del parto hospitalario que cumple con las regulaciones es inferior al estándar de cuota para el parto hospitalario en una institución médica designada del mismo nivel en esta ciudad, se reembolsará el costo real si es superior al estándar de cuota; el reembolso se basará en la cuota estándar.
Artículo 26 Si la asegurada participa en el seguro de maternidad: La asegurada ha participado en el seguro de maternidad de la ciudad durante un año y no pasa por los procedimientos de confirmación médica dentro de un año después del parto, aborto o planificación familiar. cirugía o Si el empleador o la persona asegurada no busca tratamiento médico de acuerdo con las regulaciones, el empleador o la persona asegurada deberá solicitar a la agencia de seguro social el pago de un subsidio único para gastos médicos de maternidad con la información relevante. El límite estándar del subsidio es el 60% del estándar de cuota correspondiente para las instituciones médicas designadas del mismo nivel en esta ciudad.
Artículo 27 Beneficios del Seguro de Maternidad: Si queda embarazada o se somete a una cirugía de planificación familiar mientras participa en el seguro de maternidad en esta ciudad y no ha pagado durante un año, puede ser elegible dentro de un año después de pagar doce. meses. El empleador solicitará el reembolso a la agencia de seguro social basándose en la información pertinente. El límite de reembolso será el 80% de la cuota correspondiente para las instituciones médicas designadas del mismo nivel en esta ciudad. Reglamento de Planificación Familiar;
(6) Si solicita tratamiento médico en otro lugar, se debe proporcionar un formulario de solicitud de tratamiento médico en otro lugar;
(7) Después de que la persona asegurada ha pagado la prima acumulada del seguro de maternidad durante 12 meses. Si solicita el reembolso de los gastos médicos de maternidad, también debe presentar un contrato laboral complementario o un certificado de contratación del empleador. Si se trata de un despacho laboral, también debe presentar un acuerdo de despacho laboral, salario. durante el período laboral, comprobante de pago y certificado empresarial del empleador. Comprobante de pago, licencia empresarial de empleador, certificado de registro o certificado de código de organización.
Artículo 29: Si el cónyuge de un empleado está desempleado: El cónyuge desempleado de un empleado que participa en el seguro de maternidad de la ciudad (en adelante, el cónyuge desempleado) que cumpla con las siguientes condiciones disfrutará el seguro de maternidad de la ciudad de acuerdo con las regulaciones Tratamiento:
(1) El cónyuge desempleado tiene un certificado de registro de desempleo válido en esta ciudad
(2) El cónyuge desempleado no disfruta del beneficio; Beneficios del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales en esta ciudad o lugar de residencia (incluido el Seguro Médico Básico para residentes urbanos y rurales). Seguro médico (incluido el seguro médico básico para residentes urbanos o la nueva atención médica cooperativa rural).
Artículo 30: Los cónyuges de personas desempleadas disfrutan de beneficios del seguro de desempleo: Los cónyuges desempleados solo disfrutan de gastos médicos de maternidad en esta ciudad y no disfrutan de subsidios de maternidad.
Los estándares de tratamiento de gastos médicos de maternidad para cónyuges desempleados se basarán en los estándares de tratamiento de gastos médicos de maternidad del seguro médico básico de esta ciudad para residentes urbanos y rurales. Las normas específicas son las siguientes:
(1) Los gastos médicos de los exámenes prenatales que cumplan con las normas serán pagados por el fondo del seguro de maternidad con un límite de 300 yuanes por persona y por embarazo.
(2) Los gastos médicos ambulatorios ocasionados por la interrupción del embarazo y la cirugía de planificación familiar serán pagados por el fondo del seguro de maternidad en una proporción del 50%.
(3) Para los gastos médicos de maternidad prescritos incurridos durante la hospitalización, las instituciones médicas de primer nivel pagarán el 85% del fondo del seguro de maternidad, las instituciones médicas de segundo nivel pagarán el 70% del seguro de maternidad. del fondo, y las instituciones médicas de tercer nivel pagarán el 70% del fondo del seguro de maternidad. El fondo paga el 55.
(4) Para los gastos médicos de maternidad ambulatorios y hospitalizados incurridos por el cónyuge desempleado, el límite de pago del fondo de seguro de maternidad se basará en los estándares de cuota correspondientes de las instituciones médicas designadas al mismo nivel en esta ciudad.
Artículo 31 La gestión médica y las normas de reembolso esporádico de los gastos médicos de maternidad de los cónyuges desempleados se aplicarán con referencia a la normativa aplicable a los asegurados.
Artículo 32. Trámites de solicitud de subsidios de maternidad: Los trámites de solicitud de gastos médicos de maternidad para cónyuges desempleados serán tramitados por el empleador donde trabaja el empleado asegurado. Además de la información requerida por los asegurados, para solicitar beneficios para cónyuges desempleados se requiere la siguiente información:
(1) Certificado de registro de desempleo en esta ciudad
( 2; ) Documentos que demuestren la relación con el cónyuge del empleado masculino asegurado;
(3) Un certificado emitido por la agencia de seguro social a nivel de condado o superior en el lugar de residencia o el departamento de salud de el lugar de residencia del empleado que no participa en el seguro médico básico (incluidos los residentes urbanos y rurales) Seguro médico básico). Seguro médico (incluido el seguro médico básico para residentes urbanos o la nueva atención médica cooperativa rural).
Artículo 33: Personal extranjero: El personal extranjero que esté legalmente empleado por patrones en esta ciudad y participe en el seguro de maternidad de esta ciudad de acuerdo con la reglamentación, gozará de los beneficios del seguro de maternidad de conformidad con las siguientes normas:
(1) Las parejas que son ambos ciudadanos extranjeros provinciales no están sujetas a las restricciones de los ajustes de la política de planificación familiar de mi país y pueden disfrutar de los beneficios del seguro de maternidad (excluyendo la interrupción del embarazo y la cirugía de planificación familiar) no más de dos veces en esta ciudad. .
(2) El fondo del seguro de maternidad no cubrirá los gastos médicos de maternidad incurridos por extranjeras en el extranjero o en Hong Kong, Macao y Taiwán.
(3) Las extranjeras que dan a luz a hijos fuera del matrimonio no disfrutan de las prestaciones del seguro de maternidad.
Los extranjeros que soliciten las prestaciones del seguro de maternidad en esta ciudad, además de proporcionar información de acuerdo con lo establecido en estas medidas, también deberán aportar certificados de empleo legal y pasaportes válidos de ambos cónyuges o de Hong Kong, Macao y Taiwán. pasaportes si uno de los cónyuges es ciudadano del país, también se requiere prueba del cumplimiento de la Ley de Planificación Familiar.
Artículo 34 Las empleadas que hayan participado en el seguro de maternidad de esta ciudad antes de quedar desempleadas disfrutarán de los gastos médicos de maternidad de acuerdo con las regulaciones pertinentes del seguro de maternidad de esta ciudad durante el período de recepción de los beneficios del seguro de desempleo.
Artículo 35: Los asegurados que hayan cumplido la edad legal de jubilación gozarán de tratamiento médico de maternidad de acuerdo con las normas de esta ciudad durante el período en que perciban los beneficios de pensión mensual en esta ciudad.
Las personas aseguradas que declaren el pago del subsidio de maternidad de conformidad con lo dispuesto en el párrafo anterior deberán proporcionar a la agencia de seguridad social la información especificada en estas Medidas dentro del año siguiente a la finalización de la licencia de maternidad o cirugía de planificación familiar. licencia y proporcionar el contrato laboral pertinente, el acuerdo de despacho de mano de obra o el certificado de contratación del empleador, o la prueba del empleador de no pagar el subsidio de maternidad.
Artículo 37: Una vez que la agencia de seguro social reciba la información sobre el pago de los gastos y beneficios médicos de maternidad presentada por la persona asegurada o el empleador, y cumpla con las condiciones de pago después de la revisión, deberá pagar los gastos dentro de los 30 días. Si se cumplen las condiciones de pago, se tomará una decisión por escrito de no pagar dentro de los 30 días y se explicarán los motivos y el fundamento.
Artículo 38 Los departamentos municipales de seguridad social, finanzas, auditoría y otros departamentos administrativos supervisarán las operaciones de ingresos y gastos, gestión e inversión del fondo del seguro de maternidad de acuerdo con sus respectivas responsabilidades.
Las agencias de seguro social y las agencias de recaudación de primas de seguro social verificarán con prontitud el verdadero estado de la declaración y el pago de las primas del seguro de maternidad por parte del empleador, y supervisarán la participación del empleador en el seguro de maternidad de conformidad con la ley.
Las agencias de seguro social revisarán los materiales relevantes para que los empleadores soliciten los beneficios del seguro de maternidad de acuerdo con la ley y realizarán una verificación in situ de las situaciones relevantes cuando sea necesario. Si se descubren actos ilegales, se transferirán de inmediato al departamento administrativo del seguro social para que los trate de acuerdo con la ley.
Artículo 39 El empleador informará a los empleados que paguen las primas del seguro de maternidad y acepten la supervisión de los empleados.
Las agencias de seguro social anunciarán periódicamente al público los ingresos, gastos, saldo e ingresos de los fondos del seguro de maternidad y aceptarán la supervisión social.
Las instituciones, departamentos o agencias médicas profesionales de planificación familiar deberán informar de inmediato las violaciones de las regulaciones del seguro de maternidad a las agencias de seguro social.
Cualquier unidad o individuo tiene derecho a denunciar o presentar quejas ante el departamento administrativo del seguro social u otros departamentos e instituciones pertinentes por violaciones de las disposiciones de la póliza de seguro de maternidad. El departamento administrativo del seguro social u otros departamentos e instituciones pertinentes manejarán el asunto de manera oportuna y de conformidad con la ley.
Artículo 40 Si un empleador no registra el seguro de maternidad para los empleados de acuerdo con las regulaciones o no paga en su totalidad y a tiempo, lo que resulta en que los empleados no puedan disfrutar de los beneficios del seguro de maternidad, el empleador deberá seguir el tratamiento artículos y normas estipulados en estas Medidas. Pagar los honorarios correspondientes a los empleados.
Si un empleador no declara verazmente su salario total y perjudica los derechos e intereses de los empleados en los beneficios del seguro de maternidad, asumirá las responsabilidades correspondientes.
Artículo 41: Disfrute de las prestaciones del seguro de maternidad: Quien obtenga prestaciones del seguro de maternidad mediante fraude, materiales de certificación falsificados u otros medios indebidos será tratado de conformidad con el artículo 88 de la "Ley del Seguro Social de la República Popular". de China" y las regulaciones nacionales pertinentes.
Artículo 42 El departamento administrativo municipal del seguro social podrá formular medidas de apoyo a la gestión de servicios con base en estas medidas.
Artículo 43 Cálculo de meses de servicios de apoyo: Cálculo de meses de licencia de maternidad: Según el concepto de obstetricia, 7 días es una semana de gestación y 4 semanas es un mes de gestación.
Artículo 44: Las presentes Medidas entrarán en vigor el 1 de septiembre de 2012: Las presentes Medidas entrarán en vigor el 1 de octubre de 2015. Tiene una vigencia de cinco años. Al vencimiento del período de validez o durante la implementación de estas Medidas, podrán revisarse en función de ajustes a las leyes y regulaciones relevantes o cambios en las circunstancias reales. A partir de la fecha de implementación de estas Medidas, las disposiciones pertinentes sobre el seguro de maternidad en esta ciudad que sean incompatibles con estas Medidas quedarán abolidas al mismo tiempo.