¿Qué incluye su historial médico actual?
Pregunta 2: El contenido y los procedimientos para preguntar sobre el historial de la enfermedad actual pueden basarse en los siguientes contenidos y procedimientos: ①Incidencia y momento de aparición. Incluyendo el momento de aparición, ataque agudo, causa o inducción, todos ellos relacionados con el diagnóstico de la enfermedad, como embolia cerebral, angina de pecho, pielonefritis aguda, etc. , todos tienen un inicio repentino, mientras que los tumores y las enfermedades cardíacas reumáticas tienen un inicio más lento. Muchas enfermedades tienen ciertas causas o factores predisponentes antes de que ocurran. Por ejemplo, la excitación o la fatiga pueden inducir angina de pecho y una dieta poco saludable puede causar gastroenteritis aguda. Algunos pacientes también pueden considerar una determinada situación de pareja como causa o incentivo, y se debe prestar atención al análisis y la identificación. Si se presentan varios síntomas o signos de forma continua, se deben registrar en secuencia, como palpitaciones durante 3 meses, disnea durante 2 semanas después de la fatiga y edema de los miembros inferiores durante 3 días. ②Características principales de los síntomas: el mismo síntoma puede ser causado por diferentes enfermedades. El dolor abdominal puede ser causado por úlceras gástricas y duodenales, gastritis y pancreatitis. La tos también es el síntoma principal de la bronquitis crónica, la tuberculosis y las bronquiectasias. Por lo tanto, se deben describir detalladamente las características de los síntomas principales, incluido el momento de aparición, la ubicación, la naturaleza, la duración y la extensión, así como los factores que los reducen o agravan. Por ejemplo, en pacientes con diarrea y dolor abdominal, la disentería bacilar causa dolor en la parte inferior izquierda del abdomen y heces purulentas y con sangre; la disentería amebiana causa dolor en la parte inferior derecha del abdomen y heces de color mermelada. Otro ejemplo es la úlcera péptica. El síntoma principal es el dolor abdominal superior, que puede durar días o semanas. Puede aparecer y remitir en unos años, lo que está relacionado con la dieta, y empeora a finales de otoño y principios de primavera. Por tanto, comprender las características de los síntomas principales es importante para el diagnóstico y diagnóstico diferencial. ③ Causas e incentivos: trate de comprender si existen causas e incentivos obvios para la enfermedad. Por ejemplo, la gastroenteritis aguda y la disentería tienen antecedentes de dieta poco saludable, y el asma bronquial puede estar relacionado con la temporada y los antecedentes alérgicos, la infección combinada con bronquitis crónica es causada principalmente por el frío, y la excitación emocional y la bebida pueden ser una de las causas de la angina. pectoris y accidentes cerebrovasculares. Por tanto, preguntar claramente sobre los factores anteriores ayudará a realizar un diagnóstico claro y formular medidas de tratamiento. Sin embargo, las causas de algunas enfermedades son relativamente complejas y es imposible para los pacientes proporcionar causas e incentivos claros. Algunos factores plausibles deben registrarse por completo en el historial médico sin analizarlos.
Pregunta 3: Sólo necesitamos escribir el historial médico actual en forma de plantilla. No es necesario ni imposible redactar un historial médico extenso (el tiempo del examen es limitado, se trata de una recopilación de antecedentes médicos, basada en ideas básicas, no en una implementación específica). En general, no es difícil. Simplemente siga esto (usted es un estudiante clínico, ¿verdad? Jaja, esta es una plantilla para estudiantes clínicos, ignórela para estudiantes no clínicos):
1. regiones.
1. Búsqueda basada en la queja principal y signos relacionados
1), causas y desencadenantes
2) Características de los síntomas principales
3) Síntomas acompañantes
4) Estado general: estado general después del inicio (dieta, sueño, defecación, cambios de peso después del inicio)
2 Después del diagnóstico y tratamiento
1 ), ¿has estado en el hospital? ¿Qué pruebas te has hecho?
2) ¿Qué tratamientos se han realizado y cuáles son los resultados?
2. Historia pasada (historia médica relacionada)
1. Historia médica relacionada: tabaquismo, bebida, ataques similares, antecedentes familiares, etc.
2. Antecedentes de alergia a medicamentos y cirugía (hay que mencionar que esto está incluido en los estándares de puntuación anual)
En tercer lugar, la consulta debe estar organizada y bien pensada. Escríbelo de nuevo. , no lo agregues más tarde, de lo contrario perderás puntos.
Cuarto, preguntar sobre el tema
Pregunta 4: ¿En qué debemos centrarnos cuando preguntamos sobre la historia de la enfermedad actual? 1. La historia de la enfermedad actual incluye las cinco partes siguientes.
1. Búsqueda basada en la queja principal y signos relacionados
1), causas y desencadenantes
2) Características de los síntomas principales
3) Síntomas acompañantes
4) Estado general: estado general después del inicio (dieta, sueño, defecación, cambios de peso después del inicio)
2 Después del diagnóstico y tratamiento
1 ), ¿has estado en el hospital? ¿Qué pruebas te has hecho?
2) ¿Qué tratamientos se han realizado y cuáles son los resultados?
2. Historia pasada (historia médica relacionada)
1. Historia médica relacionada: tabaquismo, bebida, ataques similares, antecedentes familiares, etc.
2. Antecedentes de alergia a medicamentos y cirugía (hay que mencionar que esto está incluido en los estándares de puntuación anual)
En tercer lugar, la consulta debe estar organizada y bien pensada. Escríbelo de nuevo. , no lo agregues más tarde, de lo contrario perderás puntos.
Cuarto, preguntar sobre el tema
Es imposible hacer un diagnóstico basado en una sola queja principal, pero todavía hay tendencias. Por ejemplo, las mujeres de 24 años tienen más probabilidades de toser sangre y desarrollar tuberculosis, mientras que los hombres de 45 años tienen más probabilidades de desarrollar cáncer de pulmón. Los dos tienen diferentes tendencias coleccionistas, pero aún dependen de la acumulación de conocimiento. En resumen, si sigues el método anterior al recolectar, la mayoría de los puntos ya se habrán obtenido. Cabe señalar que el hecho de que el diagnóstico sea correcto o no no es la base para la puntuación. Siempre y cuando no falten artículos y contenidos para coleccionar.
Primero, la fiebre
1. Causas e incentivos: ¿Hay un resfriado o un trauma?
2. Síntomas principales: ¿Calor? ¿Curso de la enfermedad? ¿Natural (continuo o intermitente)? ¿Patrón de fiebre (fiebre persistente o fiebre)? ¿Duración? ¿Factores agravantes o atenuantes?
3. Síntomas acompañantes: ¿Hay escalofríos, congestión conjuntival, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia? ¿Sangría? ¿coma?
4. Estado general: cambios en la alimentación, el sueño, la defecación y el peso desde el inicio de la enfermedad.
5. Proceso de diagnóstico y tratamiento: ¿Ha acudido alguna vez al hospital para ser examinado desde el inicio de la enfermedad? ¿Qué exámenes y tratamientos se han realizado? ¿Es efectivo el tratamiento?
6. Antecedentes médicos relevantes:
7. Alergias a medicamentos e antecedentes quirúrgicos
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Segundo, dolor de cabeza
1. Causas e incentivos:
2. características: grado de ataque agudo ? ¿Curso de la enfermedad? ¿Cuándo ocurre el dolor? ¿Ubicación? ¿alcance? ¿naturaleza? ¿Licenciado en Ciencias? ¿Duración? ¿Relación con factores agravantes o atenuantes (relacionados con tos, estornudos y * * *)?
3. Síntomas acompañantes: si hay fiebre, vómitos, mareos, ansiedad, insomnio o cambios en la visión.
4. Estado general: cambios en la alimentación, el sueño, la defecación y el peso desde el inicio de la enfermedad.
5. Proceso de diagnóstico y tratamiento: ¿Ha acudido alguna vez al hospital para ser examinado desde el inicio de la enfermedad? ¿Qué exámenes y tratamientos se han realizado? ¿Es efectivo el tratamiento?
6. Antecedentes médicos relevantes:
7. Alergia a medicamentos e antecedentes quirúrgicos
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Tercero, dolor en el pecho
1. Causas e incentivos:
2. Características de los síntomas: grado de ataque agudo. ¿Curso de la enfermedad? ¿Dolor en el pecho? ¿alcance? ¿naturaleza? (¿Hay algún dolor que se irradia?) ¿Grado? ¿Duración? Factores que afectan el dolor (¿actividad física? ¿Tensión?) ¿También respirar, toser, * * *, tragar?
3. Síntomas que lo acompañan: ¿Hay fiebre, tos, producción de esputo, hemoptisis, dificultad para tragar, dificultad para respirar o shock?
4. Estado general: cambios en la alimentación, el sueño, la defecación y el peso desde el inicio de la enfermedad.
5. Proceso de diagnóstico y tratamiento: ¿Ha acudido alguna vez al hospital para ser examinado desde el inicio de la enfermedad? ¿Qué exámenes y tratamientos se han realizado? ¿Es efectivo el tratamiento? ¿Puede la nitroglicerina oral proporcionar alivio?
6. Historia de enfermedades relacionadas: ¿Ha tenido ataques similares en el pasado? ¿Tiene antecedentes de presión arterial alta, hiperlipidemia, diabetes, enfermedades cardíacas, tuberculosis o adicción al tabaco y al alcohol?
7. Alergias a medicamentos e antecedentes quirúrgicos
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Cuarto, dolor abdominal
1. Causas e incentivos:
2. Principales características de los síntomas: ¿grado de ataque agudo? ¿Curso de la enfermedad? ¿Ubicación? ¿naturaleza? ¿alcance? ¿Hora de aparición (¿antes de la comida? ¿Después de la cena?) y comida? ¿Cuál es la relación con * * *?
3. Síntomas que lo acompañan: ¿Hay diarrea, estreñimiento, náuseas y vómitos, reflujo ácido y hematuria? ¿Hay tinte amarillo en la piel y la esclerótica? ¿Tienes cólicos menstruales?
4. Estado general: alimentación, sueño, defecación, cambios de peso y menstruación desde el inicio de la enfermedad.
5. Proceso de diagnóstico y tratamiento: ¿Ha acudido alguna vez al hospital para ser examinado desde el inicio de la enfermedad? ¿Qué exámenes y tratamientos se han realizado? ¿Es efectivo el tratamiento?
6. Historial médico relevante...>>
Pregunta 5: ¿Cuál es la importancia de la consulta? ¿Cuál es su historial médico actual? 1. La consulta permite captar el estado general del paciente y formar un diagnóstico preliminar.
2. Historia de la enfermedad actual: momento y circunstancias de inicio, presencia o ausencia de desencadenantes, características de los síntomas principales, cambios en los síntomas principales y presencia o ausencia de síntomas acompañantes. , ¿es tratamiento o tratamiento médico? , tratamiento médico/efecto del tratamiento y situación general durante el curso de la enfermedad.