¿Cuál es la tasa de reembolso por hospitalización del seguro médico de los empleados de Zibo?
El ratio de pago del seguro médico de los empleados de la empresa es: 8% de la base de pago de la unidad y 2% de la base de pago del empleado individual. Sin embargo, debemos recordar que las bases de pago del seguro médico de los empleados son diferentes en las distintas provincias y ciudades. Tomando a Guangzhou como ejemplo, la base de pago del seguro médico de los empleados en Guangzhou se ajustó de 17.424 yuanes a 18.561 yuanes, y el límite inferior se ajustó de 3.485 yuanes a 3.712 yuanes. Además, la base de pago para el personal de empleo flexible que participa en el seguro médico social de los empleados es el 60% del salario mensual promedio de los empleados en esta ciudad durante el año anterior, o 3.712 yuanes.
Puedes responder desde los aspectos de ratio de reembolso, reembolso general ambulatorio, reembolso por enfermedades graves, etc.
1. Ratio de reembolso del seguro médico de los empleados de la empresa
(1) El pago se basa en el primer nivel y el 80% de los gastos médicos por una hospitalización (90% del básico). pago de medicamentos) cuando se implementa el sistema básico de medicamentos, cuando se implementa el sistema básico de medicamentos se paga el 60% de los gastos médicos de una hospitalización; los hospitales de segundo nivel pagan el 58%;
(2) Según el segundo pago, el hospital de primer nivel paga el 85% (90% para medicamentos básicos), el hospital de segundo nivel paga el 70% y el hospital de tercer nivel paga el 60%. .
(3) Los menores residentes y grupos especiales disfrutan de las prestaciones del seguro médico de pago tipo II.
El estándar mínimo de reembolso para los gastos médicos de hospitalización es: 300 yuanes para hospitales de primer nivel, 500 yuanes para hospitales de segundo nivel y 700 yuanes para hospitales de tercer nivel. Para los pacientes con tumores malignos que se someten a múltiples hospitalizaciones por radioterapia y quimioterapia dentro de un año de seguro médico, solo se deducirá un deducible.
2. Ratio de reembolso del seguro médico ambulatorio para los empleados de la empresa.
Los gastos médicos ambulatorios que cumplan con las regulaciones incurridos por los empleados asegurados en los centros de servicios de salud comunitarios designados o en los centros de salud municipales serán pagados por el fondo general para pacientes ambulatorios a una tasa del 50%. No hay deducible para los gastos ambulatorios ordinarios incurridos por los empleados asegurados en instituciones médicas primarias que implementan el sistema nacional de medicamentos esenciales en otras instituciones médicas primarias; el pago mínimo por vez se reduce de 40 yuanes a 30 yuanes; El límite de reembolso para las clínicas ambulatorias generales de primer nivel se ha incrementado de 60 yuanes a 80 yuanes; el segundo pago sigue siendo de 200 yuanes.
3. Beneficios del seguro médico para enfermedades críticas
El umbral para el seguro para enfermedades críticas es de 6,5438+0,2 millones de yuanes, es decir, después del reembolso del seguro médico básico, los gastos médicos correspondientes corren a cargo. por el individuo son menos de 654,38 yuanes. La porción de +20.000 yuanes no será compensada. Para la parte de los gastos médicos conformes asumidos por una persona que supere los 12 000 RMB (incluidos 12 000 RMB) y menos de 10 000 RMB, se otorgará una compensación del 50 % por la parte de 6 543 800 RMB o más (incluidos 6 543 800 RMB o más) y menos de RMB; 200.000, se compensará el 60%; por encima de 200.000 yuanes (incluidos 200.000 yuanes), se compensará el 65%. Dentro de un año médico, el monto máximo de compensación para el seguro de enfermedades críticas es de 300.000 yuanes por persona. Esta norma seguirá implementándose hasta que los departamentos pertinentes emitan una nueva póliza de seguro de enfermedades críticas.
El estándar de pago individual para el seguro médico de los residentes en nuestra ciudad se ha ajustado a 160 yuanes por persona. Según los cambios en los niveles de financiación, se sigue el principio de "determinar los gastos en función de los ingresos, equilibrar los ingresos y los gastos y dejar un ligero equilibrio".
Tasa de reembolso por hospitalización
Existen dos niveles de pago individual para el seguro médico de residente. La formulación de políticas de reembolso por hospitalización de residentes también refleja los principios de pago de alto nivel y protección de alto nivel. El ratio de reembolso por hospitalización de los hospitales de segundo y tercer nivel de la ciudad se fija en dos niveles. Los estándares de pago individuales para el seguro médico de residentes se unifican en un solo nivel, por lo que también se ha ajustado adecuadamente la fijación de los ratios de reembolso por hospitalización.
1. Los hospitales de primer nivel (como los centros de salud municipales y los centros de servicios de salud comunitarios) reciben un reembolso total dentro de los 200 yuanes por encima de la línea de pago mínimo.
2. tiene un estándar de pago mínimo de 500 yuanes, la tasa de reembolso es del 75%;
3. El hospital de tercer nivel cobra 1000 yuanes, la tasa de reembolso es del 50%.
Los residentes asegurados reciben un reembolso por el parto hospitalario, 2.000 yuanes por cesárea y 500 yuanes por parto vaginal. Aquellos que presenten complicaciones o complicaciones serán pagados según la tarifa normal de hospitalización.
El límite máximo de pago por hospitalización para el seguro médico básico de los residentes es de 6,5438+5 millones de yuanes.
Los residentes asegurados deben soportar primero una determinada proporción si son trasladados a una institución médica para su hospitalización fuera de la ciudad. Si son trasladados a una institución médica para su hospitalización fuera de la ciudad, estarán sujetos al régimen provincial unificado. regulaciones si son trasladados a una institución médica fuera de la red para hospitalización fuera de la ciudad, Para los gastos médicos incurridos dentro del alcance de la póliza, las personas que hayan pasado por los procedimientos de derivación de acuerdo con las regulaciones pagarán primero el 10%, y las personas que hayan pasado por los procedimientos de derivación de acuerdo con las regulaciones; que no hayan pasado por los procedimientos de derivación pagarán primero el 20% y luego pagarán de acuerdo con los estándares del deducible de hospitalización y los índices de reembolso de los hospitales terciarios de la ciudad.
Base legal:
Artículo 23 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China"* * *Los empleados participarán en el seguro médico básico para empleados, y los empleadores y empleados pagarán Seguro médico básico de acuerdo con la normativa nacional. Primas del seguro médico.
Los hogares industriales y comerciales individuales sin empleados, los empleados a tiempo parcial que no hayan participado en el seguro médico básico para empleados del empleador y otro personal de empleo flexible pueden participar en el seguro médico básico para empleados, y Las personas deben pagar un seguro médico básico de acuerdo con la tarifa reglamentaria nacional.
Artículo 29 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China" La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo de seguro médico básico será pagada directamente por el seguro social. agencia, institución médica y unidad de negocio farmacéutica.
El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.