¿Cuáles son los tratamientos para la enfermedad de Behcet?
La enfermedad de Behcet es un tipo de vasculitis. Del 65438 al 0937, el dermatólogo turco Behcet informó por primera vez de una enfermedad caracterizada por lesiones en la boca, los ojos y la vulva. Más tarde, la enfermedad recibió su nombre, enfermedad de Behçet. Este tipo de vasculitis no es causada por una infección microbiana como las bacterias, sino que es una inflamación estéril. Es una enfermedad crónica, progresiva y recurrente con vasculitis como daño básico.
La vasculitis de esta enfermedad afecta a arterias y venas grandes, medianas y pequeñas de diferentes partes del cuerpo, como la aorta, la vena cava, la arteria pulmonar, las venas pulmonares, las arterias y venas de los miembros inferiores, etc. , pero generalmente invade principalmente las arterias pequeñas, las venas pequeñas y los capilares diminutos de todo el cuerpo. La inflamación de los vasos sanguíneos puede causar necrosis y rotura de los vasos sanguíneos, o estenosis y trombosis de la luz, causando así aún más daño a los órganos o tejidos relacionados con los vasos sanguíneos enfermos. Como todos sabemos, los vasos sanguíneos humanos están repartidos por todo el cuerpo. Por tanto, esta enfermedad vasculítica es también una enfermedad sistémica multisistémica que puede afectar a múltiples órganos como la piel, mucosas, ojos, sistema cardiovascular, tracto gastrointestinal, orina, articulaciones, nervios, etc. , causando inflamación y úlceras en los ojos, la boca y la vulva, conocidas colectivamente como la tríada de boca, ojos y genitales.
Esta enfermedad se presenta en muchos países del mundo, especialmente en los países del Este, especialmente en los países a lo largo de la Ruta de la Seda como Turquía e Irán. Japón informa más. La tasa de prevalencia reportada en mi país es del 0,14%. La mayoría de ellos son jóvenes de entre 25 y 35 años, con una proporción similar entre hombres y mujeres. Parece ocurrir con más frecuencia en hombres que en mujeres, y su enfermedad parece ser más grave que en las mujeres.
Resumen
La enfermedad de Behcet (EB) es una enfermedad inflamatoria vascular crónica, sistémica. Sus principales manifestaciones clínicas son úlceras orales recurrentes, úlceras genitales, oftalmía y lesiones cutáneas. También puede afectar vasos sanguíneos, sistema nervioso, tracto digestivo, articulaciones, pulmones, riñones, epidídimo y otros órganos. La mayoría de los pacientes tienen un buen pronóstico, mientras que aquellos con ojos, sistema nervioso central y vasos sanguíneos grandes tienen un peor pronóstico. .
Esta enfermedad tiene mayor incidencia en el este de Asia, Oriente Medio y el Mediterráneo, y se denomina enfermedad de la Ruta de la Seda. No hay datos exactos sobre la tasa de incidencia en mi país. Puede ocurrir a cualquier edad, desde los 16 hasta los 40 años. En China, las mujeres constituyen la mayoría, y los pacientes masculinos tienen más probabilidades de tener vasos sanguíneos, sistema nervioso y ojos afectados que las pacientes femeninas, y su condición también es más grave.
Manifestaciones clínicas
Todos los sistemas de la enfermedad pueden verse afectados, pero las manifestaciones clínicas rara vez ocurren al mismo tiempo. A veces, los pacientes tardan años o incluso más en desarrollar diversos signos y síntomas clínicos.
1. Úlceras bucales
Casi todos los pacientes presentan úlceras aftosas recurrentes y dolorosas, y la mayoría de los pacientes presentan úlceras aftosas como primer síntoma. Las úlceras pueden aparecer en cualquier parte de la boca, principalmente en los bordes de la lengua, mejillas, labios, paladar blando, faringe, amígdalas, etc. Puede ser individual o en lotes, del tamaño de granos de arroz o de soja, redondos u ovalados, con bordes claros y diferentes tonalidades. Hay una cubierta amarilla en la parte inferior con un borde transparente alrededor, que desaparecerá sin dejar cicatrices en aproximadamente 1 a 2 semanas. En casos graves, las úlceras son profundas, sanan lentamente y, en ocasiones, dejan cicatrices. Las úlceras orales recurrentes son los síntomas más básicos y necesarios para diagnosticar la enfermedad.
2. Úlceras genitales
Aproximadamente el 75% de los pacientes tienen úlceras genitales y las lesiones son básicamente similares a las úlceras orales. Pero ocurre con menos frecuencia. Las úlceras son profundas, dolorosas y de curación lenta. Las partes afectadas son vulva, vagina, perianal, cuello uterino, escroto y pene. Las úlceras vaginales pueden ser indoloras y solo producirse un aumento de la secreción. Algunos pacientes pueden sufrir sangrado masivo debido a úlceras profundas o necrosis y ruptura de la pared de la vena escrotal.
3. Oftalmía
Aproximadamente el 50% de los pacientes se ven afectados y ambos ojos pueden verse afectados. Las enfermedades oculares pueden aparecer meses o incluso años después de su aparición, manifestándose como visión borrosa, disminución de la visión, congestión del globo ocular, dolor del globo ocular, fotofobia, sensación de cuerpo extraño, moscas volantes, dolores de cabeza, etc. Generalmente crónica, recurrente y progresiva. La tasa de ceguera por afectación ocular puede alcanzar el 25% y es la principal causa de discapacidad en esta enfermedad. La enfermedad ocular más común y grave es la uveítis. La uveítis anterior es la iridociclitis, que puede ir acompañada o sin hipema. La uveítis posterior y la retinitis son las principales causas que afectan la visión.
Puede afectar a otros tejidos del globo ocular, como queratitis, conjuntivitis herpética, escleritis, coroiditis, retinitis, papilitis, vasculitis necrotizante de la retina, hemorragia del fondo de ojo, etc. Además, puede producirse hemorragia o atrofia del cristalino, glaucoma y desprendimiento de retina. El edema simple del disco óptico sugiere trombosis venosa cerebral y la vasculopatía intracraneal causada por la enfermedad de Behcet puede provocar defectos del campo visual.
4. Lesiones cutáneas
La incidencia de lesiones cutáneas es alta, hasta 80% ~ 98%, con diversas manifestaciones, como eritema nudoso, herpes, pápulas, similares al acné. erupción, eritema formativo múltiple, eritema anular, erupción tuberculosa necrotizante, vasculitis necrotizante ampollosa, lesiones cutáneas similares a enfermedades dulces, pioderma, etc. Los pacientes pueden tener una o más lesiones cutáneas. Los signos cutáneos de especial valor diagnóstico son el eritema nudoso y la reacción inflamatoria después de un traumatismo menor (pinchazo con aguja).
5. Daño articular
Del 25% al 60% de los pacientes presentan síntomas articulares. Se caracteriza por una artritis localizada y asimétrica relativamente leve. Afecta principalmente a la articulación de la rodilla y otras articulaciones importantes. Los pacientes con HLA-B27 positivo pueden tener afectación de la articulación sacroilíaca, similar a la espondilitis anquilosante.
6. Daño al sistema nervioso
También conocida como enfermedad de Behcet neurológica, la tasa de incidencia es de alrededor del 5% al 50%. Suele aparecer meses o años después de la enfermedad y puede ser el primer síntoma en un pequeño número de casos (5%). Las manifestaciones clínicas varían según la zona afectada. A menudo afecta al sistema nervioso central, incluyendo dolor de cabeza, mareos, síndrome de Horner, parálisis pseudobulbar, trastornos respiratorios, epilepsia, ataxia, meningitis aséptica, papiledema, hemiplejía, afasia, diversos grados de paraplejía, incontinencia urinaria, debilidad de ambas extremidades inferiores, deterioro sensorial. , trastorno de la conciencia, anomalía mental, etc. La afectación de los nervios periféricos es rara y se manifiesta como entumecimiento y debilidad en las extremidades y deterioro sensorial periférico.
El daño al sistema nervioso también tiende a alternar entre ataques y remisiones, pero puede afectar a muchas partes a la vez. El pronóstico es malo en la mayoría de los pacientes, especialmente en las lesiones del tronco encefálico y de la médula espinal, que son una de las principales causas de discapacidad y muerte.
7. Lesión del tracto digestivo
También conocida como enfermedad de Behçet. La tasa de incidencia es del 10% al 50%. Puede afectar todo el tracto digestivo desde la boca hasta el ano. Las úlceras pueden ser únicas o múltiples y varían en profundidad. Se pueden encontrar en el extremo inferior del esófago, el estómago, el íleon distal, el íleon y el colon ascendente. más común en el íleon. Las manifestaciones clínicas incluyen plenitud abdominal superior, eructos, dificultad para tragar, plenitud abdominal media e inferior, dolor sordo, cólico paroxístico, diarrea, melena y estreñimiento. En casos graves, las úlceras pueden perforarse e incluso morir debido a complicaciones como un sangrado masivo. La enfermedad de Behcet intestinal debe diferenciarse de la enfermedad inflamatoria intestinal y las lesiones de la mucosa causadas por AINE, y el dolor en el cuadrante inferior derecho debe diferenciarse de la apendicitis. La falta de cicatrización de las heridas postoperatorias suele ocurrir clínicamente.
8. Daño vascular
La lesión básica de esta enfermedad es la vasculitis, que puede afectar a todos los vasos sanguíneos. Alrededor del 10% al 20% de los pacientes padecen vasculitis, que es la principal causa de muerte y discapacidad. Cuando el sistema arterial se fatiga con el tiempo, las fibras elásticas de la pared arterial se destruyen y la íntima de la pared arterial prolifera, lo que provoca estenosis arterial, dilatación o aneurisma. Las manifestaciones clínicas correspondientes pueden incluir mareos, dolor de cabeza, síncope. y falta de pulso. Los aneurismas del arco aórtico y sus ramas corren riesgo de romperse. El sistema venoso es más complejo que el sistema arterial. Alrededor del 25% de los pacientes tienen tromboflebitis migratoria superficial o profunda y trombosis venosa, que provocan estenosis y embolia. La vena cava inferior y las venas de las extremidades inferiores se ven afectadas con mayor frecuencia y pueden producirse síndrome de Budd-Chiari, ascitis y edema de las extremidades inferiores. La obstrucción de la vena cava superior puede incluir hinchazón maxilofacial y cervical y aumento de la presión venosa en las extremidades superiores.
9. Lesión pulmonar
La incidencia de lesión pulmonar es baja, alrededor del 5% al 10%, pero la mayoría de ellas son graves. Se pueden formar aneurismas pulmonares cuando los vasos sanguíneos pulmonares están involucrados, y se pueden formar fístulas de vasos pulmonares y bronquios cuando el aneurisma se rompe, lo que provoca hemorragia intrapulmonar; la trombosis de la vena pulmonar puede causar infarto pulmonar alveolar; la inflamación pericapilar puede causar proliferación endotelial y fibrosis, lo que afecta la ventilación; función. Los pacientes con afectación pulmonar experimentan tos, hemoptisis, dolor torácico y disnea. La hemoptisis masiva puede provocar la muerte.
Planes y principios de tratamiento
Actualmente, no existe una cura efectiva reconocida para esta enfermedad. Muchos medicamentos son eficaces, pero la mayoría son propensos a recaer después de suspenderlos. Los objetivos del tratamiento son controlar los síntomas existentes, prevenir y tratar el daño a órganos vitales y retardar la progresión de la enfermedad.
1. Tratamiento general
Se debe permanecer en cama durante la actividad extenuante. Preste atención durante el entretiempo para evitar que se repita. Como controlar las infecciones bucales y faríngeas y evitar alimentos irritantes. Es factible tratar a las personas infectadas en consecuencia.
2. Tratamiento local
Las úlceras bucales se pueden tratar localmente con pomada de glucocorticoides, hielo en polvo de boro, polvo de estaño, etc. , mientras que las úlceras genitales se pueden enjuagar con permanganato de potasio 1:5000 y luego agregar un ungüento antibiótico; se pueden usar ungüentos o gotas para los ojos con corticosteroides para los nódulos oculares y la queratitis, y se pueden usar midriáticos para la uveítis para prevenir adherencias postinflamatorias. En caso de oftalmía grave, se puede inyectar hormona adrenocortical debajo de la conjuntiva bulbar.
3. Terapia sistémica
(1) Antiinflamatorios no esteroideos: tienen efectos antiinflamatorios y analgésicos. Tiene ciertos efectos para aliviar los síntomas de fiebre, nódulos y eritemas cutáneos, dolor de úlceras genitales y artritis. Los medicamentos de uso común incluyen ibuprofeno 0,4 ~ 0,63/día; naproxeno, 0,2 ~ 0,42/día; diclofenaco sódico, 25 mg 3/día, etc. u otros medicamentos no esteroides e inhibidores selectivos de la COX-2 (consulte Tratamiento de la artritis reumatoide).
(2) Colchicina: Puede inhibir la quimiotaxis de los neutrófilos y tiene cierto efecto terapéutico en enfermedades de las articulaciones, eritema nudoso, úlceras orales y genitales y uveítis. La dosis habitual es de 0,5 mg, 2 a 3 veces al día. Preste atención a reacciones adversas como daño hepático y renal y neutropenia.
(3) Talidomida: se utiliza para tratar úlceras orales y genitales graves. Es recomendable comenzar con una dosis baja y aumentar gradualmente hasta 50 mg 3/d. Está contraindicado en mujeres embarazadas para evitar causar malformaciones fetales (ver medicamentos para la espondilitis anquilosante para más detalles) y tiene como efecto secundario la degeneración axonal.
(4) Glucocorticoides: eficaces para controlar los síntomas agudos, la dosis común es prednisona 40~60 mg/d. Los pacientes graves, como oftalmía grave, enfermedades del sistema nervioso central, vasculitis grave, etc., pueden considerar el uso de pulsos de metilprednisolona intravenosa en dosis altas, 1000 mg/d, un ciclo de 3 a 5 días, junto con inmunosupresores. El efecto es mejor cuando usados juntos. El uso prolongado de glucocorticoides tiene reacciones adversas (consulte Medicamentos para el lupus eritematoso sistémico).
(5) Inmunosupresores: Estos medicamentos deben usarse cuando se dañan órganos importantes. A menudo se utiliza en combinación con hormonas adrenocorticales. Este medicamento tiene efectos secundarios graves, por lo que se debe controlar de cerca el tiempo de medicación.
①Clorambucilo (CB 1348): utilizado para tratar la retinopatía, enfermedades del sistema nervioso central y vasculares. La dosis es de 2 mg3/d, se continúa utilizando durante varios meses hasta controlar y estabilizar la afección y luego se reduce gradualmente a una pequeña cantidad. Se puede considerar suspender el medicamento después de medio año de remisión completa. Sin embargo, el daño ocular debe considerarse durante más de 2 a 3 años para evitar su recurrencia. Durante el tratamiento farmacológico, se deben realizar exámenes oculares con regularidad. Los efectos secundarios incluyen infecciones secundarias y el uso prolongado puede provocar menopausia u oligozoospermia y azoospermia.
②Azatioprina: peor que el clorambucilo. La dosis es de 2 ~ 2,5 mg/kg/d. Tiene un efecto inhibidor sobre las enfermedades orales y oculares y la artritis, pero es fácil recaer después de suspender el medicamento. Puede usarse en combinación con otros inmunosupresores. Durante la aplicación, se deben controlar periódicamente los hábitos sanguíneos y la función hepática.
③Metotrexato: 7,5~15 mg por semana, inyección oral o intravenosa. Puede usarse para tratar enfermedades del sistema nervioso, la piel, las membranas mucosas y otras enfermedades, y puede tomarse en pequeñas dosis durante un tiempo prolongado. Los efectos adversos incluyen supresión de la médula ósea, daño hepático y síntomas gastrointestinales. La rutina sanguínea y la función hepática deben controlarse periódicamente.
④ Ciclofosfamida: cuando el daño agudo del sistema nervioso central o vasculitis pulmonar u oftalmía se combina con prednisona, tratamiento con pulsos orales o intravenosos en dosis altas (0,5 ~ 1,0/㎡ superficie corporal cada vez, cada vez Una vez cada 3 a 4 semanas). Cuando lo use, indique a los pacientes que beban más agua para evitar la cistitis hemorrágica. Además, pueden ocurrir reacciones gastrointestinales y leucopenia (ver medicamentos para el lupus eritematoso sistémico).
⑤ Ciclosporina: Tiene mejor efecto en la enfermedad de Behcet que es ineficaz con colchicina u otros inmunosupresores. La dosis es de 3 a 5 mg/kg/d. Al aplicarlo, preste atención a controlar la presión arterial y la función hepática y renal para evitar reacciones adversas.
⑥Sulfasalazina: 3~4 g/d, se puede utilizar en pacientes con enfermedad de Behçet o artritis. Las reacciones adversas a los medicamentos deben tomarse en serio.
(6) Otros
①Interferón-α: Tiene ciertos efectos sobre lesiones bucales, enfermedades de la piel y síntomas de las articulaciones, y también puede usarse para el tratamiento agudo de enfermedades oculares.
②Se ha informado del uso del anticuerpo monoclonal ②TNF (infliximab) en el tratamiento de la uveítis recurrente, en espera de una observación clínica adicional.
③ Los preparados de Tripterygium wilfordii tienen efectos definitivos sobre las úlceras orales, los nódulos subcutáneos, la artritis y la oftalmía. Tiene poca eficacia sobre los síntomas intestinales.
④ Los fármacos antiplaquetarios (aspirina, dipiridamol) y la terapia antifibrina (uroquinasa, estreptoquinasa) también se pueden utilizar para tratar enfermedades trombóticas, pero no es aconsejable suspender el fármaco bruscamente para evitar el rebote.
⑤ Si el paciente tiene tuberculosis o antecedentes de tuberculosis y la prueba cutánea PPD es fuertemente positiva (ampollas de 5Iu), se puede intentar el tratamiento antituberculoso (triple terapia) durante al menos tres meses para observar la eficacia.
4. Terapia quirúrgica
El tratamiento quirúrgico es factible para la enfermedad de Behcet grave complicada por perforación intestinal, pero la tasa de recurrencia posoperatoria de la enfermedad de Behcet puede llegar al 50%. La recurrencia no tiene nada que ver con el método quirúrgico y se debe tener cuidado al elegir el método quirúrgico. Se pueden volver a formar aneurismas en el sitio anastomótico después de la cirugía por enfermedad vascular. Por lo tanto, generalmente no se recomienda el tratamiento quirúrgico. El tratamiento intervencionista puede reducir las complicaciones quirúrgicas. Los ojos ciegos que sufren un dolor constante se pueden extirpar quirúrgicamente. La terapia inmunosupresora continua después de la cirugía puede reducir la recurrencia.