Política de reembolso del seguro médico para empleados de Shijiazhuang 2022
Tratamiento médico ambulatorio
(1) Gastos médicos ambulatorios por enfermedades comunes. El umbral mínimo de pago para pacientes ambulatorios para residentes urbanos y rurales asegurados (excepto estudiantes universitarios y de escuelas secundarias técnicas) es de 100 yuanes, el fondo general para pacientes ambulatorios se paga a una tasa del 50% y el individuo cubre el 50%. El límite máximo de pago anual del fondo general para pacientes ambulatorios es de 200 yuanes, que se incluye en el límite de pago anual del fondo de seguro médico básico para residentes urbanos y rurales.
Los beneficios ambulatorios de enfermedades generales para estudiantes universitarios y de secundaria técnica son formulados por separado por la Dirección de Seguridad Médica Municipal y la Dirección de Finanzas Municipal.
(2) Gastos médicos generales. Las instituciones médicas de nivel uno e inferior (en lo sucesivo denominadas instituciones médicas de acuerdo) que implementen una tasa de margen cero para medicamentos y firmen un acuerdo con la institución procesadora deberán implementar una política general de subsidio de tarifas de diagnóstico y tratamiento. Las tarifas generales de diagnóstico y tratamiento incluyen: tarifa de registro, tarifa de diagnóstico y tratamiento, tarifa de inyección (incluida la tarifa de infusión intravenosa, excluyendo la tarifa de medicamentos, tarifa única de material) y costo del servicio farmacéutico. El estándar de subsidio del fondo de seguro médico básico es: 3 yuanes por persona por día para tratamiento médico ambulatorio para residentes urbanos y rurales asegurados. El método de pago específico y el método de tarifa por servicio médico contratado serán formulados por separado por el departamento de seguridad médica municipal. Los estándares generales de tarifas de diagnóstico y tratamiento se ajustarán periódicamente de acuerdo con las regulaciones pertinentes.
(3) Gastos médicos por medicación ambulatoria de “dos enfermedades”, enfermedades crónicas, enfermedades especiales y enfermedades críticas de rescate. No hay deducible para los gastos médicos de medicamentos ambulatorios dentro del alcance de la política de "dos enfermedades", y el porcentaje de pago es del 50% para los gastos médicos ambulatorios de enfermedades crónicas, el deducible es de 200 yuanes (excluyendo la disfunción de COVID-19); la proporción de pago es del 60% no hay deducible por discapacidad funcional por COVID-19, y la proporción de pago es del 60% no hay deducible para gastos médicos ambulatorios por enfermedades especiales, y la proporción de pago es del 80% (excepto para hemofilia); y los gastos médicos ambulatorios para la hemofilia son atención médica secundaria. El índice de pago de las instituciones es del 85% y el índice de pago de las instituciones médicas terciarias es del 80%. Los gastos médicos ambulatorios, los deducibles y los índices de pago para enfermedades críticas de rescate se basan en el Tratamiento de hospitalización en el área asegurada.
Las medidas específicas de gestión de la medicación ambulatoria de "dos enfermedades", enfermedades crónicas, enfermedades especiales y enfermedades críticas de rescate serán formuladas por separado por la Dirección de Seguridad Médica Municipal.
(4) Gastos médicos por facoemulsificación de cataratas e implantación de lentes intraoculares. Aquellos que cumplan con las condiciones de tratamiento del Proyecto de Restauración de Cataratas y se sometan a facoemulsificación de un solo ojo e implantación de lentes intraoculares para pacientes ambulatorios en una institución médica designada para el Proyecto de Restauración de Cataratas que haya firmado un acuerdo con la agencia de manejo estarán sujetos a un límite de 500 RMB. por caso; aquellos que no cumplan con las condiciones del tratamiento serán tratados en la institución médica acordada. Para el tratamiento médico institucional, el límite de pago es de 1.300 yuanes por caso.
(5) Disposiciones especiales para gastos médicos por medicamentos. La cantidad, el nombre, el límite de pago anual, la proporción de pago, etc. de los medicamentos especialmente recetados serán formulados por separado por la Oficina Municipal de Seguridad Médica.
Tratamiento médico hospitalario
(1) Para residentes asegurados que están hospitalizados en instituciones médicas de primer nivel en el distrito de Xinhua, el distrito de Qiaoxi, el distrito de Chang'an, el distrito de Yuhua y el distrito de High- zona tecnológica, el deducible por tiempo es El límite de pago mínimo para instituciones médicas secundarias es de 800 yuanes y el índice de pago es del 75% el límite de pago mínimo para instituciones médicas municipales de tercer nivel es de 1000 yuanes y el índice de pago es del 65%; El umbral de pago mínimo para las instituciones médicas terciarias provinciales es de 1.500 yuanes cada vez y la tasa de pago es del 60%.
Los deducibles de hospitalización y los índices de pago de las instituciones médicas terciarias en Beijing, Tianjin y otras ciudades que están incluidas en el alcance designado del seguro médico de nuestra ciudad se implementan de acuerdo con los estándares de las instituciones médicas terciarias provinciales.
(2) Cuando los residentes asegurados están hospitalizados en instituciones médicas de primera clase o inferiores fuera del distrito de Xinhua, el distrito de Qiaoxi, el distrito de Chang'an, el distrito de Yuhua y la zona de alta tecnología, la línea de pago mínimo es 100 yuanes cada vez, y el índice de pago es del 92%; el límite de pago mínimo para las instituciones médicas secundarias a nivel de condado es de 400 yuanes cada vez, y el índice de pago es del 80%.
(3) Cuando un residente asegurado es hospitalizado en un hospital de medicina tradicional china dentro de la ciudad, el deducible por cada hospitalización es 100 yuanes menor que el deducible por hospitalización en un hospital general del mismo nivel, con un mínimo de no menos de 100 yuanes; el porcentaje de reembolso es superior al del mismo nivel. La hospitalización en hospitales generales de nivel aumentará en 3 puntos porcentuales y el porcentaje de reembolso máximo no excederá el 97%.
(4) Cuando los residentes asegurados sean hospitalizados en instituciones médicas designadas, se implementará una liquidación de monto fijo para los gastos médicos cobrados por tipo de enfermedad, como enfermedades únicas y cirugías ambulatorias realizadas por instituciones médicas designadas de acuerdo con las regulaciones, y no habrá límite de pago, ni cargo según el precio del proyecto.
(5) En el Colegio Médico (***), si un asegurado residente necesita ser trasladado a una institución médica de nivel inferior por la misma enfermedad y el tratamiento no se interrumpe, el reembolso de hospitalización de la institución médica de nivel inferior se calculará al calcular Al calcular los gastos, el deducible de hospitalización de la institución médica de nivel inferior ya no se deducirá si el hospital se transfiere a una institución médica de nivel superior y el tratamiento no se interrumpe; la tarifa deducible de la institución médica de nivel inferior se deducirá del deducible de la institución médica de nivel superior al calcular los gastos de reembolso de hospitalización.
(6) Para aquellos que estén hospitalizados en una institución médica que haya abierto un acuerdo de liquidación directa para tratamiento médico externo fuera de la provincia, el deducible y la proporción de pago se basarán en los estándares de hospitalización del médico. Instituciones del mismo nivel en esta ciudad, para lograr que no haya necesidad de tratamiento médico dentro de la provincia.
(7) Para aquellos que son transferidos a instituciones médicas con acuerdos de seguro médico fuera de la provincia después del registro, el límite de pago mínimo es de 2000 yuanes cada vez y la tasa de pago es del 50%. Si el paciente es trasladado a una institución médica con acuerdo de seguro médico fuera de la provincia para su hospitalización sin presentar una solicitud, la línea de pago mínimo es de 4.000 yuanes y la proporción de pago es del 30%. Los gastos médicos de bolsillo no se incluirán en el. seguro de enfermedades críticas, si el paciente es trasladado a una institución médica sin contrato de seguro médico para su hospitalización, no se pagarán los gastos médicos del fondo de seguro médico básico ni del seguro de enfermedades críticas.
(8) Los gastos médicos de hospitalización incurridos en el lugar de residencia de los residentes de larga duración que hayan pasado por los trámites de registro para tratamiento médico en otros lugares se basarán en el deducible y la tasa de pago por hospitalización en Instituciones médicas del mismo nivel en esta ciudad.
(9) Para instituciones médicas no calificadas, el deducible y la proporción de pago se determinarán con referencia a instituciones médicas con los mismos estándares básicos.
Artículo 17: El número de años que los residentes urbanos y rurales asegurados han estado asegurados continuamente y pagado primas médicas está vinculado a la proporción de los gastos médicos de hospitalización y pago ambulatorio por enfermedades especiales. A partir del segundo año de pago del seguro, la tasa de pago aumentará en 1 punto porcentual por cada año de pago adicional. Si esta póliza existiera antes de 2017, la tasa máxima no excedería los 8 puntos porcentuales; para quienes continuaran participando en el seguro y pagando primas en 2017 y después, la tasa máxima no excedería los 8 puntos porcentuales. Interrumpir la participación en el seguro y recalcular el período de pago acumulado. La proporción de gastos médicos pagados por el fondo de seguro médico básico para residentes urbanos y rurales no excederá el 95%, y la proporción de gastos médicos pagados por el fondo de seguro médico básico para hospitalización en hospitales de medicina tradicional china en la ciudad no excederá el 97%. %.
Artículo 18: Tratamiento de hospitalización por parto dentro del alcance de la póliza:
(1) El límite para el parto natural es 1.000 yuanes;
(2) Cesárea El límite es de 1.750 yuanes.
Artículo 19: Para los residentes urbanos y rurales asegurados, los gastos médicos por el uso de medicamentos de Clase A y los servicios de diagnóstico y tratamiento de Clase A se pagarán de acuerdo con la proporción de carga del fondo de seguro médico básico e individual prescrita; el uso de medicamentos de Clase B se pagará primero por sí solo. Pagará el 5% (a menos que existan disposiciones especiales), y el 95% restante se pagará de acuerdo con la proporción prescrita de las cargas del fondo de seguro médico individual y básico cuando se utilicen servicios de diagnóstico y tratamiento de Clase B; , los individuos pagarán primero el 15% (5% para diálisis renal) y el 85% restante (95% para diálisis renal) y luego pagarán de acuerdo con la proporción de carga prescrita para los individuos y los fondos de seguro médico básico.
Artículo 20: Cuando los residentes urbanos y rurales asegurados utilicen artículos desechables (excepto la categoría C) estipulados por la provincia de Hebei para tarifas adicionales, el individuo debe pagar el 30% primero y el 70% restante deberá pagarse. de acuerdo con los honorarios personales y básicos estipulados, la caja del seguro médico correrá con la proporción del pago.
Artículo 21: El límite anual para que el fondo de seguro médico básico pague diversos gastos médicos es de 200.000 yuanes.
Artículo 22: Los gastos incluidos en el alcance de reembolso del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales se refieren a los gastos que cumplan con las disposiciones pertinentes del seguro médico básico. El catálogo de medicamentos del seguro médico básico, el catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento y el catálogo de instalaciones de servicios médicos se implementarán de acuerdo con las regulaciones pertinentes de la provincia de Hebei.
Artículo 23: El alcance del pago no permitido por el fondo del seguro médico básico:
(1) El pago debe realizarse con cargo al fondo del seguro de accidentes laborales;
(2) Debe correr a cargo de un tercero;
(3) Debe correr a cargo de la salud pública;
(4) Buscar tratamiento médico en el extranjero y en Hong Kong, Macao y Taiwán;
(5) Estado físico, consumo de atención médica y examen físico;
(6) Penas de prisión y períodos de detención;
(7 ) Atención médica básica prescrita por el Estado. Otros gastos no cubiertos por la caja del seguro.
Artículo 24: Los asegurados residentes urbanos y rurales podrán disfrutar de los beneficios del seguro médico del 1 de enero al 31 de diciembre de cada año