Número de cancelaciones de escritura de historias clínicas
Todos los documentos y registros de enfermería deben seguir los "Requisitos básicos para la redacción de registros médicos" y el contenido escrito debe combinarse orgánicamente con otros registros médicos y unificarse con entre sí para evitar duplicaciones y contradicciones. Ser objetivos, veraces, precisos, oportunos y estandarizados. Los documentos de enfermería pueden estar en formato tabular. Al escribir, la fecha y la hora se escriben en números arábigos y se registran en formato de 24 horas.
1. Requisitos para completar los dibujos de la hoja de temperatura
La hoja de temperatura está en un formulario y se utiliza principalmente para registrar los signos vitales y la información relacionada de los pacientes hospitalizados, y la completan principalmente enfermeras. . Según los elementos de la lista de temperatura, se divide en:
(1) Columna de dintel: incluye nombre del paciente, sexo, edad, departamento, sala, número de cama, fecha de admisión, número de registro médico de hospitalización (o número de registro médico). número de registro);
(2) Columna de elementos generales: incluye fecha, días de hospitalización, días postoperatorios y hora;
(3) Columna de dibujo de temperatura corporal y pulso: incluye el cuerpo áreas de registro de temperatura, pulso y respiración; registrar la admisión, el traslado, el parto, el alta, el tiempo de muerte y las condiciones quirúrgicas del paciente entre 40 ℃ ~ 42 ℃;
(4) Elementos especiales: incluida la presión arterial, peso, altura, frecuencia de micción, frecuencia de defecación, ingesta, eliminación, medicamentos para la alergia, número de página (número de semanas de hospitalización), etc.
(5) Requisitos:
1. La columna del dintel, la columna de elementos generales, el área de registro de la respiración y la columna de elementos especiales deben completarse con bolígrafo azul y negro o con tinta carbón. en letras mayúsculas. A menos que se indique lo contrario, los números se expresan en números arábigos y no indican unidades de medida.
2. Columna de elemento general:
Fecha: la primera página # de la fecha de hospitalización y el número de días de varios años necesitan año-mes-día (como 2010-05-03). ), y los seis días restantes solo lleva días. El día del mes (como 05-03) debe completarse los días 1 y 1 de cada mes, y solo la fecha debe completarse en otros momentos. Número de días de hospitalización: Complete con números arábigos, escriba "1" de forma continua desde el día de la hospitalización hasta el alta. Número de días después de la cirugía: El primer día después de la cirugía es el primer día después de la cirugía, complete los datos en orden hasta el día 14. Si la segunda cirugía se realiza dentro de los 14 días, el número de días de la cirugía se utiliza como denominador y el número de días de la segunda cirugía se completa como numerador.
3. Columnas de temperatura y pulso:
En las columnas de tiempo correspondientes entre 40℃ y 42℃, complete ingreso, traslado, cirugía, parto, alta, muerte, etc. Utilice el bolígrafo rojo verticalmente. Excepto la operación en la que no se escribe una hora específica, todo lo demás se completa con números arábigos de 24 horas. Los pacientes que se trasladan de carrera deben completar el tiempo de traslado del departamento de traslado, en el formato de "Transferencia-x horas x minutos". La hora de la muerte debe expresarse en la forma "muerte - x horas x minutos".
Generalmente, la temperatura de los pacientes se mide una vez al día; la temperatura de los pacientes recién ingresados y de los pacientes postoperatorios se mide cuatro veces al día durante tres días consecutivos. Antes de la cirugía, se mide la temperatura del paciente cuatro veces al día; si la temperatura es superior a 39°C, se mide una vez cada cuatro horas, y si la temperatura es superior a 37,5°C, se mide cuatro veces al día. Después de que la temperatura corporal se normalice durante tres días, se medirá la temperatura una vez al día. El número de mediciones de pulso y respiración suele ser el mismo que el número de mediciones de temperatura. En circunstancias especiales, siga el consejo médico.
Gráfico de temperatura corporal, pulso y respiración
(1) Temperatura corporal: punto azul ● para temperatura oral (temperatura oral), círculo azul ○ para temperatura rectal (temperatura anal), y temperatura de axila Cruz Azul ×. Las temperaturas adyacentes están conectadas con líneas azules.
La temperatura corporal medida después de 30 minutos de enfriamiento físico está representada por un círculo rojo: "○", dibujado en la misma columna que la temperatura corporal antes del enfriamiento físico, y conectado con la temperatura corporal antes del enfriamiento físico. por una línea de puntos roja La siguiente temperatura corporal está conectada a la temperatura corporal antes del enfriamiento físico. La temperatura corporal está conectada antes del enfriamiento.
Todos los exámenes se completarán dentro de las 2 horas posteriores a la salida del paciente para un examen temporal. Cuando la temperatura corporal no aumenta, escriba "T no aumenta" en la columna de descripción de la temperatura corporal. Es inferior a 35 °C y no está relacionada con la temperatura adyacente.
(2) Pulso
La frecuencia del pulso está representada por un punto rojo "●", la frecuencia cardíaca está representada por un círculo rojo "○" y los dos tiempos están conectados por una línea roja. Cuando se registra un pulso insuficiente, la frecuencia cardíaca y la frecuencia del pulso se conectan mediante líneas rojas respectivamente, y el espacio entre las dos curvas se llena con una línea diagonal de lápiz rojo.
Cuando el pulso y la temperatura corporal se superpongan, marque primero el símbolo de temperatura corporal y luego use un bolígrafo rojo para marcar "○" fuera del símbolo de temperatura corporal.
(3) Respiración
Para respirar, utilice un bolígrafo azul-negro o un bolígrafo con tinta de carbón para completar el cuadro de respiración correspondiente con números arábigos para indicar el número de respiraciones por minuto; si registra más de dos veces al día, las respiraciones deben escalonarse hacia arriba y hacia abajo en los cuadros de respiración correspondientes, con #respiraciones registradas en la parte superior. ¿Cuál es la frecuencia respiratoria de un paciente conectado a un ventilador? entrega urgente.
4. Columna de elementos especiales:
(1) La presión arterial (mmHg) se expresa en números. Medir y registrar la presión arterial el día del ingreso y una vez por semana si es presión arterial de miembros inferiores, se debe anotar; En circunstancias especiales, medir y registrar según prescripción médica. Método de registro: presión arterial sistólica/presión arterial diastólica (como 130/80), volumen de entrada y salida (ml), registre el volumen total de entrada y salida en 24 horas y complete la columna del día anterior. Para menos de 24 horas, se registrará el número real de horas.
(2) Diuresis (veces/día o ml/día) Registrar el número o volumen de orina en las 24 horas anteriores, y rellenar la fecha correspondiente. El método de registro de la producción de orina de menos de 24 horas es la hora: la producción de orina, como 8 horas: 60; la incontinencia urinaria y la sonda urinaria permanente se indican con *.
(3) Registre la frecuencia de las deposiciones del paciente en las 24 horas anteriores. Ninguna deposición se registra como "0", el enema se representa con "e" y el numerador es el número de deposiciones después del enema, por ejemplo, "2∕E" significa dos deposiciones después del enema; "3∕2E" significa tres; deposiciones después de dos enemas; "1^2/E" significa una defecación antes del enema y dos deposiciones después del enema, la incontinencia fecal y el ano artificial se indican con "*".
(4) Peso (kg) Medir y registrar el peso el día del nuevo ingreso y una vez por semana. Para aquellos que no pueden ser pesados por enfermedad u otros motivos, registre "coche plano" o "postrado en cama" en esta columna según las condiciones específicas del paciente.
(5) Altura (cm) La altura de los pacientes recién ingresados debe medirse y registrarse el mismo día.
(6) Para alergia a medicamentos, use bolígrafo negro y azul para escribir el nombre del medicamento y los paréntesis. Si escribe " " con bolígrafo rojo, es positivo. Si tiene antecedentes de alergias, utilice un bolígrafo rojo para registrar los medicamentos para las alergias.
(7) El médico debe completar el tratamiento especial, como registrar la dosis de medicamentos especiales, tratamientos especiales, etc.
5. Columna en blanco: se puede utilizar como contenido adicional y elementos de observación, como el registro de las condiciones de la tubería.
6. Complete el número de semanas de hospitalización con números arábigos en bolígrafo negro y azul.
7. Los hospitales que utilizan el sistema HIS pueden establecer elementos opcionales en el sistema y reflejarlos en las columnas en blanco correspondientes.
2. Requisitos para redactar y procesar órdenes médicas
Las órdenes médicas se dividen en órdenes médicas a largo plazo y órdenes médicas temporales.
(1) Consejo médico a largo plazo
1. Columna dintel: incluye nombre del paciente, sexo, edad, departamento, sala, número de cama y número de registro de hospitalización (o registro médico). número).
2. Contenido: incluyendo la fecha y hora de inicio de la orden médica, el contenido de la orden médica a largo plazo, la fecha y hora de finalización, la firma del médico, la firma de la enfermera y el número de página. Entre ellos, el médico completa la fecha y hora de inicio, el contenido de la orden médica a largo plazo y la fecha y hora de finalización; la enfermera ejecuta las órdenes médicas a largo plazo todos los días, como órdenes de medicamentos, órdenes de infusión, órdenes de tratamiento, etc. , firmado por la enfermera ejecutiva y no incluido en la historia clínica.
3. Consejos médicos a largo plazo: (1) Rutina de atención de enfermedades; (2) Nivel de enfermería (3) Dieta (4) Enfermedad grave o enfermedad grave (como enfermedades generales, no escriba); abajo); (5) Cada una postura especial; (6) Tratamiento especial: como medir la presión arterial, el pulso, la respiración cada 2 horas, registrar la entrada y salida de la inhalación, etc. (7) Medicamentos orales de uso común; (8) Medicamentos inyectables (9) Medicamentos por goteo intravenoso.
(2) Órdenes médicas temporales
1. Columna Dintel: incluye nombre del paciente, sexo, edad, departamento, sala, número de cama y número de registro de hospitalización (o número de registro médico). .
2. Contenido: incluyendo la fecha y hora de emisión de la orden médica, el contenido de la orden médica temporal, la firma del médico, el tiempo de ejecución, la firma de la enfermera de ejecución, el número de página, etc. Entre ellos, el médico debe completar la hora en que se emitió la orden médica y el contenido de la orden médica temporal, la enfermera que ejecuta la orden médica temporal debe completar la hora de ejecución y firmar;
3. El contenido del consejo médico temporal son las medidas médicas para el tratamiento temporal, incluidos diversos exámenes, tratamientos y tratamientos.
(3) Requisitos de redacción
1. El contenido y la hora de inicio y finalización de la orden médica deben ser escritos por el médico.
El contenido de las órdenes médicas debe ser preciso y claro. Cada orden médica debe contener un solo elemento y debe indicarse el momento de su emisión. El reloj de 24 horas debe tener una precisión de minutos.
2. Para la infusión intravenosa de diversos medicamentos, las instrucciones médicas deben prescribirse de manera razonable y paso a paso, y las enfermeras deben seguir estrictamente las instrucciones del médico paso a paso.
3. Las órdenes del médico no podrán ser alteradas. Si necesita cancelar, escriba la palabra "Cancelar" con tinta roja, haga que el médico firme su nombre completo y notifique a la enfermera.
4. Las órdenes médicas de reserva a largo plazo (órdenes médicas PRN) deben escribirse en la columna de órdenes médicas a largo plazo y se debe verificar el tiempo de ejecución de la última orden médica antes de cada ejecución; se registrará en la columna de orden médica temporal y se anotará el tiempo de ejecución.
5. Las órdenes médicas temporales son válidas dentro de las 24 horas. Las órdenes médicas temporales designadas para ejecución deben implementarse estrictamente dentro del tiempo especificado (el tiempo de ejecución de las órdenes médicas inmediatas no excederá los 15 minutos). Las órdenes médicas temporales de reserva (órdenes médicas SOS) solo son válidas dentro de las 12 horas y dejarán de ser válidas si no se ejecutan después de la fecha de vencimiento. Después de ejecutar cada orden médica temporal, el tiempo de ejecución debe anotarse y firmarse de manera oportuna.
6. Al reorganizar la orden médica, dibuje una línea horizontal en rojo debajo de la orden médica original y escriba "Reorganizar la orden médica" junto con la fecha, hora y persona que la preparó en línea a continuación. Tome otra hoja de orden médica (o debajo de la línea roja), escriba "Reorganizar la orden del médico" en la línea # e indique la fecha y hora en que se reorganizó la orden del médico en la columna de fecha y hora. Copie las órdenes médicas válidas en el siguiente orden, pero no cambie la fecha, hora o contenido de la orden original.
7. Después del parto o de la cirugía, se debe trazar una línea roja debajo del consejo médico original a largo plazo para indicar que el consejo médico anterior se ha suspendido por completo. Cuando un paciente cambia de especialidad, es dado de alta del hospital o fallece, se debe anotar el momento del cambio de especialidad, el alta y la muerte en la columna de orden médica temporal, y se debe trazar una línea roja con un bolígrafo rojo debajo de la columna larga. columna de orden médica a término.
8. En circunstancias normales, las enfermeras no realizan órdenes médicas bucales. Cuando sea necesario ejecutar órdenes médicas bucales para rescatar a pacientes críticamente enfermos, la enfermera debe repetir el contenido de las órdenes médicas y sólo ejecutarlas con la aprobación del médico. Después del rescate, el médico debe completar inmediatamente la orden con la verdad (no más de 6 horas).
9. Si existe orden médica para una prueba de alergia a medicamentos, los resultados deben registrarse en la orden médica temporal. Si el paciente es positivo, escriba " " con un bolígrafo rojo, y si el paciente es negativo, escriba "-" con un bolígrafo azul, e indique el número de lote del medicamento.
10. Cuando una misma enfermera maneja múltiples órdenes médicas emitidas al mismo tiempo, puede visar # y la fecha y hora de la última orden médica, y firmar con su nombre completo. La fecha, hora y firma de la enfermera de la orden de cada médico se pueden reemplazar por "...".
3. Registros de enfermería para pacientes críticos (críticamente enfermos)
Los registros de enfermería para pacientes críticos (críticamente enfermos) se refieren al proceso de enfermería de los pacientes críticos (críticamente enfermos) durante su hospitalización según instrucciones del médico y registro objetivo. Aplicable a todos los pacientes críticamente enfermos y pacientes cuyos cambios de condición requieran seguimiento. Los registros de cuidados de enfermería se documentan en forma de notas de enfermería.
(1) Contenido
1. Columna Dintel: incluye nombre del paciente, sexo, edad, departamento, sala, número de cama, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), diagnóstico, admisión Fecha y hora, firma de la enfermera, número de página, etc.
2. Contenidos a completar: incluyendo fecha y hora de registro, signos vitales del paciente, estado de conciencia, saturación de oxígeno, flujo de inhalación de oxígeno, condición de la piel, cuidado de las tuberías, entrada y salida de líquidos y varios instrumentos. indicadores de seguimiento, cambios de condición, medidas de enfermería, implementación y efectos de órdenes médicas importantes, firma de enfermera, número de página, etc.
3. Los formularios de registro de enfermería para diferentes profesiones pueden diseñarse de acuerdo con las características de la profesión, con los principios de simplicidad y practicidad.
(2) Requisitos
1. Observar de cerca y registrar los cambios en la condición del paciente, los signos vitales, el tratamiento y los cuidados de enfermería de manera oportuna y objetiva de acuerdo con las órdenes médicas y de enfermería. características de las enfermedades especializadas correspondientes Medidas y efectos; el tiempo de registro es de 24 horas, debiendo ser específico al minuto.
2. Elija completar despierto, somnoliento, delirio, confusión, somnolencia, coma ligero, coma profundo, etc. según el estado real de conciencia del paciente.
3. Respirar oxígeno. La unidad es litros por minuto (L/min). Complete directamente las columnas correspondientes y registre el método de inhalación de oxígeno, como cánula nasal, mascarilla, obstrucción nasal, etc. , no es necesario completar la unidad.
4. Condición de la piel. Según la condición de la piel del paciente, la piel normal se indica con condiciones anormales (como llagas por presión, puntos sangrantes, daños, edema, etc.).
) se indica con "×" y las situaciones anormales se describen en la columna de observación de situaciones.
5. Cuidado de oleoductos. Complete el nombre del catéter relevante según la ubicación del catéter del paciente, como catéter intravenoso, catéter, tubo de drenaje, etc. Las tuberías normales se representan con "√"; las condiciones anormales se representan con "×", y las condiciones anormales se describen en detalle en la columna de observación de condiciones.
6. Registrar con precisión el número de visitas.
La ingesta incluye: ingesta de alimentos por comida, ingesta de agua (incluyendo administración oral, sonda nasogástrica, solución nutritiva para alimentación enteral, etc.), así como diversas soluciones medicinales para infusión intravenosa.
La producción incluye: volumen de orina, volumen de heces, volumen de vómitos, varios volúmenes de drenaje, etc. Además de registrar el volumen del líquido, también es necesario registrar el color y las características en la columna de condición.
A las 7:00 de la tarde, resuma la entrada y salida de líquido de un día (7:00-19:00). Escriba "resumen de 12 horas" o "resumen de × horas" en el elemento. columna y márquela con un bolígrafo azul y negro. A las 7 de la mañana del día siguiente, utilice un bolígrafo azul y negro para resumir la entrada y salida de líquido durante 24 horas (7:00-7:00), márquelo con una doble línea con un bolígrafo rojo y luego regístrelo en la hoja de temperatura corporal. Si es menos de 12 horas o 24 horas, se resumirá o agregará según la cantidad real de horas registradas.
7. Determinar la frecuencia de registro según la condición del paciente. Si no hay cambios especiales en la temperatura corporal, mídala al menos 4 veces al día. Cuando la condición del paciente cambia o es rescatado, debe registrarse de manera objetiva y precisa en cualquier momento. En caso de circunstancias especiales, los registros deberán consignarse verazmente en un plazo de 6 horas.
8. Los pacientes de cirugía deben registrar anestesia, nombre de la cirugía, tiempo para limpiar el área de operación, tiempo de regreso a la sala, estado del paciente, drenaje de la herida y varias tuberías, etc.
9. Los pacientes fallecidos deben centrarse en registrar el proceso de rescate, el tiempo de rescate y el tiempo de muerte.
10. Registrar la implementación de órdenes médicas de respaldo en las columnas correspondientes en orden cronológico.
11. Cada registro debe estar firmado en la columna de firma de la enfermera.
4. Registro de inventario de operación
El registro de inventario de operación se refiere al registro de los instrumentos y apósitos utilizados por la enfermera circulante durante la operación, y debe completarse inmediatamente después de la operación.
(1) Contenido
1. Columna Dintel: incluye nombre del paciente, sexo, edad, departamento, sala, número de cama, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), fecha de cirugía, Nombre de la cirugía, estado de la transfusión de sangre (tipo de sangre, nombre de los componentes sanguíneos, volumen de transfusión de sangre).
2. Contenido del inventario: incluyendo el nombre y la cantidad de diversos instrumentos y materiales auxiliares utilizados en la operación, así como el estado del inventario de la enfermera del instrumento y de la enfermera circulante;
(2) Requisitos
1. Debe cumplimentarse de forma completa y clara, no permitiéndose ninguna alteración u omisión.
2. Requisitos de inventario y registros de artículos
(1) Antes de la operación, la enfermera de instrumentos y la enfermera circulante verificarán los nombres y cantidades de varios instrumentos y apósitos en el paquete quirúrgico. artículo por artículo. Asegúrese de que los instrumentos en el embalaje estéril utilizado durante la cirugía estén secos y limpios, y que solo se puedan utilizar después de que los indicadores químicos del embalaje cumplan con los estándares. Además, conserve, fije o registre etiquetas externas en el reverso de la hoja de registro del inventario. La identificación del código de barras del implante también está pegada en la parte posterior de la hoja de registro de inventario.
(2) Los instrumentos y apósitos agregados durante la operación deben registrarse en el tiempo.
(3) Cuando exista un traspaso de turno durante la operación, la enfermera instrumental y la enfermera circulante * * * entregarán el avance de la operación y el inventario de los instrumentos y apósitos utilizados en la operación, y la enfermera circulante los anotará verazmente, y serán entregados por la enfermera circulante Firmados por la enfermera remitente y la enfermera relevista.
(4) Antes del final de la operación, la enfermera instrumental y la enfermera circulante * * * contarán los instrumentos y apósitos dentro y fuera del escenario, y notificarán al médico después de confirmar que la cantidad es correcta.
(5) Durante el inventario, si se descubre que la cantidad de instrumentos y apósitos no coincide con la cantidad preoperatoria, la enfermera debe pedirle inmediatamente al cirujano que busquen juntos. Si el cirujano se niega, se debe comunicar la decisión al médico superior. La enfermera debe tomar nota en la columna "Observaciones" de la hoja de registro del inventario y hacer que el cirujano la firme.
(6) Los elementos en blanco en la tabla de registros deben marcarse con una barra desde la esquina superior derecha hacia la inferior izquierda.
(7) Las cifras de conteo en el formulario deben completarse claramente con números, y no se permite alterar "√" raspando, pegando, pintando, etc.
3. La columna "Observaciones" registra problemas especiales y condiciones de manejo durante la operación. Los elementos que requieren la firma del médico deben ser firmados por el médico después de la confirmación.
4. El registro del inventario quirúrgico debe completarse a tiempo después de la operación; la enfermera instrumental y la enfermera circulante deben firmar en la hoja de registro del inventario y la firma debe ser claramente legible.
5. Después de la operación, la enfermera circulante colocará el registro del inventario de la operación en el historial médico del paciente, lo devolverá a la sala y entregará al paciente a la enfermera de la sala * * *, y a ambas partes. firmará.