El macho tiene 24 años. Sus huesos han sido blandos desde pequeño y su carne también está muy suelta. ¿Qué pasó? ¿Existe una enfermedad congénita? Mi padre también tiene piernas tipo 0.
Manifestaciones clínicas
Teoría de la causa
La causa de la luxación congénita de cadera no está del todo clara. Por supuesto, las deformidades múltiples acompañadas de luxación de cadera deberían ser deformidades congénitas. En general, en los últimos años, la mayoría de los estudiosos creen que la causa no es única. Esto significa que hay muchos factores que pueden causar esta enfermedad.
(1) El hecho innegable de factores genéticos demuestra que esta enfermedad tiene una clara historia familiar, especialmente en gemelos. La incidencia de esta enfermedad en familias con esta enfermedad puede llegar a 20 o 30, y es más común entre hermanas. La misma enfermedad puede presentarse en tres tipos en hermanas: luxación de cadera, subluxación y displasia. Si no se realizan un examen temprano detallado y un diagnóstico radiológico, excepto en el primer tipo, los dos últimos tipos a menudo pueden omitirse y la articulación de la cadera será completamente normal a la edad de 7 u 8 años.
(2) Factores de la laxitud de los ligamentos En los últimos años, cada vez más informes han demostrado que la laxitud de los ligamentos de las articulaciones es un factor importante. En experimentos con animales, después de que Smith extrajo la cápsula articular y el ligamento redondo de los cachorros, el porcentaje de dislocaciones de la articulación de la cadera fue muy alto. Clínicamente, Andren señaló que la proporción de separación de la sínfisis púbica en las radiografías es el doble que la de los bebés normales. Él cree que esto se debe a que la madre necesita una gran cantidad de endocrino para relajar los ligamentos durante el parto, y los cambios endocrinos excesivos son un factor importante que provoca la dislocación de la cadera. Al mismo tiempo, Andren y Borglin descubrieron que la excreción urinaria de estrona y estradiol 17β (Estradil) en 3 días era diferente de la de los bebés normales. Sin embargo, Thieme comparó 16 bebés afectados con 19 bebés normales y no encontró diferencias después del procesamiento estadístico. Por lo tanto, no se puede establecer la teoría de que los cambios endocrinos provoquen laxitud de los ligamentos.
(3) Factores posturales y mecánicos En casos de luxación de cadera, se ha informado que el parto de nalgas representa entre el 16 y el 30%, mientras que el parto normal representa solo el 3%. Wilkinson (1963) fijó la articulación de la cadera del niño durante la flexión, rotación externa y extensión de la rodilla, y le administró estrógeno y progesterona. Puede ocurrir luxación de cadera.
También se cree que la postura posparto es un factor en el trastorno. Por ejemplo, las altas tasas entre los suecos y los indios americanos están asociadas con la posición envuelta.
Lesiones
Los cambios patológicos de la luxación congénita de cadera incluyen cambios óseos y cambios en los tejidos blandos circundantes:
(1) Los cambios óseos y la displasia de cadera son cambios fundamentales en el acetábulo, la pelvis, la cabeza femoral y el cuello pueden incluso afectar la columna en casos graves.
1. La luxación acetabular segura de la cadera es normal al nacer, pero hay una muesca en el borde exterior del acetábulo. El acetábulo se vuelve gradualmente más estrecho y menos profundo con el crecimiento y el desarrollo, y se vuelve triangular. El engrosamiento del labrum acetabular puede provocar varo o valgo debido a la compresión constante de la cabeza femoral. Debido a la extrusión de la cabeza femoral, se forma un acetábulo falso en la parte posterior y superior del acetábulo, y a menudo se observan defectos en la parte medial y superior del borde frontal del acetábulo. Hipoplasia acetabular por falta de modelado de la cabeza femoral. El acetábulo se vuelve gradualmente más pequeño y menos profundo, y la base acetabular se llena de tejido fibroso adiposo. Después de una tracción continua, el ligamento redondo a menudo se engrosa y llena el acetábulo.
2. Deformidad de la cabeza femoral neonatal, superficie cartilaginosa lisa. Luego, a medida que se desprende del acetábulo, la forma de la cabeza femoral puede cambiar gradualmente y la cabeza puede aumentar o disminuir, volviéndose cónica o plana. Algunas cabezas femorales a menudo se vuelven planas cuando están bajo presión. La epífisis de la cabeza femoral crece lentamente. A veces se utiliza una reducción quirúrgica violenta. Debido a que el acetábulo es incompatible con la cabeza femoral, una presión excesiva sobre la cabeza femoral puede causar necrosis aséptica de la cabeza femoral.
3. Cuello femoral Debido a la dislocación de la articulación de la cadera, el cuello femoral es generalmente más corto y más grueso, lo que es una de las razones del acortamiento de las extremidades. El ángulo de anteversión del cuello femoral aumenta. Según el informe de Caffey, el ángulo de inclinación hacia adelante del recién nacido normal es de 25° y luego disminuye gradualmente a 5 ~ 15°.
Cuando la cabeza femoral se mueve hacia afuera, debido a la fuerza muscular normal, gira hacia la parte frontal de la cabeza femoral, por lo que la anteversión aumenta, generalmente entre 60° y 90°. Si se puede restablecer temprano, el ángulo de inclinación se puede corregir gradualmente. En particular, casi todos los pacientes que se han sometido a una reducción dentro del año de edad vuelven a la normalidad.
4. La pelvis en el lado dislocado de la pelvis y la columna suele ir acompañada de displasia, inclinación del ala ilíaca y separación de la tuberosidad isquiática. En el caso de luxación bilateral, además de las lesiones mencionadas anteriormente, la inclinación anterior de la pelvis aumenta la curvatura de la protuberancia lumbar y, en ocasiones, puede producirse una curvatura lateral.
(2) Los cambios en los tejidos blandos se refieren a todos los tejidos blandos alrededor de la articulación de la cadera, incluida la piel, la fascia, los músculos, los tendones, las cápsulas articulares, los ligamentos y el cartílago discoide dentro de la articulación de la cadera, de los cuales el cartílago discoide Son las cápsulas articulares y los tendones los más importantes.
1. El cartílago del disco intervertebral (limbo corneal) es un embrión normal de 14,8 mm y la articulación de la cadera es un montón de células intersticiales. Luego se forma un espacio entre el acetábulo y la cabeza femoral y las células intersticiales comienzan a reabsorberse hasta el único borde. Cuando se alcanzan los 25 mm, cualquier estimulación mecánica de la cápsula articular y los ligamentos glenoideos del acetábulo produce cartílago discoide cuando la matriz normal deja de reabsorberse durante la etapa principal de formación del acetábulo. De hecho, la malabsorción del cartílago discoide es más común en la parte posterior y superior del acetábulo, y su hipertrofia impide que la cabeza femoral apunte directamente al centro del acetábulo. Leveurf y Somerville creían que ésta era la causa principal de la luxación de cadera y la clave para la reducción. Durante la cirugía, la mayoría de los niños mayores de 3 años que no pueden ingresar al acetábulo después de la tracción tienen un cartílago discoide más grueso. Este cartílago es exactamente igual al menisco en forma de disco de la articulación de la rodilla, cubre gran parte de la superficie articular e impide que la cabeza femoral y el acetábulo entren en contacto, provocando que su desarrollo sea displásico.
2. La cápsula articular normal de la cápsula de la articulación de la cadera es una capa de tejido fibroso de 0,5 ~ 1,0 mm de espesor. A medida que la cabeza femoral se mueve hacia afuera y hacia arriba desde el acetábulo, la tracción hace que la cápsula articular crezca y se engrose, a veces hasta 2 a 3 mm. La tracción a largo plazo hace que la cápsula articular se adhiera al ala ilíaca por encima del acetábulo. y el ligamento redondo y el cartílago discoide. La capsulitis adhesiva forma un bloque de tejido conectivo que impide que la cabeza femoral entre en el acetábulo. En la etapa posterior, la cápsula articular adquiere forma de calabaza, el cuello es estrecho y la cabeza femoral no puede pasar a través de ella. El tendón del iliopsoas pasa por la parte anterior de la cápsula articular y, a veces, se corta muy pronto, lo que dificulta la reducción de la cabeza femoral. La cápsula articular se inserta debajo de la cabeza femoral, no entre los trocánteres.
3. Ligamento redondo El ligamento redondo normal conecta el hueco de la cabeza femoral y la parte interna e inferior del acetábulo. En el caso de una luxación de cadera, la cápsula articular y el ligamento redondo se estiran al mismo tiempo y se vuelven más gruesos. Con el tiempo, el ligamento redondo y la cápsula articular se adhieren y desaparecen. La arteria central del ligamento redondo también se bloquea prematuramente debido al engrosamiento por tracción.
4. Debido al desplazamiento hacia arriba de la cabeza femoral, la mayoría de los músculos que parten de la pelvis y descienden por el fémur se acortan, especialmente los aductores y los músculos iliopsoas, y muchos tendones son fibróticos. Los grupos de músculos posteriores, incluidos los músculos de los glúteos, también se acortan y su fuerza se debilita, lo que afecta a la estabilidad de las articulaciones y conduce a una marcha oscilante.
5. Aunque teóricamente los grupos musculares laterales están estirados, se puede observar que la fascia glútea está contraída y el paciente no puede aducir. Esta fascia presenta proliferación de tejido fibroso y, en casos severos, degeneración del colágeno. La fascia debe estar relajada durante la cirugía para asegurar la reducción.
Diagnóstico e identificación
Las madres de niños suelen encontrar anomalías en sus extremidades y acuden al hospital para recibir tratamiento. Si no hay antecedentes de inflamación o traumatismo, se debe tener cuidado con esta enfermedad. Los síntomas se pueden resumir a grandes rasgos de la siguiente manera:
(1) Movimiento articular restringido La luxación congénita de cadera en la infancia generalmente se presenta como un movimiento articular indoloro y sin restricciones. En los bebés y recién nacidos ocurre lo contrario, con disfunción articular temporal y una cierta postura fija. La principal queja típica es que las extremidades del niño están flexionadas y no se atreven a enderezarse, sus movimientos son peores que los del lado no afectado y están débiles. Puedes enderezar las extremidades inferiores cuando las tiras, pero se rompen cuando las sueltas. Un pequeño número de bebés tienen las extremidades inferiores en supinación, extendidas o cruzadas, o incluso tienen las articulaciones de la cadera completamente rígidas. Algunos niños lloran cuando les tiran las extremidades inferiores.
(2) El acortamiento de la extremidad en el lado afectado es común en la luxación unilateral de cadera.
(3) Otros síntomas comunes incluyen asimetría de los labios mayores, arrugas cutáneas aumentadas, profundas o asimétricas en las nalgas, la parte interna de los muslos o la fosa poplítea, ensanchamiento del perineo y, a veces, un sonido de "clic" al la extremidad afectada está estirada o una sensación de rebote.
Si algunos de los síntomas anteriores se pueden descubrir a tiempo, examinar cuidadosamente y diagnosticar y tratar a tiempo, el efecto del tratamiento mejorará enormemente.
Tratamiento y Prevención
Diagnóstico
Se basa principalmente en los signos físicos y en el examen y medición radiológicos. También se deben tener en cuenta los siguientes puntos en el examen de los recién nacidos:
(1) Múltiples deformidades en la apariencia y textura de la piel acompañadas de dislocación de la cadera. Los examinadores a menudo encuentran que las proporciones de los muslos y las pantorrillas no son proporcionales. y los muslos son cortos y gruesos, pero las pantorrillas son delgadas, a menudo caderas más anchas, arrugas en la ingle cortas o discretas. El examen de las nalgas muestra que las líneas de la piel en ambos lados son diferentes y el lado afectado generalmente está elevado o aumentado en uno. Cuando toda la extremidad inferior está plana, a menudo se siente como si la extremidad afectada estuviera en valgo y acortada entre 15 y 20 grados.
(2) La cabeza femoral no puede tocar la flexión de 90 grados de la cadera y la flexión de la rodilla. Sostenga el extremo superior de la pantorrilla con una mano, coloque el pulgar de la otra mano sobre el ligamento inguinal y coloque los cuatro dedos restantes en el bucle de la cadera. Normalmente puedes detectar el movimiento y la protrusión de la cabeza femoral en la parte delantera cuando giras la pantorrilla con las manos. Cuando está dislocado, el frente está vacío, pero los cuatro dedos detrás de la cadera sienten el movimiento de la cabeza femoral.
(3) El signo de Galeazzi se produce cuando un niño se acuesta en posición horizontal, con los miembros inferiores doblados entre 85° y 90°, y el tobillo está plano y simétrico. Se llama signo de Galezi. El acortamiento femoral y la luxación de cadera tienen este signo.
(4) Prueba de abducción (signo del cerumen): El niño se acuesta boca arriba con las rodillas y la cadera flexionadas a 90 grados. El médico coloca las rodillas hacia las caderas del niño y las abduce al mismo tiempo. En circunstancias normales, las rodillas pueden estar planas y tocar la mesa. Sin embargo, si la dislocación de la cadera de un lado no puede alcanzar los 90 grados, a menudo está entre 65 grados y 70 grados, y los músculos aductores están obviamente abultados, lo que se denomina prueba de abducción positiva. Hay una sensación de deslizamiento o salto cuando se abduce a 75 ~ 80 °, pero luego se puede abducir aún más a 90 °, lo que se llama sonido de pulsación intraaural y es una base importante para el diagnóstico. Durante el examen, a veces el chasquido dentro y fuera del acetábulo y el golpeteo del menisco de la articulación coloreada deben distinguirse y no pueden confundirse entre sí.
(5) Prueba de aflojamiento de la articulación El requisito previo para comprobar el aflojamiento de la articulación es que el tejido blando alrededor de la cabeza femoral esté flojo, los músculos no estén tensos y la cabeza femoral pueda moverse hacia arriba, hacia abajo, hacia adentro y hacia afuera. del acetábulo. Esta prueba incluye los siguientes tres métodos:
Prueba de Thomas (1) Doble la pierna sana del recién nacido hacia la pared abdominal para que la lordosis lumbar desaparezca y la pierna afectada quede completamente estirada en línea recta. Normalmente, cuando el bebé está enderezado, todavía hay unos 30° de flexión y se puede aplanar completamente en línea recta.
2. La prueba de Barlow consiste en doblar la extremidad afectada de manera que el talón toque las nalgas. Sostenga la articulación del tobillo y la tuberosidad del mismo lado con una mano, empuje la sínfisis del pubis con el pulgar de la otra mano y presione el sacro con los cuatro dedos restantes. En la abducción media, el pulgar puede sentir que la cabeza femoral se disloca hacia atrás y los huesos se unen a la articulación a medida que el pulgar se relaja. Una prueba de Barro positiva indica que la articulación está floja y propensa a luxarse, pero no es una luxación de la articulación de la cadera.
3. Durante la prueba de intususcepción, el niño se acuesta en posición horizontal, con la cadera doblada a 90 grados y la rodilla doblada a 90 grados. Sujete la articulación de la rodilla con una mano y presione las espinas ilíacas anterosuperiores de ambas. lados de la pelvis con la otra mano. Empuje la articulación de la rodilla hacia abajo para que pueda sentir que la cabeza femoral sobresale hacia atrás. Cuando la levanta, la cabeza femoral vuelve a entrar en el acetábulo.
Los tres grupos anteriores de métodos de inspección del aflojamiento de las articulaciones son generalmente adecuados para los recién nacidos. Solo son correctos si pueden cooperar y no llorar; de lo contrario, a menudo no se pueden detectar. Por tanto, todavía existen ciertas restricciones.
(6) Aunque el diagnóstico precoz de la marcha coja es importante, todavía existen muchos casos clínicos causados por la cojera. Esta marcha se puede observar con un pequeño análisis mientras se camina. Cuando un niño camina, la pelvis del miembro afectado cae, se balancea y no puede elevarse durante la fase de bipedestación, pero esto no es evidente durante la fase de balanceo; Generalmente, este tipo de examen sólo puede hacer un diagnóstico claro después de que el niño puede caminar, que es alrededor de los 2 años como mínimo, pero ya es demasiado tarde para el tratamiento. A los niños con dislocación bilateral de cadera se les pellizcará la pelvis en ambos lados de manera muy evidente al caminar, lo que a menudo se conoce como postura de balanceo en forma de pato, con las caderas sobresaliendo hacia atrás y las vértebras lumbares sobresaliendo hacia adelante. Es fácil pensar en una luxación de cadera después del examen.
(7) Prueba de Qureshi (signo de Trendelenurg) Este es un método antiguo y rara vez se utiliza en la actualidad. Cuando el niño se para sobre una pierna del lado no afectado, se levanta la pierna afectada y se eleva la pelvis del lado ipsilateral. Por el contrario, cuando el miembro afectado se apoya sobre una pierna, la cabeza femoral del lado afectado no está en el acetábulo y la articulación de la cadera se vuelve inestable debido a la atrofia del músculo glúteo, lo que provoca la flacidez de la pelvis.
(8) En los bebés normales con el trocánter mayor elevado, se forma una línea recta desde la espina ilíaca anterosuperior a través de la punta del trocánter mayor hasta el tubérculo isquiático, que se llama línea Neuraton. Si la cabeza femoral no está en el acetábulo sino que está luxada hacia arriba, el trocánter mayor se elevará y estos tres puntos no estarán en línea recta.
El examen radiológico es el primer paso en el diagnóstico. Sólo puede indicar que hay un problema en la articulación de la cadera, pero se necesitan radiografías para hacer un diagnóstico final. Dentro de los 2 a 3 meses posteriores al nacimiento, el centro de osificación epifisaria de la cabeza femoral aún no ha aparecido y el examen radiológico depende de la relación entre el extremo proximal del cuello femoral y el acetábulo. Una vez que aparece el centro de osificación, el diagnóstico se puede confirmar tomando fotografías que incluyen fotografías bilaterales de cadera y pelvis. Al tomar fotografías, junte ambas extremidades inferiores y empuje la extremidad afectada hacia arriba y hacia abajo para comparar y medir. Los cambios serán más obvios y confiables. El método de medición es el siguiente:
(1) La línea horizontal que conecta el cartílago en forma de Y del acetábulo bilateral (llamada línea Y o línea de Hilgenreiner) y la línea vertical que comienza desde el borde osificado del lateral El borde de la cadera (llamado línea de Perkin o línea de Ombredarne) se cruza, dividiendo el acetábulo en cuatro regiones, y el centro de osificación normal de la cabeza femoral debe estar en la región medial e inferior. Si está ubicado en otras zonas, está fuera de lugar. El centro de osificación tiende a ser más pequeño en el lado dislocado.
(2) El índice acetabular está conectado desde el centro del cartílago en forma de Y hasta el borde del acetábulo. El ángulo entre esta línea y la línea de Hilgenreiner se llama índice acetabular, lo que indica que el índice acetabular está conectado desde el centro del cartílago en forma de Y hasta el borde del acetábulo. La inclinación del acetábulo es también el grado de desarrollo del acetábulo (Figura 6). El índice acetabular al nacer es de 25,8 ~ 29,4 y en los bebés de 6 meses es de 19,4 ~ 23,4 (Caffey 1956). Los mayores de 2 años son menores de 20. La mayoría de los estudiosos creen que si supera los 25, es anormal, y algunos creen que si supera los 30, hay una tendencia obvia a la dislocación. En los últimos años, se ha descubierto que el índice acetabular de los recién nacidos normales es de 35 a 40, y la mayoría de ellos luego se convierten en articulaciones normales de la cadera. Por lo tanto, no se puede limitarse a mirar el índice acetabular al realizar un diagnóstico. Sin embargo, si es mayor que el valor normal, significa que la inclinación del techo acetabular ha aumentado, indicando displasia acetabular.
(3) Desplazamiento epifisario La distancia desde la línea vertical entre el centro epifisario de la cabeza femoral y el centro de la sínfisis púbica se denomina distancia central de Ponzi. Comparando los dos lados, el ensanchamiento de la distancia indica que la cabeza femoral está desplazada hacia afuera. Este método se usa comúnmente en subluxaciones de cadera y es muy valioso para medir subluxaciones leves. El borde medial del cuello femoral también se puede utilizar como punto de medición antes de que aparezca la epífisis.
(4) Línea de Von Rosen, los muslos bilaterales se abducen de 45 a 50 grados y se rotan internamente, incluidas las secciones superiores de los fémures bilaterales hasta la pelvis. Haga un eje femoral bilateral que se extienda proximalmente, la línea de von Rosen. Normalmente, esta línea pasa por la esquina lateral superior del acetábulo; en caso de luxación, pasa por la espina ilíaca anterosuperior. Antes de que aparezca el centro de osificación de la cabeza femoral, tiene cierto valor de referencia para el diagnóstico.
(5) Línea de Shenton En una radiografía pélvica normal, el arco del borde inferior del hueso púbico y el arco del lado medial del cuello femoral se pueden conectar para formar un arco completo llamado La línea de Shenton. En todos los casos de luxaciones y subluxaciones de cadera, se pierde la integridad de esta línea.
Esta línea se pierde en cualquier luxación, por lo que es imposible diferenciar entre inflamación, traumatismo y afecciones congénitas. Pero sigue siendo el método de diagnóstico más sencillo.
(6) Ocasionalmente, se necesitan radiografías para aclarar aún más el ángulo de anteversión del cuello femoral. La forma más sencilla de hacerlo es realizar una radiografía de la pelvis con los glúteos hacia arriba. Asimismo, cuando los muslos están completamente en rotación interna, la pelvis está en la posición correcta. Comparando las dos piezas, se puede observar que cuando el muslo está completamente en pronación, aparece toda la longitud de la cabeza femoral y la cabeza femoral está despejada. Cuando el hueso de la cadera apunta hacia arriba, la cabeza femoral y el tamaño se superponen, por lo que se puede estimar la presencia de anteversión.
(7) Artrografía En circunstancias normales, la artrografía rara vez es necesaria para un diagnóstico definitivo, pero en algunos casos, ocasionalmente es necesaria para aclarar las causas del cartílago discoide, la estenosis de la cápsula articular y el fracaso de la reducción. La articulación de la cadera se desinfecta y esteriliza bajo anestesia general y se inyectan de 1 a 3 ml de agente de contraste con yodo 35 (diodona diodast) antes de la articulación. Bajo fluoroscopia, se puede encontrar que el borde exterior del acetábulo no está obstruido y que el borde exterior del acetábulo y el cartílago de la cápsula articular son estrechos. Si es necesario, se pueden realizar nuevas imágenes después de la reducción manual para determinar si la cabeza femoral ha entrado completamente en el acetábulo y si el cartílago discoide se ha reducido y deformado. Debido a la complejidad de la operación, el llenado insuficiente de agente de contraste y la dificultad en la lectura de imágenes, pocas personas han utilizado imágenes de contraste para el diagnóstico en los últimos años.
(8) Los casos de seguimiento del ángulo del borde central (ángulo CE) a menudo necesitan determinar la extensión de la entrada de la cabeza femoral al acetábulo.
Wibeng toma el centro de la cabeza femoral como punto y el borde exterior del acetábulo como punto, y los dos puntos están en línea recta. El borde exterior del acetábulo está verticalmente hacia abajo y las dos líneas rectas forman un ángulo obtuso en el borde exterior del acetábulo, que se denomina ángulo central del borde. El rango normal de este ángulo es 20° ~ 46°, con un promedio de 35° 15 ~ 19 es sospechoso si es menor de 15, es incluso un ángulo negativo, lo que indica que la cabeza femoral se ha movido hacia afuera, lo cual Es una dislocación o subluxación.
Complicaciones
Las complicaciones después del tratamiento de la luxación congénita de cadera se deben principalmente a una operación brusca, tracción insuficiente, indicaciones poco claras de la cirugía, factores poco claros que dificultan la reducción y reparaciones causadas por razones inadecuadas. La mayor parte se puede evitar. Las complicaciones comunes incluyen:
(1) La dislocación a menudo no se puede eliminar debido a factores que dificultan la reducción. La radiografía muestra ilusión, descuido al cambiar el yeso, anteversión excesiva o displasia acetabular, por lo que es fácil volver a luxarse incluso después de la reducción.
(2) Las complicaciones como la necrosis avascular de la cabeza femoral se deben principalmente a una operación brusca o un trauma quirúrgico excesivo, que daña el suministro de sangre a la cabeza femoral durante la fijación, y la fuerza es extremadamente abducida; tracción insuficiente antes de la reducción o falta de liberación de los músculos aductores y iliopsoas, presión excesiva sobre la cabeza femoral después de la reducción y algunas razones desconocidas.
(3) La osteoartrosis de cadera es una complicación tardía. Generalmente, es difícil evitar algunas complicaciones en niños mayores después de la cirugía hasta que llegan a la edad adulta.
(4) Separación epifisaria femoral, fractura femoral superior, lesión del nervio ciático, etc. , son todos causados por una tracción insuficiente, violencia o anestesia superficial durante la reducción y, en general, pueden evitarse.