¿Qué incluye su historial médico actual?
1. Inicio y momento de aparición
El inicio y la aparición de cada enfermedad tienen sus propias características. Es muy importante realizar una consulta detallada sobre la aparición. el diagnóstico de la enfermedad. La duración de la enfermedad se refiere al tiempo desde el inicio hasta el tratamiento o el ingreso al hospital. Generalmente, se remonta al momento en que aparecieron los síntomas por primera vez y luego se preguntan los síntomas uno por uno en orden cronológico y se registran.
2. Características, desarrollo y evolución de los principales síntomas.
Incluyendo causas y desencadenantes, localización, naturaleza, grado, duración y factores que alivian o agravan los síntomas.
3. Características, desarrollo y evolución de los síntomas acompañantes.
Estos síntomas acompañantes suelen ser la base del diagnóstico diferencial o sugieren complicaciones. Por el contrario, como regla general, cuando los síntomas que acompañan a una determinada enfermedad no están realmente presentes, también deben registrarse en la historia clínica actual para su posterior observación. Estas manifestaciones negativas a veces se denominan síntomas negativos.
4. Proceso y resultados de diagnóstico y tratamiento
Si el paciente ha recibido examen y tratamiento antes de esta visita, los elementos del examen y los resultados, nombre del medicamento, dosis, tiempo, eficacia, etc. Puede ser Proporcionar referencia para esta visita.
5. Condiciones generales durante el curso de la enfermedad
El estado mental, condición física, alimentación, sueño, defecación, etc. después de la enfermedad. Qué tipo de medidas se deben tomar. para evaluar el estado general del paciente? La terapia adyuvante también puede ser de gran ayuda.
Puntos clave en la redacción de historias clínicas
1. Historia clínica actual
La historia clínica actual se refiere a los detalles de la aparición, evolución, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. La enfermedad del paciente, que debe ordenarse según el tiempo escrito en secuencia, incluyendo los principales síntomas y características de la enfermedad, su desarrollo y cambios, cambios en el diagnóstico y tratamiento después del inicio, sueño, dieta, etc., y positivos o. información negativa relacionada con el diagnóstico diferencial.
2. El registro de trayectoria de la bola más alto
El registro del curso de la enfermedad es un registro del resultado del tratamiento del paciente y los cambios en la condición después del ingreso, centrándose en el shock, la insuficiencia cardíaca y la hemoptisis del paciente. fiebre y dolor abdominal, vómitos, tiempo de operación, proceso de tratamiento y determinación del resultado.
La primera historia clínica debe ser redactada por el médico de turno y debe reflejar el pensamiento del médico. El historial médico debe reflejar las visitas a las salas de segundo nivel, las visitas a las salas de tercer nivel y la discusión de enfermedades difíciles. El rescate de pacientes críticos debe involucrar a médicos superiores, no a una sola persona.
3. Diagnóstico
El diagnóstico debe realizarse de acuerdo con los estándares de diagnóstico y diagnóstico diferencial de los libros de texto de la facultad de medicina, y se debe prestar atención a la redacción del primer diagnóstico y los más importantes. complicaciones. Varios síntomas no pueden incluirse como primer diagnóstico, como el cólico renal y la retención urinaria aguda. El primer diagnóstico debe ser cálculos renales o cálculos ureterales con cólico renal.
El primer diagnóstico de los pacientes fallecidos debe ser la muerte provocada por enfermedades importantes. Los diagnósticos modificados o complementarios deben registrarse en el registro de admisión y en la historia clínica.