¿Cuáles son los principios de diagnóstico de las enfermedades neurológicas?
El diagnóstico de una enfermedad es un proceso en el que los médicos investigan el estado del paciente, lo que requiere que los médicos utilicen los conocimientos adquiridos para realizar análisis, síntesis y razonamientos correctos. Los médicos pueden realizar un diagnóstico preliminar de la enfermedad mediante la recopilación detallada de antecedentes médicos, un examen físico detallado y exámenes auxiliares relacionados, y un análisis integral basado en los datos recopilados.
Sección 1 Procedimientos de diagnóstico y tratamiento
Determinar si la enfermedad es una enfermedad neurológica o si la enfermedad afecta principalmente al sistema nervioso es el primer problema que deben resolver los neurólogos. Muchos síntomas neurológicos son causados por otras enfermedades sistémicas. Algunas enfermedades neurológicas también pueden presentar síntomas en otros sistemas u órganos. Algunas enfermedades cardiovasculares, respiratorias, endocrinas y otras enfermedades internas, externas, ginecológicas y pediátricas suelen ir acompañadas de daños en el sistema nervioso. Algunas enfermedades, como las enfermedades de los huesos, las articulaciones y el tejido conectivo vascular periférico, también pueden imitar enfermedades neurológicas. Por lo tanto, al determinar el diagnóstico de enfermedades neurológicas, los médicos deben enfatizar el concepto general y evitar la visión unilateral de prestar atención únicamente a la parte e ignorar el todo. Deben comprender completamente los órganos y sistemas que pueden estar involucrados en la enfermedad. y lesiones, determinar la dirección del diagnóstico y tomar decisiones correctas.
Primero, diagnóstico de localización
Basado en los síntomas y signos del sistema nervioso, combinados con el conocimiento de la neuroanatomía, la neurofisiología y la neuropatología, a menudo se puede determinar la ubicación de la lesión neurológica. . Las lesiones del sistema nervioso se pueden dividir en lesiones focales, multifocales, difusas y sistémicas según el alcance de las lesiones. Las lesiones focales se refieren a lesiones locales únicas del sistema nervioso, como parálisis facial, parálisis del nervio cubital, tumores de la médula espinal, etc. Las lesiones multifocales se refieren a lesiones distribuidas en dos o más localizaciones, como la esclerosis múltiple, la neuromielitis óptica, etc. Las lesiones difusas suelen ser difusas o de distribución simétrica, como encefalopatía tóxica, encefalitis viral, etc. Las lesiones sistémicas se refieren al daño selectivo de determinados haces conductores o de determinados sistemas funcionales neurológicos, como la esclerosis lateral amiotrófica, la degeneración combinada subaguda, etc.
Después de analizar la distribución y alcance de las lesiones, es necesario aclarar aún más su localización específica. Las principales características del cerebro, el tronco del encéfalo, el cerebelo, la médula espinal y la neuropatía periférica se describen a continuación para facilitar el pensamiento clínico:
(1) Lesiones cerebrales
Las principales manifestaciones clínicas son los trastornos mentales y deterioro cognitivo, hemiplejía, hemiparesia, hemiplejía, hemianopsia, crisis epilépticas, etc. Cada lesión foliar también tiene sus propias características. Por ejemplo, el daño del lóbulo frontal se manifiesta principalmente como trastornos del movimiento voluntario, epilepsia focal, afasia motora, deterioro cognitivo y otros síntomas; el daño del lóbulo parietal se manifiesta principalmente como deterioro sensorial cortical, alexia, apraxia, etc. El daño del lóbulo temporal se manifiesta principalmente como síntomas mentales, afasia sensorial, defectos del campo visual, epilepsia psicomotora, etc. El daño del lóbulo occipital se manifiesta principalmente como defecto del campo visual y ceguera cortical. Además, el daño a los ganglios basales profundos del hemisferio cerebral puede causar síntomas extrapiramidales como cambios en el tono muscular, anomalías del movimiento y movimientos involuntarios.
(2) Lesiones del tronco del encéfalo
Las lesiones en un lado del cerebro se manifiestan principalmente como parálisis del nervio craneal periférico y hemiplejía central del miembro contralateral, es decir, parálisis cruzada o la lesión lado y el lado contralateral Trastorno sensorial cruzado con disminución de la sensación de dolor y temperatura. La ubicación específica de la lesión se determina según el plano del nervio craneal dañado. El daño difuso a ambos lados del tronco del encéfalo a menudo resulta en daño a la mayoría de los canales cerebrales bilaterales y a los huesos largos bilaterales.
(3) Lesiones cerebelosas
El daño al vermis cerebeloso causa principalmente * * * ataxia del tronco, y el daño al hemisferio cerebeloso causa * * * ataxia de las extremidades ipsilaterales. A veces se produce un lenguaje cerebeloso deficiente y discriminación a distancia.
(4) Lesiones de la médula espinal
A menudo se producen tres disfunciones principales en las lesiones de transección de la médula espinal: movimiento, sensación y esfínter debajo del sitio dañado, paraplejía o cuadriplejía completa o incompleta, conducción fascicular. deterioro sensorial y disfunción urinaria y fecal. El alcance de la lesión de la médula espinal se puede determinar de forma aproximada en función del nivel más alto de deterioro sensorial, deterioro motor, cambios en los reflejos profundos y superficiales y disfunción del sistema nervioso autónomo. La lesión unilateral de la médula espinal puede provocar el síndrome de hemisección de la médula espinal, que se caracteriza por dolor contralateral por debajo del nivel de la lesión, sensación de calor reducida o perdida, parálisis de la neurona motora y sensación profunda reducida o perdida en el lado ipsilateral. Las lesiones parciales de la médula espinal pueden tener sólo síntomas de daño del tracto piramidal y del asta anterior como en la esclerosis lateral amiotrófica, o pueden tener sólo síntomas de daño del tracto piramidal y de la médula posterior como en la degeneración combinada subaguda, o pueden tener sólo dolor segmentario y deterioro de la percepción de la temperatura como en la en Siringomielia por daño en las astas anterior y posterior.
(5) Neuropatía periférica
Debido a que el nervio espinal es un nervio mixto, cuando se daña, habrá síntomas de movimiento, sensación y nervios autónomos en su área dominante. El trastorno del movimiento es la parálisis de la neurona motora inferior y el rango de deterioro sensorial es consistente con el área de inervación del nervio periférico dañada. Las lesiones de las raíces anteriores y posteriores presentan una distribución radicular de alteraciones motoras y sensoriales, respectivamente; la polineuropatía presenta alteraciones motoras y sensoriales en las extremidades distales.
(6) Miopatía
Cuando las lesiones dañan los músculos o las uniones neuromusculares, el síntoma más común es debilidad muscular, además, hay fatiga mórbida, mialgias y sensibilidad, atrofia muscular. hipertrofia muscular y miotonía, etc. No hubo alteraciones sensoriales obvias.
Segundo diagnóstico cualitativo
El diagnóstico cualitativo se basa en el diagnóstico de posicionamiento y se analiza en función de la edad, el sexo, las características del historial médico, los hallazgos del examen físico y varios exámenes auxiliares. Se debe prestar especial atención a la información sobre el patrón de inicio y las características del curso de la enfermedad en la historia clínica. En general, se deben considerar las enfermedades vasculares, la inflamación aguda, los traumatismos y las intoxicaciones cuando el inicio agudo alcanza rápidamente el pico de la enfermedad. Cuando el inicio es lento, insidioso y progresivo, y no hay un alivio evidente en el curso de la enfermedad, se trata principalmente de un tumor o una enfermedad degenerativa. El patrón de inicio es intermitente, principalmente epilepsia, migraña o parálisis periódica.
Las características clínicas de varias enfermedades importantes del sistema nervioso se enumeran a continuación como referencia para el análisis clínico cualitativo:
(1) Enfermedad cerebrovascular
Aparición repentina. Los síntomas alcanzan su punto máximo en un corto período de tiempo (segundos, minutos, horas o días). Es más común en personas de mediana edad y ancianas con antecedentes de hipertensión, aterosclerosis, enfermedades cardíacas, diabetes e hiperlipidemia. Los síntomas del sistema nervioso incluyen dolor de cabeza, mareos, vómitos, parálisis de las extremidades, alteración de la conciencia y afasia. Si un paciente joven desarrolla repentinamente dolor de cabeza e irritación meníngea, generalmente se trata de una hemorragia subaracnoidea causada por la ruptura de un aneurisma cerebral o una malformación vascular. Los exámenes de imágenes como la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la DSA son útiles en el diagnóstico de enfermedades cerebrovasculares.
(2) Enfermedades infecciosas
Aparición aguda o subaguda, infección sistémica y síntomas de intoxicación, como escalofríos, fiebre, aumento de leucocitos en sangre periférica o velocidad de sedimentación globular acelerada, y síntomas neurológicos ampliamente dispersos. síntomas . El examen específico del líquido cefalorraquídeo en microbiología, inmunología y parasitología en Xiaxue puede aclarar aún más la naturaleza y la causa de la infección:
(3) Dolor degenerativo
Enfermedad El inicio y el curso de la enfermedad son graduales. La edad de aparición es relativamente mayor. Por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer suele comenzar después de los 60 años, pero algunas enfermedades degenerativas también pueden ocurrir en personas más jóvenes, como la enfermedad de la neurona motora. Las enfermedades degenerativas suelen afectar a algunos grupos de neuronas y sus cambios patológicos son sistémicos, como la esclerosis lateral amiotrófica, la ataxia hereditaria, etc. Los síntomas clínicos son diferentes. Por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer es causada principalmente por un deterioro cognitivo, la enfermedad de Parkinson es causada principalmente por un aumento del tono muscular y trastornos del movimiento, y la enfermedad de la neurona motora es causada principalmente por daño a los núcleos cerebrales y al asta anterior de la médula espinal.
(4) Trauma
La mayoría de ellos tienen antecedentes de trauma y tienen un inicio agudo, pero algunas lesiones son leves y se desarrollan después de un período de tiempo, como el hematoma subdural crónico. . Se requiere un cuestionamiento detallado del curso del trauma para distinguir si la lesión ocurrió primero y después, como la epilepsia o el traumatismo craneoencefálico después de un derrame cerebral. El examen de rayos X y tomografía computarizada puede ayudar en el diagnóstico.
(5) Hinchazón y dolor del sistema nervioso central
El inicio es lento y la condición de T se vuelve cada vez más grave. Sin embargo, algunos tumores malignos o metastásicos se desarrollan rápidamente y tienen un curso corto. Además de los síntomas localizados comunes, como epilepsia, parálisis de las extremidades y entumecimiento, los tumores intracraneales también presentan signos de aumento de la presión intracraneal, como dolor de cabeza, vómitos e hinchazón permanente de la cabeza del nervio óptico. Además de los tumores primarios del sistema nervioso central, también se debe prestar atención a las metástasis intracraneales de algunos cánceres, que pueden ser difusas. En la etapa inicial, es posible que no haya síntomas de afectación neurológica focal, excepto hipertensión intracraneal. El examen del líquido cefalorraquídeo puede aumentar el contenido de proteínas y, en ocasiones, detectar células tumorales. Es necesario examinar el cerebro mediante tomografía computarizada y resonancia magnética. A veces es necesario realizar radiografías extracerebral, ecografía B, gammagrafía de turbulencia nuclear radiactiva, tomografía computarizada, resonancia magnética y otros exámenes según sea necesario para encontrar el origen de la metástasis. En la enfermedad tumoral de la médula espinal, pueden aparecer síntomas progresivos de compresión de la médula espinal y aumento de proteínas en el líquido cefalorraquídeo.
(6) Enfermedades desmielinizantes
Las enfermedades desmielinizantes suelen tener un inicio agudo o subagudo, con tendencia a remitir y recaer. Algunos casos tienen un inicio lento y un agravamiento progresivo. Las enfermedades comunes incluyen la esclerosis múltiple y la encefalomielitis aguda diseminada. La resonancia magnética, el examen del líquido cefalorraquídeo y el examen de potenciales evocados son útiles en el diagnóstico.
(7) Trastornos metabólicos y nutricionales
Los trastornos metabólicos y nutricionales suelen tener un inicio lento, un curso prolongado y síntomas neurológicos además de síntomas sistémicos. Los trastornos metabólicos y nutricionales a menudo causan síntomas neurológicos relativamente fijos. Por ejemplo, la deficiencia de vitamina B a menudo conduce a polineuropatía, degeneración combinada subaguda causada por deficiencia de vitamina B y Z y neuropatía periférica diabética.
(8) Otros
Intoxicaciones y enfermedades genéticas. Las enfermedades tóxicas del sistema nervioso se pueden clasificar en agudas o crónicas, y entre sus causas se incluyen sustancias químicas, gases tóxicos, toxicidad biológica, intoxicaciones alimentarias y farmacológicas, etc. El diagnóstico de intoxicación sólo puede determinarse combinando la investigación del historial médico y las pruebas de laboratorio necesarias. Los trastornos genéticos neurológicos son más comunes en niños y adolescentes, y los mismos trastornos también se pueden encontrar en familias. Hay muchos síntomas y signos, algunos de los cuales son característicos, como la miotonía en la miotonía congénita y el anillo pigmentario corneal en la degeneración benciforme, que proporcionan una base importante para el diagnóstico de estas enfermedades. Sección 2 Métodos de pensamiento clínico
El rápido desarrollo de la ciencia y la tecnología en el mundo actual ha promovido en gran medida el desarrollo de la ciencia médica, sentando así una base científica sólida para el tratamiento clínico. El desarrollo de la tecnología moderna también ha hecho que la medicina clínica sea más intuitiva, objetiva y digital, y que los análisis científicos sean más precisos, lo que ha mejorado enormemente el nivel de diagnóstico y tratamiento clínico. Sin embargo, la tecnología moderna nunca podrá reemplazar por completo el diagnóstico físico tradicional y el pensamiento clínico científico. En la situación actual del desarrollo médico, es muy importante cultivar y mejorar las capacidades clínicas de los neurólogos. La neurología se diferencia de otras disciplinas médicas por sus desarrollos especiales. Por tanto, establecer un método de pensamiento clínico que sea coherente con las características de la neurología es crucial para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades neurológicas.
El cultivo del pensamiento clínico debe guiarse por el concepto de medicina basada en evidencia, que requiere que los médicos apliquen el conocimiento teórico médico y la experiencia clínica que han dominado, y realicen análisis integrales y razonamiento lógico combinados con la datos clínicos del paciente. A partir de las intrincadas pistas, encontré la contradicción principal T y la resolví. Este es un proceso de observar cosas y pensar en los problemas. El pensamiento clínico correcto es el resumen de la experiencia de la práctica clínica a largo plazo de los médicos y también es la habilidad básica de los médicos.
Específicamente, los neurólogos deben seguir los siguientes pasos para entrenar su pensamiento clínico: ① Desarrollar un hábito integral y meticuloso y recopilar datos clínicos confiables y detallados a través de consultas detalladas, exámenes físicos y material de laboratorio. ② Analice exhaustivamente la información anterior, utilice conocimientos básicos de neuroanatomía y fisiología, explique la lesión de la manera más razonable posible y realice un diagnóstico de localización. ③Según la ubicación de la lesión, la historia clínica y los signos físicos, y los resultados de las pruebas de laboratorio relevantes, el análisis final determina la causa y realiza un diagnóstico cualitativo. ④ Formular un plan de tratamiento razonable después de aclarar la naturaleza de la enfermedad. ⑤ Según factores como la naturaleza y ubicación de la enfermedad, el estado integral del paciente y otros factores, evalúe el impacto de la enfermedad en las funciones fisiológicas, el estado psicológico, la adaptabilidad social, etc. del paciente, y evalúe el pronóstico del paciente. .
El proceso mencionado anteriormente de cultivar el pensamiento clínico del neurólogo L no es de ninguna manera un dogma inmutable. Siempre debemos captar el principio general del "análisis concreto de problemas específicos" y captar las principales contradicciones y características esenciales de la enfermedad a través de los fenómenos.
Con el desarrollo de la medicina, el diagnóstico de enfermedades también ha mostrado algunas limitaciones inevitables. En primer lugar, la medicina clínica es un proceso muy complejo que incluye médicos, pacientes, instrumentos y equipos, y varios otros factores, como la entrada, adición, procesamiento y salida de información. No sólo el entorno interno del proceso de diagnóstico, sino que también están estrechamente relacionados con el entorno externo, no sólo cuestiones técnicas, sino también cuestiones como la espiritualidad antigua y los antecedentes sociales y culturales. En segundo lugar, con el continuo desarrollo de la medicina clínica y los complejos cambios de las enfermedades, ¿está la medicina cambiando del modelo biomédico al modelo médico biopsicosocial? Las enfermedades han mostrado condiciones patológicas multisistémicas, multiestructurales y multinivel, y el grupo de información de las enfermedades humanas también se ha convertido en un proceso en constante cambio. No sólo están cambiando los conceptos de muchas enfermedades, sino que también está evolucionando la comprensión de su patogénesis. El proceso de comprensión de las enfermedades es cada vez más complejo e involucra factores naturales, sociales y psicológicos. Además, con el progreso continuo de la medicina básica, se utilizan en la práctica clínica una gran cantidad de nuevos métodos de detección, lo que permite a los trabajadores médicos descubrir continuamente nuevas enfermedades en la práctica clínica. Estos factores conducen a limitaciones inevitables en el diagnóstico de enfermedades. Por lo tanto, en la práctica clínica, enfatizamos el análisis integral de los datos clínicos y abogamos por métodos de análisis del pensamiento dialéctico para evitar una comprensión unilateral y poco realista de las enfermedades, reducir los diagnósticos y tratamientos erróneos y mejorar las tasas de diagnóstico y curación.
En la medicina básica, el estudio de las funciones fisiológicas humanas y los mecanismos de las enfermedades ha pasado del nivel de los órganos en general al nivel de las células y moléculas humanas, y la comprensión de la vida también ha pasado de los fenómenos a la exploración de la naturaleza humana. En medicina clínica, el desarrollo del diagnóstico genético y la terapia génica refleja la aplicación de la biología molecular en la medicina. El desarrollo de la biología molecular médica dilucidará la patogénesis de las enfermedades, lo que tendrá un profundo impacto en el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades. Por lo tanto, los médicos deben comprender que los criterios diagnósticos de las enfermedades son un proceso en evolución y aplicar el método analítico del pensamiento dialéctico en el trabajo clínico. ¿La medicina es una ciencia muy práctica y los médicos jóvenes sólo pueden continuar ejerciendo en el trabajo médico diario? Sólo así podremos dominar verdaderamente diversas técnicas de examen clínico y sentar una base sólida para mejoras futuras. Los médicos jóvenes también deben saber aprender y resumir constantemente. La velocidad de actualización del conocimiento médico se acelera día a día y la literatura es enorme. El conocimiento sistemático de los libros está lejos de satisfacer las necesidades clínicas. Por lo tanto, debemos integrar estrechamente la práctica clínica, estudiar mucho y dominar nuevas teorías y conocimientos lo antes posible. Sólo consolidando las teorías básicas podremos mejorar continuamente nuestro nivel médico. Además, los médicos jóvenes deben aprender de los expertos. Su rica experiencia, habilidades de examen, pensamiento y análisis flexibles y métodos de resolución de problemas acumulados en la práctica a largo plazo ayudarán a mejorar sus capacidades clínicas y su propia calidad. Al mismo tiempo, en el trabajo clínico diario, debemos ser diligentes en el pensamiento, prestar atención a la observación, resumir constantemente experiencias y lecciones, mejorar la capacidad de abordar problemas difíciles, esforzarnos por explorar y cultivar y mejorar continuamente la conciencia sobre la investigación científica clínica. y capacidades?
Como ciencia biológica aplicada en el campo de las ciencias naturales, la misión de la medicina es tratar enfermedades y proteger la salud humana. ¡Técnicamente! Hoy en día, la neurociencia se ha convertido en una disciplina de vanguardia en la medicina y las ciencias de la vida. Los tiempos que corren requieren el cultivo de un equipo técnico de alta calidad con una base sólida, sólidas capacidades clínicas, alto nivel técnico y sólidas capacidades de investigación científica. Por ello, es muy importante potenciar las cualidades propias del neurólogo y los ejercicios de pensamiento clínico.