Las razones por las que los medicamentos de Clase A no se pueden reembolsar
1. La tarjeta de seguro social no se puede utilizar normalmente y el pago del seguro social no es suficiente. La desmagnetización puede provocar que la tarjeta de seguro social no se pueda utilizar normalmente y el seguro médico no pueda reembolsarse.
Pago de la seguridad social
Después de pagar la seguridad social y el seguro médico, la tarjeta de seguro médico, naturalmente, no podrá reembolsar.
Solución: Devolver la seguridad social. Cabe señalar que, en circunstancias normales, los individuos no pueden pagar la seguridad social de los empleados urbanos, solo las unidades pueden pagar. Si no tiene un empleador, puede intentar pagar la seguridad social a quienes tienen un empleo flexible.
No hay tiempo suficiente para realizar el pago.
En circunstancias normales, los empleados urbanos deben pagar 3 meses consecutivos de seguro médico antes de poder disfrutar de los beneficios del seguro médico. El seguro médico de los residentes urbanos y rurales y la nueva atención médica cooperativa rural sólo pueden disfrutar de beneficios dentro del año de seguro. Por ejemplo, si participó en el seguro en 2018 pero no participó en 2019, su hospitalización en 2019 no será reembolsada. Posteriormente pagué la prima médica del año 2020, por lo que el asegurado sólo podrá disfrutar de los beneficios del seguro médico hasta el año 2020.
Solución: Se debe seguir pagando el seguro médico de los empleados urbanos y no se debe retener. El seguro médico de los residentes urbanos y rurales y el nuevo seguro médico de las cooperativas rurales se pagan puntualmente todos los años.
Desmagnetizar tarjetas de seguridad social
Desmagnetizar tarjetas de seguridad social es bastante común. Mi propia tarjeta de seguro médico también se encontró con esta situación. No pude ser reconocida ni reembolsada cuando fui al hospital.
Solución: Consultar con la agencia local de seguridad social para magnetizar o reemplazar la tarjeta.
En segundo lugar, hay un tercero a cargo. Si hay un tercero responsable, el tercero responsable correrá con los gastos del seguro médico y el seguro médico no reembolsará.
Situación
De camino a casa después de hacer compras, el tío Zhao fue atropellado por un coche eléctrico que se pasó un semáforo en rojo. La otra parte dijo que llevaría al tío Zhao a un examen físico. El tío Zhao dijo que no importaba si tenía seguro médico, que le podían reembolsar y pedirle que se fuera a trabajar rápidamente.
Análisis
Tío Zhao, esto está mal. Según el artículo 30 de la "Ley del Seguro Social" de mi país, los accidentes de tráfico, peleas, etc. tienen responsabilidad civil. , el tercero responsable correrá con los gastos del seguro médico y el seguro médico no reembolsará.
Además, si el tío Zhao fue solo al hospital y no le explicó la causa real de la lesión al médico, pero le pidió que lo tratara como si hubiera tenido una caída accidental y le reembolsara con el seguro médico, esto implicaría fraude y el fraude de seguros es ilegal.
3. Si el seguro de accidentes laborales está dentro del ámbito de pago, el seguro médico no reembolsará.
Situación
La tía Qian fue apuñalada por un equipo mientras trabajaba en el taller de producción de una empresa de alimentos. Ir al hospital cuesta mucho dinero. Cuando quiso usar su tarjeta de seguro médico para pagar la factura, le dijeron que el seguro médico no se lo reembolsaría.
4. El seguro médico no reembolsará los servicios de salud pública como vacunas y vacunas preventivas.
Situación
Hace algún tiempo, el Sr. Sun, un ciudadano, llevó a su hijo recién nacido al hospital para recibir la vacuna BCG y la primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B. Cuando lo vacunaron, le dijeron que no necesitaba el reembolso del seguro médico porque estas vacunas infantiles estaban dentro del alcance de la carga de salud pública y no requerían reembolso del seguro médico.
Análisis
El artículo 30 de la "Ley de Seguro Social" estipula claramente que los gastos médicos que deben ser sufragados por la salud pública no están incluidos en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico; promulgadas en julio de 2020 Las "Medidas provisionales para la administración de medicamentos del seguro médico básico" también señalan que las vacunas preventivas no están incluidas en el alcance del pago del seguro médico. La vacuna contra la rabia, la vacuna contra la influenza, la vacuna contra el cáncer de cuello uterino y la vacuna contra la neumonía son vacunas preventivas y no son reembolsadas por el seguro médico.
5. Los viajes al extranjero para recibir tratamiento médico no serán reembolsados por el seguro médico.
Situación
El hijo de la Sra. Li fue a estudiar al extranjero. Mientras estudiaba en el extranjero, sufrió una grave enfermedad que le costó decenas de miles de yuanes. Cuando escuchó que el reembolso podría liquidarse en otro lugar, la Sra. Li llevó los materiales de liquidación médica de su hijo al centro de seguridad social local. Como resultado, el personal dijo que el tratamiento médico en el extranjero no puede ser reembolsado y que es diferente del tratamiento médico en otros lugares. Sin embargo, la Sra. Li no escuchó la explicación e hizo un escándalo. Desesperado, el centro de seguro médico local decidió llamar a la policía. ......
Análisis
En este caso, aunque el hijo de la Sra. Li participó en el seguro médico básico, según las regulaciones, el fondo del seguro médico no cubre los gastos médicos. pagados por tratamientos médicos en el extranjero.
6. El tratamiento médico en instituciones médicas no designadas no será reembolsado a menos que sea una emergencia.
Situación
Zhou Xiao y Lao Wu fueron a Beijing para un viaje de negocios temporal, pero no solicitaron tratamiento médico en otros lugares de Beijing. Durante un viaje de negocios, Zhou Xiao sufrió repentinamente de gastroenteritis aguda y fue a un hospital designado para recibir tratamiento de emergencia. El médico le dijo a Zhou Xiao que podía tomar los materiales de primeros auxilios y otras facturas relacionadas con los gastos médicos y enviarlos al seguro médico para su reembolso manual. Pero Lao Wu fue al mismo hospital debido a artritis reumatoide, pero el hospital no le reembolsó el dinero. Lao Wu estaba desconcertado: "¿Puedo reembolsar a Zhou Xiao por el tratamiento médico, pero no puedo?"
Análisis
Los hospitales designados por el seguro médico se refieren a los hospitales con servicios médicos de seguridad social anunciados por el departamento de seguridad social dentro de su jurisdicción una lista de hospitales calificados, y el asegurado puede elegir independientemente el hospital para recibir tratamiento médico basándose en la lista publicada.
Las personas aseguradas que acudan a instituciones médicas designadas para recibir tratamiento médico con sus vales de seguro médico pueden recibir un reembolso de los gastos médicos de acuerdo con las normas pertinentes. El tratamiento médico en otros lugares debe registrarse con antelación; de lo contrario, los gastos médicos no se podrán reembolsar a menos que se trate de una emergencia.
7. Para gastos médicos fuera del alcance del seguro médico, la parte que debe pagarse de su bolsillo en el catálogo de seguro médico y todas las partes autopagadas fuera del catálogo de seguro médico deben ser sufragadas. por el individuo y no puede ser reembolsado por el seguro médico.
Qué gastos médicos puede reembolsar el seguro médico depende principalmente del catálogo de seguros médicos.
Los “tres catálogos” del seguro médico: catálogo de medicamentos, catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento y catálogo de instalaciones de servicios médicos.
Tomemos como ejemplo el catálogo de medicamentos:
Medicamentos de categoría A: 100% reembolsables;
Medicamentos de categoría B: 70%-80% reembolsables, y el el resto son autoreembolsables.
Medicamentos categoría C: ¡Sin reembolso, 100% pago por cuenta propia!
Entonces, ¿qué proporciones representan respectivamente la categoría A, la categoría B y la categoría C?
En la actualidad, el número total de medicamentos aprobados para su venta en mi país es de unos 200.000. En 2020, se incluyeron en el nuevo catálogo del seguro médico 2.709 medicamentos (Categorías A y B), lo que representa sólo el 1,3% del total de medicamentos.
Muchos buenos medicamentos, medicamentos especiales y medicamentos dirigidos están fuera de catálogo y no pueden ser reembolsados por el seguro médico. Cuanto más grave es la afección, más medicamentos se toman que no están cubiertos por el seguro médico, ¡todos los cuales se pagan de su bolsillo!
8. Si el costo está por debajo del deducible, por encima del límite máximo, pero por debajo del umbral, o por encima del límite máximo, se paga por cuenta propia y el seguro médico no puede reembolsarlo.
Según el catálogo de seguros médicos, no se reembolsará el 100% de los gastos médicos que estén dentro del alcance del seguro médico.
En la actualidad, ya sea servicio ambulatorio u hospitalización, hay una línea de deducible debajo y una línea de tope arriba. No se puede realizar el reembolso si está por debajo de la línea del deducible o por encima de la línea del límite y debe ser asumido por usted mismo.
Tomemos como ejemplo el seguro médico de los empleados urbanos en Nanjing. El pago mínimo para pacientes ambulatorios para los empleados activos es de 1.200 yuanes y el límite es de 2.000 yuanes. Para la hospitalización en un hospital terciario, el pago mínimo es de 10.000 yuanes y el límite es de 18.000 yuanes.
Por eso, en la era del seguro médico universal, hay tantos que son fáciles de mantener.
Consejos
Sugerencias antes de acudir al médico (1) Familiarízate con las ocho situaciones en las que el seguro médico no puede reembolsar
(2) Si no lo estás; asegúrese de si su tarjeta de seguro médico puede Para un uso normal, o si el seguro social cambia debido a cambios de trabajo, puede llamar a la oficina de seguro médico local antes de consultar a un médico para determinar si normalmente puede disfrutar de los beneficios del seguro médico;
(3) Ir a una institución médica designada por el seguro médico. Si no está seguro, puede llamar a la oficina local de seguros médicos o a la institución médica con anticipación para verificar;
(4) Compre un seguro médico comercial para compensar la falta de reembolso del seguro médico.