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¿Qué causa la ictericia?
(1) Causas de la enfermedad
1. Ictericia hemolítica Cualquier enfermedad que pueda causar destrucción masiva de glóbulos rojos y hemólisis puede causar ictericia hemolítica. Hay dos tipos principales de enfermedades comunes.
(1) Anemia hemolítica congénita: como la talasemia (hemoglobinopatías) y las esferocitosis hereditarias.
(2) Anemia hemolítica adquirida: como anemia hemolítica autoinmune, deficiencia hereditaria de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (enfermedad del frijol), hemólisis después de una transfusión alogénica, hemólisis neonatal, malaria Falciparum, medicamentos como primaquina, serpiente veneno, intoxicación por hongos venenosos, hemoglobinuria paroxística nocturna, etc.
2. Ictericia hepatocelular: diversas enfermedades hepáticas, como hepatitis viral, hepatitis tóxica, enfermedades hepáticas inducidas por fármacos, diversos tipos de cirrosis, cáncer de hígado primario y secundario, sepsis y leptozoos treponemas, etc. ictericia debido a daño difuso a las células del hígado.
3. La ictericia obstructiva (ictericia colestásica) se puede dividir en dos tipos: obstrucción de la vía biliar extrahepática y obstrucción de la vía biliar intrahepática.
(1) Las enfermedades comunes que causan obstrucción del conducto biliar extrahepático incluyen cálculos del conducto biliar común, estenosis, edema inflamatorio, lombrices intestinales, tumores, atresia biliar congénita, etc. Las enfermedades o causas comunes que causan compresión del conducto biliar externo y causan obstrucción del conducto biliar común incluyen cáncer de cabeza pancreática, pancreatitis crónica con agrandamiento de la cabeza pancreática, cáncer de ampolla de Vater, cáncer del conducto biliar común, cáncer de hígado, agrandamiento de los ganglios linfáticos del conducto biliar hiliar o pericomún (cáncer). ) transferencia) etc.
(2) La obstrucción del conducto biliar intrahepático se puede dividir en colestasis obstructiva intrahepática y colestasis intrahepática. El primero es común en cálculos similares a depósitos en los conductos biliares intrahepáticos, embolias tumorales (principalmente cáncer de hígado), clonorquiasis, etc. Este último es común en hepatitis por colangiovirus, colestasis inducida por fármacos (como clorpromazina, metiltestosterona, anticonceptivos orales, etc.), sepsis bacteriana, ictericia recurrente durante el embarazo, cirrosis biliar primaria y algunos casos en cirugía cardíaca o abdominal.
4. La ictericia congénita no hemolítica se refiere a un defecto congénito en el metabolismo de la bilirrubina. Es más común en bebés y adolescentes y, a menudo, tiene antecedentes familiares. Por ejemplo, la ictericia que sobrevive en la infancia puede reaparecer, a menudo causada por resfriados, ejercicio, infección o fatiga, pero el paciente generalmente goza de buena salud. Este tipo de ictericia es clínicamente relativamente raro y, a veces, se diagnostica erróneamente fácilmente como enfermedad hepatobiliar. Las enfermedades comunes que entran en esta categoría de ictericia incluyen las siguientes.
(1) Síndrome de Gilbert: El mecanismo de la ictericia es un trastorno en la captación de bilirrubina no conjugada por los hepatocitos (leve, la ictericia clínicamente familiar más común) y deficiencia de ácido glucurónico transferasa de los hepatocitos (grave, mal pronóstico). . Esta enfermedad se caracteriza por pruebas de función hepática normales pero con ictericia, aumento de las concentraciones séricas de bilirrubina no conjugada y aumento de la fragilidad de los glóbulos rojos. Después de la administración oral de colecistografía, la vesícula biliar se desarrolló bien y la biopsia hepática fue normal.
(2) Síndrome de Darbin-Johnson: la causa de la ictericia es el transporte y la excreción de bilirrubina conjugada en los conductos biliares capilares después de que la bilirrubina no conjugada se convierte en bilirrubina conjugada en las células del hígado. La enfermedad se caracteriza por un aumento de la bilirrubina conjugada en suero; falta de visualización de la vesícula biliar después de la colecistografía oral; una apariencia verde y negra del hígado (cuando se observa por vía laparoscópica) y una biopsia hepática que muestra gránulos de pigmento marrón difusos en los hepatocitos. El pronóstico de esta enfermedad es bueno.
(3) Síndrome de Rotor: la ictericia es causada por ciertos obstáculos en la captación de bilirrubina no conjugada y la excreción de bilirrubina conjugada en los capilares biliares por los hepatocitos. La enfermedad se caracteriza por niveles elevados de bilirrubina sérica no conjugada y bilirrubina conjugada; prueba de excreción de verde índigo (ICG) alterada (disminuida); colecistogramas en su mayoría desarrollados, con solo unos pocos subdesarrollados sin pigmentación en el hígado y biopsia hepática normal. El pronóstico de esta enfermedad es generalmente bueno.
(4) Síndrome de Krieger-Najjar: La causa de la ictericia es la falta de glucuronosiltransferasa en las células del hígado, lo que impide la conversión de la bilirrubina no conjugada en bilirrubina conjugada. Este síndrome se puede dividir en formas graves y leves. El primero es propenso a la encefalopatía por bilirrubina (kernicterus) debido a la alta concentración de bilirrubina no conjugada en la sangre y la fuerte afinidad por el tejido adiposo del tejido cerebral. El pronóstico es muy malo y la mayoría de los pacientes mueren dentro de un año después del nacimiento. Esto último se debe a la falta de glucuronosiltransferasa en determinadas partes de las células del hígado, por lo que los síntomas son más leves y el pronóstico ligeramente mejor que el de los casos graves.
(2) Patogénesis
1. Metabolismo normal de la bilirrubina
(1) Fuente y formación de bilirrubina: 80 ~ 85 bilirrubina La proteína proviene de la hemoglobina en estado maduro. glóbulos rojos. La vida media de los glóbulos rojos normales es de 65438 ± 0,20 días. La hemoglobina liberada por los glóbulos rojos envejecidos y dañados es fagocitada, destruida y descompuesta por el sistema monocitos-macrófagos (bazo, hígado, médula ósea) y convertida en hemo, hierro y globina bajo la acción de la catepsina (el hierro se libera). reutilizada por el cuerpo, la globina ingresa al grupo del metabolismo de las proteínas). La hemoglobina se convierte en biliverdina mediante la hemooxigenasa, que pasa a través de la biliverdina. La hemoglobina producida por personas normales todos los días debido a la destrucción de los glóbulos rojos es de aproximadamente 60 ~ 80 g/L, y la cantidad total de bilirrubina producida es de aproximadamente 340 ~ 510 mol/L, con un promedio adicional de 425 mol/L; , hay 15 ~ 20 bilirrubina. El pigmento rojo proviene de la hemoglobina de los glóbulos rojos inmaduros en la médula ósea (hematopoyesis ineficaz), así como del hemo libre y de las proteínas que contienen hemo (incluidas la mioglobina, la catalasa, la peroxidasa, el citocromo P450, etc.). ), y estos La bilirrubina producida por sustancias se llama bilirrubina de derivación; la bilirrubina descompuesta por la hemoglobina (incluida la bilirrubina de derivación) se llama bilirrubina no conjugada; se combina rápidamente con la albúmina sérica para formar bilirrubina no conjugada. es transportado al hígado a través de la circulación sanguínea. La bilirrubina no conjugada es insoluble en agua y no puede filtrarse fuera del glomérulo, por lo que la orina no contiene bilirrubina no conjugada. La bilirrubina no conjugada es liposoluble y tiene buena afinidad por el tejido adiposo.
(2) Captación, conjugación y excreción de bilirrubina no conjugada por el hígado:
① Captación de bilirrubina no conjugada por el hígado: El hígado es un lugar importante para el metabolismo de la bilirrubina. Cuando el complejo bilirrubina-albúmina no conjugado se transporta a los hepatocitos a través de la sangre, según la observación ultraestructural, la bilirrubina y la albúmina no conjugadas se separan, es decir, ingresan a los hepatocitos a través de los sinusoides hepáticos; el espacio S está bloqueado por la microestructura de; Los hepatocitos, después de ser absorbida por los hepatocitos, la bilirrubina no conjugada es transportada por proteínas especiales Y y Z en el citoplasma de los hepatocitos (las proteínas Y y Z sirven como transportadores) y transportada a las partículas del retículo endoplásmico liso de los hepatocitos.
②Conjugación de bilirrubina no conjugada (es decir, formación de bilirrubina conjugada): hay glucuronosiltransferasa en las partículas del retículo endoplásmico liso y la bilirrubina no conjugada está presente en la enzima. Se combina con ácido glucurónico para formar. glucurónido o bilirrubina conjugada. La bilirrubina conjugada unida a una molécula de ácido glucurónico se llama bilirrubina I (monoéster), y la bilirrubina conjugada unida a dos moléculas de ácido glucurónico se llama bilirrubina II (diéster). La mayor parte de la bilirrubina conjugada excretada en la bilis es bilirrubina diéster. Debido a que la bilirrubina conjugada es soluble en agua y puede excretarse en la orina mediante filtración glomerular, una prueba cualitativa de bilirrubina en la orina es positiva.
③Excreción de bilirrubina conjugada: el mecanismo exacto por el cual la bilirrubina conjugada se excreta de las células hepáticas después de su formación aún no se ha dilucidado por completo. Se cree que se completa mediante un proceso de excreción activa que consume energía. La bilirrubina conjugada se transporta a través del aparato de Golgi a los microtúbulos capilares biliares, los conductos microbiliares, los conductos biliares delgados, los conductos biliares pequeños, el conducto hepático común y el conducto biliar común, y se descarga en el duodeno a través de la papila duodenal.
④Circulación enterohepática de la bilirrubina: la bilirrubina conjugada no puede ser absorbida por la mucosa intestinal después de ser descargada al intestino a través del tracto biliar, sino que se reduce a urobilina mediante la reductasa anaeróbica en el íleon y el colon terminal. La cantidad total de urobilinógeno que se forma en el intestino cada día es de aproximadamente 68 ~ 473 mol). La mayor parte de la oxidación del urobilinógeno es urobilina excretada en las heces, también conocida como bilirrubina fecal (o bilirrubina fecal); una pequeña parte del urobilinógeno (10 ~ 20) se excreta en la mucosa del íleon y el colon. Se absorbe y regresa al hígado a través del portal. circulación sanguínea. La mayor parte del urobilinógeno que regresa al hígado se convierte en bilirrubina conjugada bajo la acción de los hepatocitos y se excreta en el intestino con la bilis. Este proceso se conoce como circulación enterohepática de la bilirrubina. Una pequeña parte no se puede convertir en bilirrubina conjugada, pero pasa a través de la circulación sistémica (es decir, una pequeña parte del urobilinógeno de la vena hepática y de la vena cava inferior; del corazón y de la circulación sistémica) y se excreta a través de los riñones. orina todos los días. Menos de 6,8 moles de urobilinógeno. La prueba cualitativa de urobilinógeno es débilmente positiva o positiva (el metabolismo de la bilirrubina es normal, Figura 1).
2. En la ictericia hemolítica, después de que se destruye una gran cantidad de glóbulos rojos (hemólisis), aumenta la formación de bilirrubina no conjugada y una gran cantidad de bilirrubina no conjugada se transporta al hígado, lo que inevitablemente se producirá. aumentar la carga sobre el hígado (hepatocitos). Cuando se excede la capacidad del hígado para absorber y unir la bilirrubina no conjugada, se produce un aumento en la concentración de bilirrubina no conjugada en la sangre. Además, la anemia causada por hemólisis masiva pone a las células del hígado en un estado de hipoxia e isquemia, y su capacidad para absorber y combinar la bilirrubina no conjugada inevitablemente se reducirá aún más, lo que lleva a un aumento en la concentración de bilirrubina no conjugada en la sangre y a la aparición. de ictericia (Figura 2).
3. La ictericia hepatocelular se debe a un daño extenso en las células del hígado (degeneración, necrosis), y la absorción y conjugación de la bilirrubina no conjugada por las células del hígado se ve obstaculizada, por lo que aumenta la concentración de bilirrubina no conjugada en el suero. Algunas células hepáticas no dañadas pueden continuar absorbiendo y combinando bilirrubina no conjugada, convirtiéndola en bilirrubina conjugada, pero parte de la bilirrubina conjugada no se puede excretar en los conductos biliares capilares, sino que pasa a través de los espacios entre los hepatocitos necróticos y regresa a la linfa hepática y la sangre. O debido a la degeneración e inflamación de las células del hígado, lesiones inflamatorias en el área porta, formación de tapones biliares en los conductos biliares capilares y los conductos biliares pequeños, se bloquea la excreción de bilirrubina conjugada, lo que hace que la bilirrubina conjugada se desborde a través de los conductos biliares pequeños. (rotura debido al aumento de la presión intrapequeña del conducto biliar), fluye hacia atrás hacia el flujo linfático hepático y la sangre, lo que eventualmente conduce a un aumento en la concentración sérica de bilirrubina conjugada e ictericia (Figura 3).
4. La ictericia obstructiva (ictericia colestásica) es la obstrucción en cualquier parte del hígado, como los conductos biliares capilares, los conductos biliares micro, los conductos biliares pequeños, los conductos biliares hepáticos extrahepáticos, los conductos biliares comunes, los conductos biliares comunes. , y la ampolla de Voter's o colestasis. , entonces la presión en el conducto biliar superior bloqueado o colestásico continuará aumentando y el conducto biliar continuará expandiéndose, lo que inevitablemente conducirá a la ruptura de los pequeños conductos biliares, los conductos biliares y los conductos biliares capilares en el hígado. provocando que la bilirrubina combinada se desborde del conducto biliar roto y produzca reflujo. Además, algunas colestasis intrahepáticas no son causadas exclusivamente por factores mecánicos como la rotura del conducto biliar (como la colestasis inducida por fármacos). También puede deberse a una reducción de la secreción de bilis (disfunción secretora), un aumento de la permeabilidad de los conductos biliares capilares y de la concentración de bilis. y estasis, lo que eventualmente conduce al depósito de sales que recubren los conductos biliares, formando trombos biliares.