La demencia del conocimiento teórico psiquiátrico
Lishman (1978) nos dio una definición concisa: "La demencia es un deterioro integral adquirido de la inteligencia, la memoria y la personalidad, pero sin deterioro de la conciencia. Esta es una definición completamente descriptiva. No existe una". palabra sobre lesiones cerebrales difusas, función cortical, etc. ¿Podemos decir que esto es "psiquiatría sin cerebro"? Por supuesto que no, porque la importancia y la investigación sobre el cerebro no deberían incluirse en la definición descriptiva. Además de un criterio de curso de la enfermedad y un criterio de exclusión, la demencia tiene tres componentes:
(1) Deterioro integral de la inteligencia.
(2) Daño integral a la memoria.
(3) Daño integral a la personalidad.
Es casi imposible determinar si hay algún daño en la personalidad después de un corto período de contacto. Este es un punto difícil. Durante un episodio maníaco o depresivo no podemos decir que no haya cambios en la personalidad del paciente. Sin embargo, no decimos que el paciente tenga daño de personalidad, y lo mismo ocurre con los trastornos de conciencia, porque los cambios son temporales y reversibles.
Aquí se utilizan los conceptos de síntomas negativos y positivos. Los síntomas negativos son fundamentales en la demencia. Los pacientes ignoran la apariencia, no son educados, a menudo pierden los estribos por asuntos triviales, recolectan todo tipo de desechos sin valor, toman las cosas de otras personas con indiferencia, toman comida de los platos de otras personas en la mesa, etc., estas emociones y comportamientos están detrás. Esto implica la pérdida de emociones de alto nivel (sentimientos morales, emociones interpersonales delicadas), la pérdida de la autorregulación psicológica y la pérdida de valores importantes de la vida, y un daño integral a la personalidad. De hecho, este tipo de paciente no se preocupa por los principales asuntos nacionales y sociales, su carrera y su futuro personal, o el bienestar de su familia y parientes. En relación con esto, el ámbito de la vida de los pacientes se vuelve cada vez más estrecho, y la verdad, la bondad y la belleza moldeadas por la cultura son casi invisibles en los pacientes se han vuelto miopes y sólo ven las cosas triviales que tienen ante sus narices y se preocupan. sobre pequeños intereses, y sus patrones de comportamiento son cada vez más simples y rígidos. Siempre que pase mucho tiempo con un paciente con demencia, estas características de comportamiento y personalidad no son difíciles de ver con claridad.
Dentro de los daños integrales en los tres aspectos de la inteligencia, la memoria y la personalidad, el daño a la inteligencia es el básico. Esto significa que el deterioro grave de la inteligencia debe ir acompañado de un deterioro de la memoria y de la personalidad. Por el contrario, un deterioro grave de la memoria o de la personalidad sin deterioro de la inteligencia no es demencia y el deterioro esquizofrénico es un deterioro de la memoria o de la personalidad, pero no demencia. Dos ejemplos de.
Los exámenes de inteligencia clínica (no los tests psicológicos estandarizados) se centran en las habilidades de abstracción y comprensión. Una forma de comprobar la capacidad de abstracción es pedirle al paciente que nombre los puntos más similares entre dos cosas, como las gallinas y los perros. Hay tres niveles de abstracción: el nivel más bajo se limita a los atributos de apariencia (todos tienen patas, todos tienen ojos, etc.), el nivel intermedio se centra en la función o utilidad (las gallinas pueden poner huevos, los perros pueden cuidar las casas, todos son útiles), y los niveles superiores están plasmados en conceptos (son todos animales). Una forma de comprobar la comprensión es pedirle al paciente que explique el significado metafórico de un modismo, proverbio o fábula, como por ejemplo: una comadreja saluda a un gallo para el Año Nuevo. También hay tres niveles: el nivel más bajo sólo puede hablar de las cosas y entenderlas literalmente, incluso decir "esto es imposible"; el nivel medio puede decir algunos significados pero no es exhaustivo y se queda en el nivel específico, como "quiero"; cómete el pollo"; nivel alto El nivel de expresión es que las palabras sean concisas y vayan al grano, como por ejemplo "La comadreja saluda el Año Nuevo al pollo; no es una buena idea". Cabe señalar que se deben seleccionar una serie de preguntas apropiadas en función del nivel educativo y la experiencia de vida del paciente, que pueden ser más fáciles al principio y luego más difíciles.
El conocimiento y las habilidades implican una variedad de funciones, como la inteligencia, la memoria, la percepción-motora y las habilidades sociales (que involucran emoción y voluntad), etc., y son difíciles de evaluar.
El defecto de memoria más común en todo tipo de demencia es la llamada amnesia anterógrada, que en términos sencillos significa olvido de acontecimientos recientes. En casos graves, cualquier nueva impresión se olvidará por completo al cabo de unos minutos. Incluso aquellos con síntomas más leves tienen recuerdos muy vagos de la vida de ayer. Dado que las experiencias se olvidan en cualquier momento, los pacientes sólo tienen recuerdos del pasado lejano antes de la enfermedad y no pueden recordar las experiencias posteriores a la enfermedad en absoluto. Cabe señalar que el contenido de la vida que se ha formulado durante mucho tiempo no se puede utilizar para evaluar la memoria a corto plazo, de lo contrario se creará la ilusión de buena memoria.
Por ejemplo, si un paciente ha estado bebiendo un vaso de leche y desayunando un huevo todos los días durante muchos años, no tendría sentido preguntarle qué había desayunado hoy y ayer. Los acontecimientos nuevos inesperados no desaparecen de la memoria reciente de las personas normales, pero los pacientes con demencia simplemente no pueden recordarlos. Por ejemplo, anteayer vino de visita un familiar o un amigo al que no han visto en muchos años. es fresco, pero los pacientes con demencia pueden olvidarlo todo.
Además del daño a la inteligencia, la memoria y la personalidad, la demencia suele tener los siguientes dos tipos de síntomas adicionales:
(1) Síntomas neurológicos. De particular importancia son síntomas como la afasia, la agnosia y la apraxia. Ni la afasia ni la apraxia constituyen demencia, pero plantean dificultades en el diagnóstico de la demencia. En este sentido, muchas veces necesitamos colaborar con los neurólogos para realizar una correcta valoración de la inteligencia del paciente.
(2) Síntomas psiquiátricos adicionales, como delirios, alucinaciones, depresión, etc. Estos síntomas también pueden dificultar el diagnóstico de la demencia.
Hay tres cuestiones principales a la hora de identificar y determinar la demencia (sin incluir el diagnóstico ni la etiología de la enfermedad):
(1) Identificación de la demencia y los defectos focales.
(2) Identificación de la demencia y el deterioro funcional.
(3) Identificación de demencia temprana o leve.
La primera pregunta versa principalmente sobre la identificación de afasia, precognición, apraxia y demencia. Dado que la neurología está involucrada en gran medida y está más allá del alcance de este libro, no la discutiremos aquí. Los lectores interesados pueden buscar libros sobre neurología.
La segunda cuestión, además de la identificación de los trastornos de la conciencia, es principalmente la identificación de la pseudodemencia.
Aquí sólo se analiza la tercera cuestión.
Este es un tema muy difícil que aún no se ha resuelto del todo. Sin embargo, un trabajo cuidadoso y una amplia experiencia clínica pueden minimizar los errores.
El trabajo de recopilación de información incluye principalmente la historia clínica y el examen mental. Las pruebas psicológicas y los métodos clínicos estandarizados pueden verse como una profundización del examen psiquiátrico de rutina, que, sin embargo, debería seguir siendo fundamental debido a su flexibilidad y al amplio margen que deja a la experiencia para aprovechar su potencial. El examen físico, el examen de laboratorio, el EEG, la angiografía cerebral, la neumoencefalografía, la tomografía computarizada, etc. son necesarios para determinar mejor la naturaleza y la causa de la enfermedad, pero son de poca utilidad para identificar la presencia de demencia.
En la historia de la enfermedad actual, es importante no sólo describir cada síntoma en detalle, sino también comprender la naturaleza, extensión y alcance del impacto del síntoma en la vida diaria. Se deben comprender y registrar detalladamente las actividades, la dieta, la vestimenta, la defecación, los hábitos de higiene y el sueño del paciente. La comunicación y la relación entre el paciente y sus familiares son muy importantes. Cualquier cambio en sus aficiones, contenido de vida y arreglos debe recibir una descripción histórica.
Los antecedentes familiares deben prestar especial atención a la predisposición genética a enfermedades mentales y neurológicas.
El historial personal debe incluir la educación escolar, la naturaleza, la duración y el nivel de trabajo de ocupaciones pasadas, y cuándo se jubiló. Estos hechos deberían permitir evaluar los niveles de inteligencia premórbidos. Se deben detallar los antecedentes psiquiátricos (especialmente depresión). No se puede ignorar un historial de consumo de alcohol y drogas. La personalidad premórbida es particularmente importante porque una vez que ocurre la demencia, ya no es posible ver la personalidad original. Esta verdad debe ser comprendida por los historiadores médicos, de modo que hagan todo lo posible para proporcionar a los médicos un marco de referencia para evaluar los cambios de personalidad.
El objetivo principal del examen psiquiátrico es evaluar la memoria, la inteligencia y la personalidad del paciente. Las pruebas básicas de la función cortical son una parte esencial del estudio de los pacientes con sospecha de demencia, aunque las pruebas detalladas y en profundidad dependen de los neurólogos.
K. El estudio de Bergmann (197, citado en B. Mahendra, 1984) sobre un grupo de pacientes "sospechosos" con demencia nos proporciona un marco de evaluación. Todos los pacientes fueron seguidos durante un promedio de 3 años, y las tres situaciones siguientes representaron cada una aproximadamente 1/3: ① Demencia desarrollada ② Se encontró que no había ninguna enfermedad mental, pero sí baja inteligencia, y su clase social los hacía vivir; una vida espiritual pobre; ③ Todavía hay un daño mental leve y el diagnóstico aún es incierto.
Este estudio tiene un hallazgo importante: la mayoría de los casos de demencia provienen de sujetos que originalmente eran "normales" o "funcionalmente deteriorados", mientras que la mayoría de los pacientes con deterioro cognitivo leve son benignos y progresan muy lentamente, completamente diferente a la enfermedad de Alzheimer.
Si no consideramos el pronóstico sino que sólo nos centramos en el presente, la llamada demencia leve se convierte en una categoría artificial. Por lo general, se utiliza un conjunto de métodos estandarizados de examen y puntuación para formular una línea divisoria, de modo que los casos divididos puedan ser benignos y rara vez progresen, y algunos pueden convertirse pronto en demencia grave.
Por lo tanto, en el caso de demencia leve y sospechada, los estudios dinámicos son más importantes que las evaluaciones estáticas (transversales). Las observaciones de seguimiento son competencia de los médicos, pero las investigaciones retrospectivas se basan en informes de informantes. Cuando se trata de miembros de la familia que son descuidados y descuidados, resulta difícil entender la situación. En ocasiones, la nieta del paciente puede aportar información valiosa. Es necesario decirle claramente a la información privilegiada que el grado actual de "confusión" es importante, pero el cambio en el grado de "confusión" en comparación con hace medio año, un año y dos años es aún más importante.
La depresión se analiza con más detalle en la entrada sobre pseudodemencia. Sólo una cosa para mencionar aquí: la depresión no es sólo una comorbilidad común en pacientes con demencia, sino que también es a menudo el precursor de la demencia. Por lo tanto, reconocer la depresión no significa que el paciente no desarrollará demencia gradualmente después de que la depresión desaparezca.