¿De dónde viene la leucemia?
La causa exacta de la preleucemia aún no está clara, pero una gran cantidad de estudios científicos han demostrado que la radiación, ciertas sustancias químicas, virus y factores genéticos pueden inducir la leucemia. La radiación, como los rayos gamma y los rayos X, es una radiación invisible emitida por materiales radiactivos. La exposición a grandes cantidades o varias veces de radiación puede causar leucemia. Cabe señalar aquí que cuando vamos al hospital a tomar radiografías, la dosis de fluoroscopia y radiación es muy pequeña y no provocará leucemia. Muchas sustancias químicas son perjudiciales para el sistema hematopoyético y algunas pueden provocar leucemia. A continuación se muestran algunos productos químicos y medicamentos específicos, como el benceno y sus derivados, la gasolina, la pintura, los tintes para el cabello (incluida la anilina), etc.; los medicamentos causan enfermedades como el cloranfenicol y la fenilbutazona, y algunos agentes alquilantes del cáncer pueden causar leucemia. Se ha reconocido que los virus causan leucemia. Por ejemplo, la infección de los linfocitos T humanos con virus (tipos I y II) puede provocar leucemia. Las personas infectadas con este virus no desarrollan leucemia inmediatamente, sólo si tienen algunos factores de riesgo. Estos factores de riesgo son la radiación, los productos químicos y ciertos medicamentos. La exposición repetida a grandes cantidades de virus, la función inmune reducida y la edad del paciente son factores de riesgo "catalíticos". La causa de la leucemia está relacionada con factores genéticos. Aquí la herencia no significa que la enfermedad de los padres pueda transmitirse a los hijos, sino que la incidencia de leucemia con anomalías cromosómicas y genéticas es significativamente mayor que la de las personas normales. Por ejemplo, la presencia de PH y cromosomas está estrechamente relacionada con la aparición de leucemia mielógena crónica. Un gemelo tiene un alto riesgo de desarrollar leucemia.
Criterios diagnósticos de la leucemia mielógena crónica
1. Síntomas clínicos: La aparición es lenta y puede ser asintomática en una fase temprana. Los primeros síntomas subjetivos suelen ser síntomas de hipermetabolismo, como fatiga, febrícula, sudoración excesiva o sudores nocturnos y pérdida de peso. La esplenomegalia puede provocar fuertes molestias en la costilla izquierda o en la parte superior izquierda del abdomen y sensación de saciedad después de comer. Debido a que los síntomas progresan lentamente, a menudo pasan varios meses después de la aparición de los síntomas antes de buscar tratamiento médico. Los síntomas menos comunes son dolor de espalda o de las extremidades y dolor agudo en la parte superior izquierda del abdomen o en la parte inferior izquierda del tórax causado por un infarto esplénico. En la etapa tardía, la trombocitopenia hace que la piel y las encías sangren fácilmente y las mujeres pueden experimentar menorragia. Los pacientes con exceso de glóbulos blancos en ocasiones pueden encontrar síntomas provocados por el "bloqueo" o embolia de los glóbulos blancos en los vasos sanguíneos, como visión borrosa, dificultad respiratoria, priapismo, etc. En estos casos, el recuento de glóbulos blancos suele ser mucho mayor que 500×109/L/L. El signo más destacado es la esplenomegalia. Generalmente, cuando los pacientes visitan el hospital por primera vez, suelen llegar por debajo del nivel umbilical y están firmes y no sensibles. Sin embargo, si ha habido un infarto esplénico recientemente, habrá dolor local evidente y se podrán escuchar sonidos de fricción. Cuando la CML tiene anemia y esplenomegalia, se debe diferenciar de la cirrosis, la esquistosomiasis y la enfermedad de Hodgkin. El hígado suele estar moderadamente agrandado, pero no tan evidente como la esplenomegalia. La piel y las mucosas están moderadamente pálidas. Los ganglios linfáticos superficiales no estaban agrandados. A menudo hay sensibilidad leve a moderada debajo del esternón. En las últimas etapas pueden aparecer petequias en la piel y las membranas mucosas. Puede producirse congestión venosa y fatiga cardíaca debajo de los ojos. Pueden aparecer bultos indoloros (tumores verdes) en tejidos blandos como la órbita, el cráneo y la mama.
2. Examen de laboratorio
Imagen sanguínea: el recuento de glóbulos blancos es superior a 100 × 109 / L, los frotis de sangre contienen principalmente núcleos neutros en forma de bastón y granulocitos en etapa tardía, y el resto son núcleos lobulados, granulocitos en metafase, granulocitos tempranos y algunos blastos. También aumentan los eosinófilos y basófilos. La hemoglobina y los glóbulos rojos disminuyen ligeramente en la etapa inicial, las plaquetas son normales o elevadas y los glóbulos rojos y las plaquetas disminuyen en la etapa posterior. El cuadro sanguíneo debe diferenciarse de reacciones similares a la leucemia.
Imagen medular: la médula ósea obviamente prolifera hasta ser extremadamente activa y la clasificación de las células es similar a la de la sangre circundante. En cortes de médula ósea se pueden observar granulocitos en diversos estadios, principalmente células de la granulosa en estadios medio y tardío. La cantidad de mielocitos y granulocitos tempranos es normal, pero generalmente no excede del 5% al 10%. Los eosinófilos y/o basófilos aumentan y la cantidad de glóbulos rojos está relativamente reducida. Gránulo: el color rojo es aproximadamente 10. La actividad de la fosfatasa alcalina de los neutrófilos maduros en el 90% de los pacientes se reduce significativamente.
Examen cromosómico: más del 90 % de los pacientes con leucemia mieloide crónica tienen el cromosoma Ph’. El cromosoma Ph' se considera un marcador tumoral para las células madre pluripotentes de la leucemia mieloide crónica, y un pequeño número de pacientes con leucemia mieloide crónica son negativos para el cromosoma Ph'. Según la presencia del cromosoma Ph', la CML se puede dividir en categorías Ph'positivas y Ph'negativas, teniendo la primera un mejor pronóstico que la segunda.
Bioquímica sanguínea: El aumento significativo de la concentración sérica de vitamina B12 y de la capacidad de unión de vitamina B12 es una de las características de esta enfermedad, siendo el grado de aumento directamente proporcional al grado de leucocitosis. El motivo del aumento es la gran suma normal.
Clasificación y manifestaciones clínicas de la leucemia mielógena crónica
La leucemia crónica es relativamente rara en la infancia y representa alrededor del 3% al 5% de las leucemias infantiles, entre las que se encuentra la leucemia mielógena crónica (LMC) ) principalmente.
Las manifestaciones clínicas de la leucemia mieloide crónica en la infancia son significativamente diferentes de las de la edad adulta, por lo que la leucemia mieloide crónica en niños generalmente se divide en tipo juvenil y tipo adulto. También hay cuatro tipos en la literatura: tipo infantil, tipo familiar, tipo infantil y tipo adulto. Entre ellos, el tipo familiar es similar al tipo infantil, pero a menudo ocurre en parientes cercanos.
1. La leucemia mielógena crónica juvenil (JCML) casi ocurre en niños menores de 5 años, especialmente en bebés menores de 2 años. Los hombres tienen más enfermedades que las mujeres. Puede ocurrir en niños con neurofibromatosis familiar, malformaciones urogenitales o retraso mental.
El inicio puede ser agudo o lento, siendo los síntomas respiratorios la principal queja. También se pueden observar en la piel más erupciones maculopapulares o similares a eczema, o incluso erupciones purulentas. Los síntomas cutáneos pueden aparecer varios meses antes de la infiltración de células leucémicas. Los ganglios linfáticos pueden inflamarse o incluso supurar. Hepatoesplenomegalia progresiva. El sangrado secundario debido a trombocitopenia no es infrecuente.
La JCML se origina a partir de células madre hematopoyéticas pluripotentes, por lo que puede causar trastorno de hiperplasia eritroide, número y cantidad anormal de plaquetas y función anormal de los linfocitos. A diferencia del tipo adulto, su proliferación anormal se produce principalmente en el sistema de granulocitos y CFU-GM se forma principalmente en cultivos de células madre in vitro. La mayoría de los exámenes cromosómicos son normales y algunos casos tienen -7, +8 (trisomía 8) o +21 (trisomía 21).
En sangre periférica se objetiva leucocitosis, trombocitopenia y anemia moderada. Hay un aumento moderado de los glóbulos blancos, en su mayoría por debajo de 100×109/L. Pueden aparecer granulocitos inmaduros y glóbulos rojos nucleados en la sangre periférica, así como un aumento de las células mononucleares. La fosfatasa alcalina de los glóbulos blancos está reducida o incluso normal. La lisozima está elevada en suero y orina. La HbF aumenta. Partículas de médula ósea: el color rojo es 3~5:1. Los granulocitos y monocitos proliferan vigorosamente y las células eritroides proliferan de forma anormal. El número de granulocitos está por debajo del 20%. Megacariopenia. El cultivo de células de médula ósea in vitro consiste principalmente en monocitos.
Dado que la JCML a menudo se presenta con fiebre, hepatoesplenomegalia, anemia moderada y leucocitosis, debe diferenciarse de reacciones similares a la leucemia causadas por una infección. También debe diferenciarse de la mononucleosis infecciosa.
2. La leucemia mielógena crónica en adultos se presenta a partir de los 5 años, y es más común en niños de entre 10 y 14 años. Es rara en niños menores de 3 años. No hay mucha diferencia entre hombres y mujeres. Debido a la proliferación maligna de células madre hematopoyéticas multipotentes, que involucran múltiples linajes como granulocitos, eritroides y megacariocitos, puede transformarse en leucemia linfocítica en la etapa aguda. Aproximadamente el 85% de los niños tienen el cromosoma Ph1 (t(9:22)). Los pacientes con cromosoma Ph1 negativo se pueden dividir en dos subtipos: con recombinación bcr (phbcr+CML) y sin recombinación bcr (PH-bcr-cml) mediante técnicas de biología molecular. Los síntomas clínicos del primero son similares a los de los pacientes con cromosoma PH1 positivo, mientras que el segundo es atípico.
La aparición es lenta y los síntomas son leves al principio, manifestándose como fatiga, pérdida de peso y dolor en las articulaciones. Los signos incluyen esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatía leve y papiledema. Los síntomas de sangrado son raros.
Las imágenes de sangre periférica son principalmente leucocitosis, el 80% están por encima de 100×109/L, la hemoglobina es de aproximadamente 80 g/l, la clasificación de la trombocitosis muestra un aumento de granulocitos, incluidos eosinófilos y basófilos. El aumento de blastos no fue evidente y la mayoría fueron granulocitos intermedios, tardíos y maduros. La fosfatasa alcalina de los leucocitos disminuye. La HbF no aumenta. Las inmunoglobulinas séricas no aumentaron. La médula ósea prolifera activamente, principalmente proliferación granular. El número de blastos es inferior al 10%, y la mayoría de ellos son granulocitos medios y tardíos y células en forma de bastón. Cereales: El rojo es 10~50:1. En algunos pacientes se puede observar mielofibrosis. El número de megacariocitos de la médula ósea aumentó significativamente, principalmente megacariocitos maduros. La lisozima sérica y urinaria no aumentó, pero sí la VitB12 y el transportador de VitB12. Aumento de colonias y grumos en cultivos de médula ósea.
Manifestaciones clínicas de la leucemia linfocítica crónica
La leucemia linfocítica crónica de células B típica comienza lentamente y a menudo es asintomática en la etapa inicial. Puede descubrirse accidentalmente durante un examen físico o un análisis de sangre de rutina. Se encuentra debido a ganglios linfáticos agrandados o hepatoesplenomegalia.
(1) El agrandamiento de los ganglios linfáticos es el más común (representa el 70%), y puede ser sistémico, leve a moderado, ocasionalmente obvio y no doloroso. Se siente como goma y no se pega a la piel. Se ve comúnmente en el cuello, las axilas y la ingle.
La fatiga inmediata de las amígdalas, las glándulas lagrimales y las glándulas salivales puede producir el síndrome de Mikulicz.
(2) La hepatoesplenomegalia es común (40%), agrandamiento leve a moderado, que alcanza la pelvis en una etapa tardía y ocasionalmente infarto esplénico o rotura esplénica. El grado de hepatomegalia (10%) es menor que el del bazo. Cuando la hepatomegalia va obviamente acompañada de daño en la función hepática, a menudo indica casos avanzados.
(3) El 50% de los pacientes con infiltración de otros órganos presentan manifestaciones cutáneas, más comunes que la mielopatía crónica, con síntomas específicos como nódulos y eritrodermia, y síntomas inespecíficos como prurito. Es frecuente la infiltración del estómago y del intestino delgado, como anorexia, distensión abdominal, indigestión, melena, diarrea, etc. Los infiltrados pulmonares incluyen principalmente nódulos difusos, infiltrados miliares (40%) y derrame pleural (15%). El derrame pleural suele ser sanguinolento y también puede producirse quilotórax debido a una obstrucción linfática. Las enfermedades óseas comunes son la descalcificación y el adelgazamiento óseo (5%), y la osteólisis es rara. El examen patológico muestra que más del 60% de los pacientes tienen infiltración de leucemia renal bilateral, pero las lesiones son generalmente leves y alrededor del 20% de los pacientes tienen proteinuria y hematuria microscópica. Los cambios neuropatológicos incluyen infiltración cerebral puntiforme e incluso formación de tumores cerebrales nodulares, neuropatía meníngea, séptimo par craneal, hipotálamo, hipófisis y periférica, y la presión intracraneal puede aumentar.
(4) La incidencia de culebrilla o herpes simple es alta. Los pacientes son propensos a sufrir infecciones purulentas como la neumonía. También existen segundas neoplasias malignas, especialmente las de piel y colon. Los pacientes que también tienen linfoma histiocítico difuso se denominan síndrome de Richter, con una tasa de incidencia de aproximadamente el 3,3%. Además, pueden producirse artritis reumatoide y miastenia gravis.
Las características clínicas del linfoma crónico de células T son aparición rápida, hepatoesplenomegalia, aumento moderado de linfocitos, invasión frecuente del sistema nervioso central, gónadas y dermis profunda, mala respuesta al tratamiento y corto periodo de supervivencia.
Criterios de diagnóstico de leucemia linfocítica
(1), historial médico y síntomas
⑴ Problemas con el historial médico: el inicio es lento y la mayoría de los pacientes no tienen síntomas evidentes. síntomas. Al preguntar, preste atención a si tiene fiebre baja, sudores nocturnos, susceptibilidad a infecciones, etc.
⑵Síntomas clínicos: fatiga, pérdida de peso, anorexia, sudores nocturnos, debilidad física, fiebre y ocasionalmente picor en la piel.
(2) Hallazgos del examen físico
Los ganglios linfáticos de todo el cuerpo están inflamados, de dureza media, móviles, adheridos entre sí y fusionados en la etapa tardía del hígado y el bazo; están ligeramente agrandados y el bazo está significativamente agrandado en la etapa posterior. El dolor de huesos no es evidente. En etapas avanzadas, se pueden observar manchas sangrantes en la piel.
(3) Examen auxiliar
1. Imagen sanguínea: normocitocromatosis. Recuento de glóbulos blancos > 10×109/L, clasificación: linfocitos > 50%, valor absoluto > 5,0×109/L predominan los linfocitos maduros, se pueden observar linfocitos inmaduros y linfocitos atípicos. Las plaquetas son normales o están disminuidas.
2. Imagen de la médula ósea: proliferación activa a extremadamente activa, proliferación obvia de linfocitos maduros, que representan más del 40%, linfocitos primitivos e inmaduros.
3. o únicas Las inmunoglobulinas de las cepas aumentaron, mayoritariamente del tipo IgM. Cadena ligera kappa o cadena ligera lambda positiva.
(4)Estadificación clínica y diagnóstico diferencial de la LLC
1. Estadio: Estadio I: Aumento de linfocitos, que puede acompañarse de linfadenopatía.
Estadio II: Estadio I + hepatomegalia o esplenomegalia.
Estadio ⅲ: Estadio ⅰ o ⅱ + anemia (hemoglobina)
2. El diagnóstico diferencial debe ser con linfadenitis tuberculosa, linfoma, mononucleosis infecciosa, leucemia de células pilosas Diferenciada de la leucemia linfocítica juvenil.
Tratamiento de la leucemia
Primero, quimioterapia
En junio de 1946, un caso de leucemia fue tratado con medicamentos de quimioterapia y remitió. Ha surgido una nueva era en el tratamiento de la leucemia. Desde la década de 1970, las estrategias de quimioterapia combinada, terapia de mantenimiento y consolidación se han mejorado gradualmente. En los últimos años, con la aplicación de nuevos medicamentos contra la leucemia, la eficacia de la leucemia ha mejorado enormemente. La tasa de remisión de la LLA infantil ha alcanzado el 85% -95% y la tasa de supervivencia libre de enfermedad a 5 años es ≥50% -70%. La tasa de remisión completa de la LLA en adultos es cercana al 75% -85%. para la leucemia mieloide aguda en adultos es del 40% al 50%. La tasa de supervivencia libre de enfermedad a largo plazo para pacientes menores de 60 años puede alcanzar el 40% al 50%. Con el desarrollo de la investigación sobre el tratamiento de la leucemia, la eficacia sigue mejorando. Una cura radical trae esperanza.
Para lograr este objetivo, se deben integrar métodos de tratamiento modernos de acuerdo a las diferentes características de cada paciente, reconociendo plenamente que el tratamiento de la leucemia es un todo, especialmente analizando y entendiendo las características de cada paciente, como edad, sexo, leucemia. tipo, características hematológicas, características citogenéticas y de biología molecular, dinámica celular de las células leucémicas, etc. Sobre esta base, se diseña el mejor plan de tratamiento para el paciente y se utilizan racionalmente métodos de tratamiento modernos, como la quimioterapia, el trasplante de células madre hematopoyéticas, la terapia biológica y génica, la medicina tradicional china y occidental integrada, etc., para cooperar y coordinar. entre sí para evitar en la medida de lo posible diversos efectos tóxicos y secundarios. Mata las células leucémicas, lo que permite a los pacientes lograr una supervivencia a largo plazo o incluso curarse.
La quimioterapia generalmente se divide en terapia de inducción y remisión (quimioterapia utilizada para lograr la RC en el tratamiento inicial de la leucemia); terapia de consolidación (quimioterapia similar a la terapia de inducción después de la RC) (se refiere a menos intensiva y menos); supresión de la médula ósea que la quimioterapia de inducción); el tratamiento intensivo (que se refiere a un régimen de quimioterapia más fuerte que el tratamiento de inducción) se divide en intensificación temprana e intensificación tardía.
Los principios importantes de la quimioterapia son el tratamiento precoz, adecuado, combinado e individualizado. El aumento de la dosis y la intensidad de la quimioterapia es uno de los principales factores que mejora la tasa de RC y la tasa de supervivencia a largo plazo de los pacientes con leucemia. Clasificación morfológica de la médula ósea en pacientes con leucemia durante la RC. Aunque las células leucémicas
Desde la década de 1980, la quimioterapia para la leucemia ha utilizado principalmente quimioterapia combinada, centrándose en el ciclo celular y la medicación secuencial. Generalmente, se utiliza una variedad de medicamentos que actúan sobre diferentes ciclos celulares, pueden promoverse entre sí y mejorar la capacidad de matar células leucémicas, pero tienen diferentes efectos tóxicos y secundarios o pueden reducir los efectos tóxicos y secundarios y matar relativamente selectivamente las células leucémicas. quimioterapia combinada.
El principio de individualización de la quimioterapia contra la leucemia es el desarrollo de la investigación sobre el tratamiento de la leucemia, que enfatiza cuatro aspectos: ① Elegir diferentes regímenes de quimioterapia para diferentes tipos de leucemia y elegir diferentes medicamentos, dosis y cursos de tratamiento para todos. ② Para personas con leucemia con diferentes factores de pronóstico, los planes de tratamiento deben ser diferentes. Por ejemplo, para T-ALL y B-ALL, además del tratamiento convencional, agregar CTX o MTX y citarabina puede mejorar significativamente su tasa de RC y supervivencia. ③El estado de salud del paciente antes de la quimioterapia también es un tema que debe considerarse para la quimioterapia individualizada. Los pacientes con disfunción hepática, renal y cardíaca deben reducir los medicamentos de quimioterapia. ④ Durante el proceso de quimioterapia, observe de cerca los cambios en la imagen de la sangre y la médula ósea del paciente y aumente o disminuya la dosis de quimioterapia de manera oportuna según las diferentes situaciones.
Causas del fracaso de la quimioterapia para la leucemia: El fracaso de la quimioterapia se debe principalmente a infecciones y hemorragias durante la quimioterapia, que provocan una muerte prematura, o que las células leucémicas son resistentes a los medicamentos e ineficaces. Generalmente hay varias situaciones de falla: ① Las células leucémicas son completamente resistentes a los medicamentos, lo que se manifiesta por la supresión de la proliferación de la médula ósea después de la quimioterapia, pero las células leucémicas no se reducen. ② Las células leucémicas son parcialmente resistentes a los medicamentos, lo que indica que las células leucémicas son completamente resistentes a los medicamentos. las células leucémicas se reducen parcialmente después de la quimioterapia, pero no es lo ideal, y luego la leucemia Las células proliferaron nuevamente ③ La médula ósea mielodisplásica no se recuperó después de 4 semanas de quimioterapia ④ La médula ósea estaba subdesarrollada y murió en cuatro semanas; Muerte prematura debido a hemorragia incontrolable e infección durante la quimioterapia; ⑥ RC después de la quimioterapia pero existía leucemia extramedular. También hay algunos pacientes cuyas células leucémicas disminuyen rápidamente después de la quimioterapia y sus imágenes de médula ósea y sangre también se suprimen rápidamente. Sin embargo, las células leucémicas y los leucocitos se multiplican rápidamente nuevamente y su condición se deteriora rápidamente. Estos pacientes son difíciles de tratar, tienen mal pronóstico y carecen de tratamientos eficaces.
En segundo lugar, el tratamiento integrado de la medicina tradicional china y occidental
La medicina tradicional china y occidental integradas pueden aprender de las fortalezas de cada una y compensar sus debilidades. La medicina tradicional china puede compensar las deficiencias de la medicina occidental en la quimioterapia y también resolver el problema de la resistencia a los medicamentos. Al mismo tiempo, algunas leucemias hipoproliferativas tienen niveles bajos de glóbulos blancos y plaquetas y no pueden soportar medicamentos de quimioterapia potentes. Pueden tratarse con la medicina tradicional china, que no sólo evita los efectos secundarios tóxicos de la medicina occidental, sino que también alivia la afección. Existen varias formas de medicina tradicional china y occidental integradas.
1. El tratamiento simple de la medicina tradicional china es adecuado para la leucemia hipoproliferativa si el paciente no tolera la quimioterapia, se puede utilizar la medicina tradicional china. Luego, aquellos pacientes que nunca han usado medicamentos de quimioterapia en las primeras etapas de la enfermedad y aún no han desarrollado resistencia a los medicamentos pueden usar la medicina tradicional china, que es adecuada para pacientes con bajas células de blastema. Tome el medicamento todos los días y se podrá lograr la RC después de un período de tiempo (generalmente de 3 a 4 meses). Al tratar esta enfermedad, nuestro hospital propuso un nuevo método de "reversión celular" para tratar la leucemia, que es similar a la inducción de diferenciación en la medicina occidental. Su contenido es controlar eficazmente el crecimiento de las células leucémicas, haciendo que se transformen y descompongan gradualmente y, al mismo tiempo, maten algunas células leucémicas, regulando así la inmunidad humana, mejorando el metabolismo humano y expulsando toxinas. A través de la regulación general del cuerpo humano antes mencionada y de efectos integrales específicos, se logra el objetivo de curar la leucemia. La medicina tradicional china nos ha traído los albores del tratamiento de la leucemia. Realizaremos investigaciones más profundas en esta área para encontrar formas más seguras y efectivas de tratar la leucemia.
2. Integración de la medicina tradicional china y occidental, es decir, después de la quimioterapia, se utiliza la medicina china para fortalecer. Aumentando así los glóbulos blancos y las plaquetas, mejorando la función inmune del cuerpo y resistiendo las infecciones. Para detener el sangrado, todavía se puede utilizar la medicina china durante el período de remisión de la quimioterapia. Uno es promover la recuperación del cuerpo y el otro es consolidar los efectos de la quimioterapia y retrasar la siguiente quimioterapia.
En tercer lugar, la terapia con reguladores biológicos
Con el desarrollo de la inmunología y la tecnología genética, la terapia con reguladores biológicos se ha utilizado en la práctica clínica, incluida la interleucina-II, diversos factores estimulantes hematopoyéticos como los transgénicos. -CSF, G-CSF, M-GCSF eritropoyetina, factor de necrosis del dolor por hinchazón, interferón, etc. Se han demostrado interleucina-II, células LAK, etc. Tiene ciertos efectos sobre la leucemia, G-CSF, GM-CSF, etc. Puede acortar significativamente la supresión de las imágenes de la médula ósea y de la sangre después de la quimioterapia.
En cuarto lugar, la terapia génica
La terapia génica consiste en introducir genes exógenos en células (tejidos) diana para corregir, compensar o inhibir ciertos genes anormales o defectuosos para lograr el propósito del tratamiento. Los métodos de tratamiento se pueden dividir en cuatro categorías: ① Compensación genética: los genes con funciones normales se transfieren a las células diana para compensar la eliminación o inactivación. ② Corrección genética: elimine los genes anormales del fármaco original y reemplácelos con genes exógenos. ③ Compensación genética: el nivel de expresión de genes normales exógenos excede el nivel de expresión genética anormal del fármaco original. (4) Tecnología antisentido: El uso de fragmentos de ADN o ARN complementarios específicos sintetizados artificial o biológicamente o mediante sus modificaciones químicas para inhibir o bloquear la expresión genética anormal o faltante.
Como nuevo método, la terapia génica para la leucemia está pasando gradualmente de la investigación teórica a los ensayos clínicos. Ha superado los ensayos clínicos de Fase II en Estados Unidos. En la actualidad, la terapia génica utiliza principalmente oligonucleótidos antisentido para bloquear protooncogenes. La tecnología antisentido puede tratar sustancias diana y sus productos sin cambiar la estructura genética. Por tanto, es el método de terapia génica más sencillo y claro. Actualmente, la CML es la leucemia para la que se utiliza más ampliamente la tecnología de ácidos nucleicos antisentido. Al mejorar las tecnologías existentes y utilizar una variedad de ADN/ARN antisentido y sistemas de genes auxiliares, incluidos los genes de fusión BCR/ABL, se espera lograr un gran avance en la terapia génica para la leucemia mieloide crónica en un futuro próximo.
5. Trasplante de médula ósea (BMT)
Allo-BMT (Allo-BMT) consiste en administrar a los pacientes radioterapia y quimioterapia en dosis ultraaltas y luego trasplantar células madre hematopoyéticas de ellas. médula ósea sana en el paciente. Un método de tratamiento para reconstruir sus funciones hematopoyéticas e inmunes en el cuerpo.
El uso de la médula ósea para tratar enfermedades comenzó en 1891 cuando Brown-Seqard administró médula ósea oral a pacientes para tratar la anemia, en 1939 cuando Osgood realizó su primera infusión intravenosa de médula ósea y en 1951 cuando Lorenz Realizó su primer trasplante exitoso de médula ósea. Los experimentos comenzaron en la década de 1970 con el desarrollo de la tecnología de compatibilidad de tejidos HLA y el estudio en profundidad de la investigación médica básica, como la inmunología de trasplantes, en China. En los últimos años, ha habido más de 300 casos de BMT alogénico en mi país y la eficacia básicamente ha alcanzado los estándares internacionales.
La tasa de supervivencia libre de enfermedad a largo plazo del BMT alogénico para el tratamiento de la leucemia es aproximadamente del 50 %. Según las estadísticas del Registro Internacional de BMT de 1993, la tasa de supervivencia a cinco años del BMT para el tratamiento de la leucemia es aproximadamente del 50% en el primer período de remisión completa (CR1) de la LLA, y alrededor del 32% en el segundo período de remisión completa (CR2). ) o más de ALL, %, alrededor del 18% en la etapa de recaída de ALL. CR2 o > CR2 es aproximadamente el 35 %, la leucemia mielógena crónica (LMC) es aproximadamente el 45 %, la fase acelerada es aproximadamente el 36 % y la fase aguda es aproximadamente el 6 %. Se puede observar que los pacientes con leucemia deben aplicarse el tratamiento BMT lo antes posible después de la quimioterapia CR.
El tratamiento con BMT tiene dos riesgos principales: en primer lugar, el BMT tiene muchas complicaciones relacionadas con el trasplante y, en segundo lugar, todavía existe el problema de la recurrencia de la leucemia después del BMT. Las principales complicaciones relacionadas con el trasplante son la oclusión de la vena hepática, con una incidencia del 25%, la mortalidad del 80% y la enfermedad de injerto contra huésped, con una incidencia del 10-80%. La tasa de recurrencia de la leucemia después del BMT es aproximadamente del 15% al 30%.
Los pasos de Alo BMT:
1) Seleccionar un donante con el mismo HLA (antígeno leucocitario humano). El orden de selección es que el genotipo HLA de los hermanos sea el mismo. seguido de la tabla HLA de miembros de la familia con el mismo fenotipo, luego un miembro de la familia con loci HLA incompatibles o un donante no emparentado con fenotipos HLA compatibles, y finalmente un donante no emparentado con loci HLA incompatibles o loci HLA incompatibles de dos o tres miembros de la familia.
2) Para la preparación del receptor se debe verificar y confirmar el diagnóstico y tipificación de la leucemia.
Generalmente, la edad debe limitarse a menos de 45-50 años y las funciones de los órganos importantes deben ser básicamente normales. Es necesario eliminar diversas lesiones infecciosas del cuerpo y realizar una experiencia exhaustiva y los exámenes necesarios. En general, se realizan más de una docena de exámenes auxiliares. El receptor fue admitido en la sala de flujo laminar estéril con una semana de antelación.
3) Emparejar antígenos y genes de histocompatibilidad.
4) El pretratamiento BMT debe durar tres meses. Primero, las células hematopoyéticas originales del cuerpo del receptor se destruyen para preparar un espacio para que crezcan las células madre hematopoyéticas implantadas. El segundo es inhibir las células y funciones inmunes en el receptor, lo que es beneficioso para la implantación de médula ósea. El tercero es eliminar y matar una gran cantidad de células leucémicas en el cuerpo del receptor.
5) Recolección, procesamiento e infusión de médula ósea: El día de la infusión de médula ósea, recolectar la médula ósea del donante en condiciones estériles en el quirófano, filtrarla e infundirla en el receptor vía venosa como lo antes posible para evitar la pérdida de células madre hematopoyéticas. La médula ósea incompatible con ABO debe procesarse antes de la transfusión.
6) A menudo se requiere nutrición y tratamiento de apoyo durante el BMT.
7) Prevenir y tratar tempranamente las complicaciones del BMT, eliminar las reacciones tóxicas del tracto digestivo y controlar las complicaciones mayores como infecciones múltiples y hemorragias.
8) Prevenir y tratar las complicaciones tardías del TMO, como la enfermedad de injerto contra huésped crónica.
9) Evidencia de reconstrucción hematopoyética y trasplante de TMO. Después del BMT, los pacientes tienen que pasar por el proceso de falla del sistema hematopoyético original y reconstrucción hematopoyética con médula ósea recién implantada. El aumento gradual de reticulocitos después del BMT se considera un indicador temprano de trasplante de médula ósea. Por lo general, la sangre periférica tarda entre 3 y 6 meses en volver a la normalidad. Además, la detección de antígenos de glóbulos rojos y de glóbulos blancos y el análisis citogenético pueden probar directamente si la implantación del BMT es exitosa.
10) Recaídas de la leucemia después del BMT En términos generales, la tasa de recaída es alta en los ancianos, la tasa de recaída es alta en pacientes con una primera remisión incompleta y la fase no crónica de la leucemia mieloide crónica, y la tasa de recaída. es alta en pacientes con TBI (irradiación corporal total) en dosis bajas como pretratamiento con BMT. La tasa es alta, la mayoría (95%) de los receptores recaen. La razón principal de la recurrencia es que las células leucémicas no se eliminan por completo durante el BMT, es decir, quedan más células leucémicas en el cuerpo después del BMT y el efecto de injerto contra leucemia es débil.
2. Autotrasplante de células madre y trasplante de células madre hematopoyéticas de sangre de cordón umbilical
El llamado "trasplante autólogo de células madre" se refiere a la recolección de células madre hematopoyéticas autólogas antes de la alta-transmisión. Las dosis de radioterapia y quimioterapia para protegerlos de enfermedades graves deben reinfundirse después de las dosis altas de radioterapia y quimioterapia. Las células madre hematopoyéticas autólogas pueden derivarse de la médula ósea o recolectarse de la sangre periférica del paciente. El autotrasplante de células madre se puede utilizar en pacientes de edad avanzada debido a complicaciones como la enfermedad de injerto contra huésped. Los pasos son los siguientes: después de recolectar las células madre hematopoyéticas, se almacenan a temperaturas superiores a cero y bajo cero, y luego se descongelan y se reinfunden. Antes del trasplante, es necesario purificar las células madre autólogas y los glóbulos blancos residuales. El paciente se someterá a los exámenes necesarios, a un tratamiento previo con radioterapia y quimioterapia, y recibirá cuidados de apoyo para controlar la infección y el sangrado después del trasplante. El autotrasplante de células madre es superior a la quimioterapia convencional. Se informa que es una de las medidas de tratamiento de consolidación eficaces después de la RC de la leucemia aguda. Su desventaja es que la tasa de recurrencia es alta y no existe una declaración unificada sobre su tiempo de supervivencia y sus causas.
Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica
Los linfocitos benignos (estadio A) aumentan ligeramente y la afección es estable. Por lo general, no se requiere quimioterapia y la observación regular y el tratamiento sintomático son la base. Los pacientes con síntomas progresivos (estadios B a C) y agrandamiento progresivo de los ganglios linfáticos y el bazo deben recibir quimioterapia activa.
(1) Quimioterapia
1. Quimioterapia como agente único ① El clorambucilo es la primera opción, con el mejor efecto, con una tasa de remisión del 50 al 98%. La dosis general para adultos es de 0,08 ~ 0,1 mg/kg·d. El medicamento debe suspenderse cuando el recuento sanguíneo es inferior al valor normal. Si se requiere tratamiento de mantenimiento, la dosis debe ajustarse a 0,04 ~ 0,08 mg/(kg·d) hasta el alivio. La literatura también recomienda la aplicación intermitente de clorambucilo en dosis altas (0,4 ~ 0,8 mg/(kg·d)) durante 4 días, con un intervalo de 4 ~ 6 semanas. Para inducir la remisión, puede ser mejor utilizar dosis más bajas, pero tenga cuidado con la toxicidad de la médula ósea. ② La eficacia de la ciclofosfamida es similar a la del clorambucilo y, a menudo, se usa en pacientes que son insensibles al clorambucilo, tienen enfermedades graves, son jóvenes, tienen más linfocitos o tienen trombocitopenia. La dosis habitual es de 1 a 3 mg/(kg·d), por vía oral o 20 mg/kg, por vía intravenosa, una vez cada 2 a 3 semanas. (3) Monofosfato de fludarabina, su mecanismo de acción está relacionado con la interferencia con el metabolismo del monofosfato de adenosina y es eficaz en el 50% de la leucemia linfocítica crónica progresiva. Puede administrarse por vía intravenosa en una dosis de 25 ~ 30 mg/(m2·d). Utilizar durante 5 días consecutivos y repetir el tratamiento cada 4 semanas.
④Infusión intravenosa continua de 2-clorooxiadenosina (0,05 ~ 0,2 mg/kg·d×7), la tasa efectiva es del 55%. ⑤ La desoximicina es eficaz en el 25% de los pacientes para el linfoma crónico B, se inyectan por vía intravenosa 4 mg/m2 cada semana o cada dos semanas para el T-amlodipino refractario, 5 ~ 19 mg/(m2·d), 3 ~ 5 días. , Inyección intravenosa.
Los pacientes con anemia hemolítica autoinmune o púrpura trombocitopénica y resistencia a agentes alquilantes son indicaciones para el uso de prednisona, que puede disolver específicamente la leucemia linfocítica crónica. La dosis habitual es de 20 ~ 60 mg/d. Puede mantenerse de forma intermitente después de la aparición del efecto. Se toma dos veces por semana; generalmente no se recomienda el uso a largo plazo. También se recomienda el uso de un tratamiento combinado a corto plazo (cinco días) con dosis altas (80 mg/día) de prednisona y clorambucilo.
2. Para el mieloma múltiple, se puede probar el régimen M2 combinado con quimioterapia y la tasa de respuesta completa es del 65438 ± 05 %. Liepmen (1978) et al utilizaron COP para tratar 36 casos de linfoma crónico y 16 casos lograron la remisión completa. El tiempo medio de supervivencia es de más de 2 años. La eficacia del régimen CHOP en el tratamiento de pacientes con linfoma crónico en estadio C también puede alcanzar entre el 50 y el 70%. Consulte las enfermedades relacionadas para conocer la dosis y el método.
(2) Para pacientes con linfadenopatía evidente (incluidas mediastínica o esplenomegalia) después de la radioterapia, se puede considerar la irradiación local para reducir los síntomas de compresión. Sparr et al. (1974) trataron 22 casos con irradiación del timo, lo que resultó en una remisión completa en 11 casos y una remisión parcial en 7 casos. Hellman (1978) utilizó irradiación extracorpórea de células sanguíneas para tratar 12 casos. Se descubrió que la cantidad de linfocitos B se redujo significativamente y la cantidad de linfocitos T se mantuvo sin cambios, pero se requirió equipo especial. El 32P radiactivo solo debe usarse en pacientes que no son efectivos con la quimioterapia, y la dosis debe ser menor que la de otros tipos de leucemia, 1 a 2 MCI (3,7×107 a 7,4×107 bq) cada vez, 1 a 2 veces al día. semana.
(3) Otros tratamientos para las infecciones recurrentes con hipogammaglobulinemia incluyen la inyección intravenosa regular de gammaglobulina. Se puede considerar la esplenectomía cuando la hormona suprarrenocortical o la radioterapia esplénica son ineficaces. La aféresis de linfocitos también puede ser útil en pacientes con una acumulación de linfocitos significativamente mayor.
Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda
En los últimos 20 años, debido a la continua aparición de nuevos fármacos antileucemia y a la mejora continua de nuevos regímenes de quimioterapia y métodos de tratamiento, el pronóstico de TODOS ha mejorado significativamente. El tratamiento moderno no consiste simplemente en obtener alivio, sino en lograr la supervivencia a largo plazo y, en última instancia, lograr la curación y una alta calidad de vida.
1. La quimioterapia combinada es el núcleo del tratamiento de la leucemia y se lleva a cabo de principio a fin. El objetivo es matar las células leucémicas tanto como sea posible, eliminar los rastros de células leucémicas residuales en el cuerpo, prevenir la formación de resistencia a los medicamentos, restaurar la función hematopoyética de la médula ósea, lograr la remisión completa lo antes posible y minimizar el daño a los tejidos normales. , y reducir las secuelas de tratamientos posteriores.
Los criterios de remisión para la leucemia son:
(1) Remisión completa (CR) ① Sin anemia clínica, sangrado, infección e infiltración de células leucémicas (2) Hemoglobina > 90 g/L; , Los glóbulos blancos son normales o disminuidos, no hay células inmaduras, plaquetas> 100 × 109 / L; ③ Las células blásticas similares a la médula ósea más las células de la primera infancia (o células inmaduras) son menos del 5%, y el sistema de glóbulos rojos y El sistema de megacariocitos es normal.
(2) Uno o dos de los tres criterios clínicos, hematológicos y de imágenes de la médula ósea para la remisión parcial no cumplen con los criterios para la remisión completa, y las células blásticas y las células inmaduras en las imágenes de la médula ósea son menos del 20%.
(3) Los síntomas clínicos, las imágenes de sangre y las imágenes de médula ósea no resueltos no cumplen con los criterios de remisión completa, y el número de células blásticas y de células inmaduras en las imágenes de médula ósea es >20%, incluyendo aquellos que son ineficaces.
Para obtener una introducción a los fármacos de quimioterapia antileucemia utilizados habitualmente, consulte Descripción general de los tumores. Para conocer el uso, la dosis, las indicaciones y los efectos secundarios de estos fármacos en el tratamiento de la leucemia, consulte la "Lista breve de fármacos anticancerígenos de uso común en tumores" (cuadro 33-2).
Al diseñar un régimen de quimioterapia, se debe considerar la combinación de medicamentos específicos del ciclo y no específicos del ciclo. Al seleccionar medicamentos específicos del ciclo, se deben seleccionar medicamentos para diferentes etapas.
El tratamiento del régimen de quimioterapia para el linfoma agudo se divide en cuatro partes: ① terapia de inducción; ② terapia de consolidación; ③ tratamiento de mantenimiento y fortalecimiento; El diagnóstico y la clasificación correctos son la base para seleccionar las opciones de tratamiento. El plan debe diseñarse según la situación concreta de cada paciente, que es "individualizada".
(1) Cuando se diagnostica por primera vez la leucemia aguda, el número de células leucémicas en el cuerpo supera las 1012.
El propósito de este período es matar rápidamente una gran cantidad de células leucémicas y restaurar la función hematopoyética normal y la función de los órganos de la médula ósea en un corto período de tiempo. Es fácil inducir la remisión de la LLA infantil y el régimen VP simple (VCR+Pred) puede lograr una tasa de RC de aproximadamente el 95%. Sin embargo, cuando se utiliza un régimen débil, quedan más células leucémicas en el cuerpo, lo que fácilmente puede provocar resistencia a múltiples medicamentos y recaídas. Muchos estudios han confirmado que la clave para tratar la leucemia radica en su fase inicial. Por lo tanto, se recomienda prescribir medicamentos potentes, en dosis altas y combinados en las primeras etapas del tratamiento. /ca>；