Introducción a los trastornos del cortisol
2 Enfermedad alias síndrome de Cushing
3 Clasificación de la enfermedad Urología
4 Descripción general de la enfermedad Esta enfermedad es la enfermedad adrenocortical más común, que es causada por la secreción a largo plazo de la corteza suprarrenal. Un grupo de síndromes causados por el exceso de cortisol. Harveg Cushing describió por primera vez esta enfermedad en 1912, por lo que se la llamó síndrome de Cushing.
Patogenia:? El cortisolismo se puede dividir en dos categorías: dependiente de ACTH e independiente de ACTH. Las formas dependientes de ACTH incluyen la enfermedad de Cushing y el síndrome de ACTH ectópica, y las formas independientes de ACTH incluyen adenomas o adenocarcinomas adrenocorticales. Algunos individuos incluyen hiperplasia nodular de las glándulas suprarrenales y la corteza y niveles bajos de ACTH en plasma.
5 Descripción de la enfermedad El cortisolismo, también conocido como síndrome de Cushing, es una enfermedad integral causada por la secreción excesiva de glucocorticoides, dependiendo de la causa del cortisolismo. Se puede dividir en dos categorías: dependiente de ACTH e independiente de ACTH.
6 Las manifestaciones, síntomas y signos clínicos comunes incluyen: a. La obesidad central se manifiesta como cara de luna llena, espalda de búfalo, vientre colgante, etc. Y las extremidades son relativamente delgadas. b. Hipertensión, presión arterial elevada, acompañada de dolor de cabeza y mareos. c. Piel fina, piel morada, equimosis y atrofia muscular en abdomen y muslos. d. Osteoporosis como debilidad de las extremidades, dolor lumbar, etc. Es probable que se produzcan fracturas patológicas. e. Disfunción gonadal, acné, hirsutismo, trastornos menstruales femeninos y disfunción sexual. Metabolismo anormal de la glucosa, diabetes o tolerancia anormal a la glucosa. g. Síntomas psiquiátricos: manifestados como insomnio, pérdida de memoria, distracción, etc. , también hace referencia a la depresión o la locura. h. Niños con trastornos del crecimiento y desarrollo, resistencia corporal reducida e hipopotasemia.
La causa de la enfermedad es la secreción excesiva de glucocorticoides.
Fisiopatología El cortisolismo, también conocido como síndrome de Cushing, es una enfermedad integral causada por una secreción excesiva de glucocorticoides y diferentes causas de cortisol elevado. Se puede dividir en dos categorías: dependientes de ACTH e independientes de ACTH: 1. El síndrome de cortisol dependiente de ACTH es causado por una secreción excesiva de ACTH, * * * hiperplasia bilateral de la corteza suprarrenal y secreción de grandes cantidades de cortisol. También se divide en dos categorías: endógena y exógena. Endógeno se refiere a la gran secreción de ACTH por la glándula pituitaria, que es la enfermedad de Cushing, que representa del 70% al 80%, y es causada principalmente por adenocarcinoma o microadenoma hipofisario. El síndrome de ACTH ectópica exógena (15%) es causado por la secreción de ACTH ectópica en determinadas enfermedades, como el adenocarcinoma de pulmón, páncreas, tímico, bronquial o carcinoma de células cromafines. 2. Hipercortisolismo independiente de ACTH: el adenocarcinoma o adenocarcinoma adrenocortical secreta grandes cantidades de cortisol (15%). Debido a los altos niveles de cortisol en la sangre, la glándula pituitaria secreta ACTH, lo que provoca que la corteza suprarrenal se atrofie sin patología. La hiperplasia suprarrenal nodular es un tipo especial que puede estar relacionado con la secreción excesiva de ACTH, pero también secreta cortisol de forma espontánea. El mecanismo de formación no está claro. Su pronóstico es similar al del adenocarcinoma.
9 Examen de diagnóstico 1. Examen de laboratorio para determinar la causa Las manifestaciones del cortisol causadas por diversas causas son muy similares y, a menudo, la causa no puede determinarse simplemente por las manifestaciones clínicas. Según las pruebas de laboratorio, la causa identificada es la secreción anormal de la glándula pituitaria, la glándula suprarrenal o ACTH alogénica. a. Determinación de cortisol y sus metabolitos en hematuria: el aumento de cortisol plasmático y la pérdida del ritmo circadiano pueden confirmar el diagnóstico. Los niveles de cortisol libre en orina son la forma más directa y confiable de reflejar la secreción de cortisol. b. Prueba de supresión con dexametasona: la prueba de supresión con dosis altas de dexametasona está diseñada en base a la regulación por retroalimentación negativa de los niveles de cortisol sobre la secreción de ACTH de la glándula pituitaria. La supresión de cortisol de más del 50% indica un aumento del cortisol hipofisario, pero los tumores adrenocorticales o el síndrome de ACTH ectópica no justifican el trasplante. Determinación de ACTH plasmática: de gran valor en el diagnóstico de etiología. La concentración normal de ACTH en plasma humano es de 4 a 22 pmol/l. Los niveles de ACTH generalmente están elevados en pacientes con enfermedad de Cushing y tumores de ACTH ectópicos. ACTH > 50 pg/dl indica lesiones dependientes de H. La forma más directa de determinar la secreción hipofisaria elevada de ACTH es medir la concentración de ACTH en el seno petroso del hueso temporal y compararla con la concentración en sangre periférica. Comparando los lados izquierdo y derecho, se puede determinar la ubicación del microadenoma, pero este es un método invasivo con muchas complicaciones.
d. Prueba de metirapona y prueba de estimulación CRT: la prueba de metirapona puede diferenciar entre la enfermedad de Cushing y el síndrome de ACTH ectópica, en el que la ACTH plasmática está elevada y el cortisol está reducido. En este último, la ACTH no aumenta y el cortisol disminuye. En la prueba de provocación CRH (hormona liberadora de ACTH) sólo respondió la enfermedad de Cushing, con aumento de ACTH y cortisol en plasma, mientras que otros no respondieron, porque el posicionamiento por imágenes ha avanzado significativamente en los últimos años. A menudo no se requieren engorrosas pruebas bioquímicas.
2. Diagnóstico de posicionamiento de imágenes La tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden localizar con precisión las enfermedades de las glándulas suprarrenales. a. Glándula pituitaria: el examen por tomografía computarizada, la tomografía computarizada de sección delgada coronal de la silla, la mejora con agente de contraste y la reconstrucción del plano sagital son las primeras opciones. La tasa de detección del macroadenoma hipofisario es muy alta. La exploración por resonancia magnética de sección delgada de la región selar puede mejorar la tasa de detección de microadenomas. b. Glándula suprarrenal: la precisión diagnóstica de la TC para el adenoma es casi del 100% y siempre ha sido la primera opción para el examen por imágenes. Generalmente, los adenomas miden más de 2 cm de diámetro y la glándula suprarrenal contralateral está atrófica. Los adenocarcinomas son más grandes (>6 cm de diámetro), irregulares y se infiltran en los tejidos circundantes, mostrando generalmente necrosis y calcificación. La resonancia magnética puede ayudar a determinar si hay invasión de órganos y vasos sanguíneos adyacentes. La precisión del diagnóstico ecográfico del adenoma suprarrenal es de aproximadamente el 80%. Cuando la hiperplasia es evidente, puede aparecer como un engrosamiento y agrandamiento de la parte frontal de la glándula suprarrenal. A veces es difícil saber si hay hiperplasia suprarrenal basándose en estudios de imágenes. c. Síndrome de ACTH ectópica: Se deben investigar previamente varias causas posibles de esta enfermedad. Descubra por qué.
10 Plan de tratamiento Tratamiento y pronóstico Según las diferentes causas, se adoptan los métodos de tratamiento correspondientes. Si no se trata a tiempo, la condición empeorará gradualmente e incluso provocará la muerte.
1. Cuando la enfermedad de Cushing se diagnostica como un tumor hipofisario, se utilizan técnicas microquirúrgicas para extirpar el tumor hipofisario por vía transnasal y a través del seno tarsal. Al mismo tiempo se puede preservar la función pituitaria. Este método se considera el único tratamiento seguro y eficaz para la enfermedad de Cushing, con una tasa de curación del 85% al 95%, pocas complicaciones y una tasa de recurrencia muy baja. Si no se puede diagnosticar un tumor pituitario, se puede considerar la cirugía suprarrenal. Debido a la comprensión del síndrome de Nelson, la aplicación de la adrenalectomía bilateral es limitada y existen varias opciones quirúrgicas, que incluyen adrenalectomía unilateral más radioterapia hipofisaria, resección total unilateral más resección subtotal contralateral y radioterapia hipofisaria sola. El efecto del tratamiento no es muy satisfactorio.
2. La extirpación quirúrgica del tumor de la glándula suprarrenal del adenoma suprarrenal tiene resultados satisfactorios. Debido a que la secreción espontánea de los adenomas inhibe el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal, la corteza suprarrenal contralateral funciona de forma subterránea. Se deben complementar los corticosteroides durante y después de la cirugía para prevenir la aparición de una crisis suprarrenal. Debido a la atrofia de la corteza suprarrenal contralateral, se debe suplementar con ACTH antes y después de la cirugía para favorecer su recuperación funcional. El cáncer suprarrenocortical sin metástasis a distancia tiene mejores resultados quirúrgicos. Si hay metástasis a distancia, el tumor primario debe extirparse tanto como sea posible para mejorar la eficacia del tratamiento farmacológico y la radioterapia. Los tumores que no se pueden extirpar o que no pueden reaparecer deben tratarse con medicamentos.
3. La hiperplasia cortical suprarrenal nodular debe tratarse según los principios del adenoma suprarrenal. Si es bilateral se debe preservar al máximo el tejido suprarrenal que es normal a simple vista.
4. Síndrome de ACTH ectópica, se ha identificado la lesión y se debe extirpar quirúrgicamente el tumor. Si no se puede identificar o extirpar, se puede realizar una adrenalectomía según los principios de la enfermedad de Cushing para aliviar los síntomas.
5. El tratamiento farmacológico incluye inhibidores de la síntesis de cortisol y fármacos que actúan directamente sobre el hipotálamo y la hipófisis, que pueden utilizarse como tratamiento auxiliar. a. El mitotano actúa directamente sobre la corteza suprarrenal, inhibe la síntesis de cortisol y también tiene cierto efecto destructivo sobre el tejido tumoral. Se utiliza principalmente para el cáncer de corteza suprarrenal. b. La amrinona bloquea la conversión de colesterol en pregnenolona e inhibe la síntesis de epinefrina y tiroxina. Se utiliza principalmente para tratar tumores suprarrenales más grandes. c. La metirapona inhibe la 11β-hidroxilasa y su efecto es similar al de las pastillas para dormir amino. El ketoconazol inhibe las enzimas de cadena carbonada y la 17-hidroxilasa. La ciproheptadina inhibe la secreción de serotonina, actúa sobre el hipotálamo y la glándula pituitaria e inhibe la liberación de ACTH. f. La bromocriptina inhibe la secreción de ACTH y cortisol. Además, se puede utilizar el bloqueador de cortisol mifepristona.
6. El manejo perioperatorio es muy importante. Se debe utilizar terapia de reemplazo con corticosteroides durante y después de la cirugía para prevenir la insuficiencia adrenocortical. Para los pacientes con tumores adrenocorticales, se debe agregar ACTH y tejido cortical normal atrofiado antes y después de la cirugía para restaurar la función lo antes posible.
El pronóstico y la prevención del 11 no son nada especial.
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