Póliza de seguro médico para empleados de la ciudad de Yiyang
En abril de 2021, la Oficina General del Consejo de Estado emitió las "Dictamenes orientativos sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad ambulatoria para el seguro médico básico de los empleados" (Guobanfa [2021] No. 14) , proponiendo claramente mejorar El sistema de ayuda mutua e intercambio del seguro médico básico de los empleados implementa atención médica ambulatoria. Los "Dictamenes de Implementación del Comité Provincial del Partido de Hunan y del Gobierno Popular Provincial sobre la profundización de la reforma del sistema de seguridad médica" (Xiangfa [2021] No. 3) exigen: Mejorar los métodos de cuenta personal del seguro médico básico de los empleados de acuerdo con las regulaciones. , estandarizar el alcance de uso de las cuentas personales y mejorar la función de seguridad económica para pacientes ambulatorios. Las "Opiniones de implementación de la Oficina General del Gobierno Popular de la provincia de Hunan sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de protección del seguro médico para pacientes ambulatorios de los empleados" (Xiangbanfa [2022] N.º 12) exigen que los gastos médicos ambulatorios se incluyan en el alcance del pago del empleado. El fondo mancomunado del seguro médico y las cuentas del seguro médico de los empleados individuales deben reformarse, establecer y mejorar los mecanismos de protección del seguro médico para pacientes ambulatorios, mejorar la eficiencia del uso de los fondos del seguro médico y reducir gradualmente la carga de gastos médicos de los asegurados. La estructura interna del fondo de seguro médico de los empleados será más optimizada, el mecanismo de gestión de cuentas personales será más completo, el método de pago de gastos médicos ambulatorios será más científico, el mecanismo de gestión de seguros médicos ambulatorios y supervisión de fondos será más perfecto, y el sistema de seguro médico de los empleados será más justo y sostenible. Para implementar las decisiones y acuerdos pertinentes del Comité Central del Partido, el Consejo de Estado, el Comité Provincial del Partido y el Gobierno Provincial, es necesario formular las "Clínicas Ambulatorias del Seguro Médico Básico para Empleados de la Ciudad de Yiyang * * * Reglas de Implementación de Seguridad Económica " (en lo sucesivo, los "Detalles") para guiar a todos los distritos y condados (ciudades). ) para avanzar en la implementación y lograr gradualmente los objetivos de la reforma.
2. Proceso de redacción
Desde mayo de 2022, la Dirección Municipal de Seguro Médico, junto con la Dirección Municipal de Hacienda, la Comisión Municipal de Salud y la Dirección Municipal de Impuestos, han realizado in- Encuestas profundas de base para clasificar de manera integral las enfermedades crónicas de los empleados en nuestra ciudad, pólizas de seguro médico para enfermedades especiales para pacientes ambulatorios, asignación de cuentas personales, administración, etc., llevan a cabo una investigación exhaustiva de los gastos médicos ambulatorios en instituciones médicas de toda la ciudad en los últimos años. Sobre la base de la situación real, se estudiaron y redactaron los detalles de implementación (borrador para solicitar opiniones), y en junio de 2022 se solicitaron ampliamente opiniones de los departamentos municipales pertinentes, los gobiernos populares de distrito y condado (ciudad), las oficinas de seguros médicos y el público. Sobre la base de las opiniones y sugerencias de todas las partes, se realizaron más modificaciones y mejoras y se formaron las "Reglas de implementación (borrador para revisión)".
3. Contenido principal
Los detalles de implementación se dividen en tres partes: requisitos generales, medidas principales e implementación organizativa. Los principales contenidos incluyen:
(1) Establecer un sistema general de coordinación ambulatoria del seguro médico de los empleados. Cuando los asegurados acudan a instituciones médicas de primer nivel e instituciones médicas y de salud de base designadas por el seguro médico, se pagará el 70% de los gastos médicos ambulatorios comprendidos en el alcance de la póliza, sin que exista norma mínima de pago cuando acudan a ellas; instituciones médicas de segundo nivel designadas por el seguro médico, se pagarán los gastos médicos ambulatorios dentro del alcance de la póliza. Para los gastos médicos ambulatorios, el estándar de pago mínimo es de 200 yuanes y el pago se basa en el 60%; Para el tratamiento en instituciones médicas de tercer nivel designadas por el seguro médico, el estándar de pago mínimo para los gastos médicos ambulatorios dentro del alcance de la póliza es de 300 yuanes y el pago se basa en el 60%. Dentro de un año natural, el estándar mínimo de pago mínimo acumulativo no excederá los 300 yuanes, el límite máximo de pago del fondo general de coordinación ambulatoria para empleados es de 1.500 yuanes, y el límite máximo de pago del fondo general de coordinación ambulatoria para jubilados Son 2.000 yuanes.
(2) Unificar las pólizas de protección ambulatoria del seguro médico de los empleados para enfermedades crónicas y enfermedades especiales. Criterios de inclusión unificados para el diagnóstico ambulatorio de enfermedades crónicas y enfermedades especiales. Estandarizar el proceso de revisión y aprobación de enfermedades crónicas ambulatorias y enfermedades especiales a incluir en el pago del fondo de seguro médico. Establecer un mecanismo de ajuste dinámico para enfermedades crónicas y enfermedades especiales ambulatorias, que en principio se ajustará cada dos años. Los gastos médicos ambulatorios por enfermedades crónicas y enfermedades especiales de los empleados activos dentro del alcance de la póliza se pagan a una tasa del 80%, y los gastos médicos ambulatorios de los jubilados dentro del alcance de la póliza por enfermedades crónicas y enfermedades especiales se pagan al una tasa del 85%.
(3) Mejorar los métodos de cálculo y pago de cuentas personales. Las cuentas personales de los empleados están incluidas en las primas del seguro médico básico pagadas por las personas. En principio, el estándar de inclusión se controla en el 2% de la base de pago del seguro médico básico. Todas las primas del seguro médico básico pagadas por la unidad se incluyen en el fondo general. Las cuentas personales de los jubilados se asignan de acuerdo con montos fijos del fondo general. En principio, el monto asignado se determina sobre la base del 2% del nivel de pensión básica promedio de los jubilados de empresas y de agencias gubernamentales en la provincia en 2021.
(4) Mejorar las medidas de gestión de apoyo pertinentes. El primero es estandarizar el ámbito de uso de las cuentas personales. El segundo es ampliar la cobertura ambulatoria del seguro médico de los empleados. En tercer lugar, la política de pago de los gastos ambulatorios y de hospitalización debe estar bien conectada. El cuarto es mejorar el mecanismo de pago que sea compatible con la seguridad financiera ambulatoria. El quinto es mejorar el mecanismo de supervisión y gestión que sea compatible con la seguridad financiera de las clínicas ambulatorias.