La redacción de registros médicos estandariza los puntos clave para redactar registros médicos de diversas especialidades.

1. Elementos generales

Igual que los registros médicos de pacientes hospitalizados de la medicina occidental, más los términos solares de inicio.

2. Motivo principal

Describe el dolor principal (síntomas) del paciente y el momento de aparición.

3. Historia de la enfermedad actual

Describir detalladamente el momento, la estación, la localización, la causa y la evolución de la enfermedad, la naturaleza y extensión de los síntomas principales y los síndromes concurrentes relacionados. y el proceso de tratamiento y los efectos de la reacción cutánea.

4. Historia pasada

Describe brevemente las principales enfermedades que has padecido en el pasado, el momento y las condiciones del tratamiento, y refleja alguna información relacionada con la enfermedad.

5. Otros antecedentes

Incluyendo antecedentes personales y familiares. Para las mujeres, se debe registrar la menstruación y el historial de nacimiento. Para los niños, se debe registrar el historial de alimentación y crecimiento.

6.Cuatro exploraciones diagnósticas

Distinguir las prioridades, resaltar los puntos clave y describir los datos objetivos obtenidos de las cuatro clínicas. Los contenidos principales son los siguientes:

(1) Inspección: expresión facial, postura corporal, lengua (calidad, color de la capa, humedad, forma), otras anomalías (como boca, orejas, nariz, ojos, garras, uñas, sarpullido, manchas blancas, etc.), el color, naturaleza y cantidad de secreciones y excreciones, huellas dactilares pediátricas de tres niveles, etc.

(2) Auscultación: Sonido (voz, respiración y anomalías relacionadas, como tos, flemas, vómitos, etc.), olfato (incluido el olor de secreciones y secreciones).

(3) Cuestionamiento: síntomas principales actuales y otros síntomas concurrentes.

(4) Diagnóstico: Controlar el pulso (tres partes y nueve síntomas), presionar el abdomen y la cabeza y el cuello relacionados, el pecho, las extremidades, la columna, las articulaciones, etc.

7. Análisis de diferenciación de síndromes

(1) Identificar la causa, patogénesis y localización de la enfermedad.

(2) Analizar y determinar los nombres y tipos de síndromes de las enfermedades de la MTC y proponer las bases para la identificación de síndromes similares.

(3) Estimar el desarrollo y pronóstico de la enfermedad.

8.Resumen de la exploración física

T, P, R, PA, signos positivos y signos negativos relacionados.

9. Exámenes físicos y químicos

Enumerar los resultados y tiempos de los exámenes que son significativos para el diagnóstico y el diagnóstico diferencial.

10. Diagnóstico preliminar

Escríbelo en la parte inferior derecha. Primero la medicina china y luego la medicina occidental, diagnóstico dual (excepto que no existe un diagnóstico de medicina occidental correspondiente). Medicina tradicional china: nombre de la enfermedad, tipo de síndrome y estadio. Los pacientes con enfermedades concurrentes pueden completar más de un diagnóstico [por ejemplo: ① Tuberculosis pulmonar (tipo deficiencia de Yin); ② Absceso pulmonar (etapa ulcerosa)]. de enfermedades principales y enfermedades acompañantes Complete [por ejemplo: ① Tuberculosis; ② Absceso pulmonar].

11. Firma

Debe ser revisado y responsable por grado, firme con su nombre completo en la parte inferior derecha.