Puntos clave al redactar registros médicos
1. Elementos generales: nombre, sexo, edad, matrimonio, etnia, ocupación, lugar de nacimiento, dirección actual, unidad de trabajo, número de identificación, código postal, número de teléfono, tiempo de admisión, tiempo de registro, médico. Narrador de historia (tenga en cuenta la confiabilidad). Requisitos: (1) Escriba "año" para la edad, "mes" o "día" para bebés y niños pequeños, y no escriba "cheng", "niño" o "老". (2) Las ocupaciones deberían especificar tipos específicos de trabajo, como torneros, desempleados, docentes, cuadros sindicales, etc. , no se puede escribir como cuadros de trabajadores ordinarios. (3) Dirección: escriba el municipio o aldea en las zonas rurales y el número de casa en las ciudades; escriba los departamentos de talleres, equipos y agencias deben estar claramente definidos. (4) Hora de ingreso, por favor indique los minutos al registrar la hora. (5) Narrador del historial médico: los propios pacientes adultos narran; los niños o las personas delirantes deben escribir el nombre del demandante y la relación con el paciente.
2. Queja principal: (1). El síntoma principal se refiere a los principales síntomas, signos, momento de aparición, naturaleza o grado, ubicación, etc. Para los pacientes ingresados en el hospital, el primer diagnóstico puede basarse en el síntoma principal. El lenguaje de la queja principal debe ser conciso y claro, generalmente no más de 20 palabras. (2) No utilice los resultados del diagnóstico o del examen como queja principal (a menos que sea asintomático). Cuando hay más de una queja principal, se pueden enumerar por separado por prioridad o momento de ocurrencia.
3. Historia de la enfermedad actual: La historia de la enfermedad actual es la parte principal del historial médico. Centrándose en la queja principal y en el orden de los síntomas, se registra en detalle la aparición, el desarrollo, los cambios, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad desde el inicio hasta el tratamiento. Su contenido incluye principalmente: (1) Momento de aparición, prioridad, posibles causas e incentivos (incluidas algunas situaciones anteriores al inicio si fuera necesario). (2) El momento, lugar, naturaleza, extensión y evolución de los síntomas (o signos) principales. (3) Junto con las características y cambios de los síntomas, también deben describirse importantes síntomas (o signos) positivos y negativos con importancia diagnóstica diferencial. (4) Para quienes padecen enfermedades crónicas o recaídas relacionadas con esta enfermedad, se debe hacer hincapié en comprender su situación inicial, los cambios importantes y las recurrencias recientes. (5) Dónde y qué tipo de diagnóstico y tratamiento se han realizado desde el inicio de la enfermedad (incluida la fecha del diagnóstico y tratamiento, resultados de las pruebas, nombre y dosis del medicamento, uso, método quirúrgico, eficacia, etc.) No tiene nada que ver con el hecho de que la enfermedad subyacente no se haya curado pero aún sea necesario. Otras lesiones importantes para el diagnóstico y el tratamiento deben describirse por separado. (7) Condiciones generales desde el inicio de la enfermedad, tales como cambios de ánimo, apetito, apetito, sueño, defecación, fuerza física y peso.
4. Historia pasada: La historia pasada se refiere al estado de salud y la enfermedad del paciente antes de la aparición de la enfermedad, especialmente las enfermedades estrechamente relacionadas con la enfermedad actual, registradas en orden cronológico. Su contenido incluye principalmente: (1) Estado de salud general pasado. (2) Si padece enfermedades infecciosas, enfermedades endémicas y otras enfermedades, la fecha de aparición y el estado del diagnóstico y tratamiento. Para enfermedades que el paciente haya padecido anteriormente, se puede utilizar el nombre de la enfermedad, pero entre comillas si el diagnóstico es incierto, describir brevemente los síntomas; (3) Si hay antecedentes de vacunación, traumatismo, cirugía y alergias de contacto a medicamentos, alimentos, etc.
5. Revisión del sistema: Las consultas detalladas sobre posibles enfermedades basadas en cada sistema del cuerpo pueden ayudar al médico a comprender brevemente en poco tiempo si existe una relación causal entre la enfermedad que se ha producido en un determinado sistema. del paciente y la queja principal. Esto es parte esencial de la estandarización de los registros médicos. También se deben documentar las enfermedades sistémicas además del historial médico actual. (1) Sistema respiratorio: antecedentes de tos crónica, esputo, hemoptisis, dolor de pecho, asma, etc. (2) Sistema circulatorio: si hay palpitaciones, dificultad para respirar, cianosis, edema, dolor en el pecho, síncope, hipertensión, etc. (3) Sistema digestivo: si hay antecedentes de cambios en el apetito, eructos, reflujo ácido, distensión abdominal, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, hematemesis, melena, ictericia, etc. (4) Sistema genitourinario: si hay antecedentes de micción frecuente, urgencia, disuria, hematuria, disuria, dolor lumbar, edema, etc. (5) Sistema hematopoyético: si hay fatiga, mareos, manchas sangrantes en la piel o las membranas mucosas, equimosis, hemorragias nasales repetidas, antecedentes de sangrado de encías, etc. (6) Sistema endocrino y metabolismo: escalofríos, intolerancia al calor, sudoración excesiva, apetito anormal, pérdida de peso, sequedad de boca, polidipsia, poliuria y cambios de personalidad, peso, cabello y características sexuales secundarias. (7) Sistema nervioso: si hay antecedentes de dolor de cabeza, mareos, insomnio, somnolencia, alteración de la conciencia, convulsiones, parálisis, convulsiones, cambios de personalidad, discapacidad visual, sensaciones anormales, etc.
(8) Sistema musculoesquelético: si hay antecedentes de entumecimiento de los músculos de las extremidades, enfermedades, espasmos, atrofia y parálisis, hinchazón y dolor de las articulaciones, trastornos del movimiento, traumatismos y fracturas.
6. Historia personal: (1), lugar de nacimiento y época, lugar de crecimiento y residencia (especialmente áreas epidémicas clave y áreas epidémicas), nivel educativo y pasatiempos. (2) Hábitos de vida, hábitos de higiene, hábitos alimentarios, hábitos de tabaco y alcohol y su ingesta, si hay antecedentes de ingesta de otras drogas heterófilas y narcóticas, y si hay antecedentes de trauma mental importante. (3) Ocupaciones pasadas y presentes, protección laboral y entorno laboral, etc. Concéntrese en comprender si el paciente tiene antecedentes de exposición frecuente a sustancias tóxicas y nocivas, y se debe anotar el tiempo y el alcance de la exposición. (4) Si tiene antecedentes de natación y si alguna vez ha sufrido chancro y gonorrea. (5) Para los pacientes infantiles, además de comprender el proceso de embarazo y parto de la madre (parto natural y distocia) antes del nacimiento, también es necesario comprender la historia de alimentación y la historia de crecimiento y desarrollo.
7. Historia matrimonial, menstruación e historial de partos: (1) Si está casada, su edad al contraer matrimonio, el estado de salud de su cónyuge y si sus familiares están casados. Si el cónyuge fallece, deberá indicarse la causa y el momento de la muerte. (2) Estado menstrual de pacientes femeninas, como edad de la menarquia, ciclo menstrual, número de días menstruales, fecha del último período menstrual, fecha de la amenorrea o edad de la menopausia, el formato de registro es el siguiente: edad de la menarquia, ciclo menstrual (días)/ciclo menstrual, hora del último período menstrual (o edad menopáusica), volumen menstrual, color, presencia o ausencia de dismenorrea, leucorrea (cantidad y características), etc. (3) Paridad de embarazos de las mujeres casadas, número de partos, si tuvieron aborto espontáneo, parto prematuro, muerte fetal, parto quirúrgico, antecedentes de fiebre puerperal, planificación familiar, etc. Pacientes con enfermedades del sistema reproductor masculino.
8. Antecedentes familiares: (1), el estado de salud de padres, hermanos e hijos, si existen enfermedades similares a las del paciente y si existen enfermedades relacionadas con la genética. El fallecido deberá indicar la causa y hora de la muerte. (2) Para las enfermedades hereditarias familiares, es necesario preguntar sobre el estado de salud y enfermedad de los parientes de segundo y tercer grado (ver Apéndice 1). (2) Examen físico El examen físico debe realizarse con cuidado y en secuencia según partes y sistemas, centrándose en los puntos clave y sin perder ningún signo positivo. Trate a los pacientes con amabilidad y seriedad, manténgase concentrado, tenga una actitud amable, preste atención a las reacciones de los pacientes y manténgase abrigado en climas fríos. Para los pacientes críticamente enfermos, primero puede concentrarse en examinarlos y rescatarlos a tiempo, y luego realizar exámenes detallados una vez que la condición se estabilice, no se mueva demasiado para evitar agravar la condición; Los contenidos específicos son los siguientes: 1. Signos vitales: temperatura corporal (T) (C), frecuencia del pulso (p) (veces/min), frecuencia respiratoria (r) (veces/min), presión arterial (PA) (kPa ).
2. Condiciones generales: desarrollo (normal y anormal), nutrición (buena, moderada y mala), postura (autónoma, pasiva, forzada o inquieta), marcha, rostro y expresión (enfermedades agudas y crónicas). , expresión de dolor, ansiedad, miedo y tranquilidad), conciencia (clara, borrosa, somnolienta y coma) y si puede cooperar con el médico.
3. Piel y mucosas: color (enrojecimiento, cianosis, palidez, tinción amarilla, pigmentación), temperatura, humedad, elasticidad, presencia o ausencia de edema, erupción, equimosis, nódulos o masas subcutáneas, arañitas. Lunares, úlceras y cicatrices, distribución del pelo, etc. En caso afirmativo, se deberá describir la ubicación, extensión (tamaño) y forma.
4. Ganglios linfáticos: Si hay inflamación (ubicación, tamaño, número, sensibilidad, dureza, movilidad, fístulas, cicatrices, etc.) en los ganglios linfáticos superficiales sistémicos o locales.
5. Cabeza y sus órganos (1), cráneo: tamaño, forma, sensibilidad, bultos, pelo (número, color, distribución, calvicie, alopecia areata). Los bebés deben notar el tamaño, la plenitud o la depresión del bregma. (2) Ojos: visión (revisar si es necesario), cejas (caída y adelgazamiento), pestañas (triquiasis), párpados (edema, movimiento y ptosis), globos oculares (protrusión, hundido, movimiento, estrabismo y temblor), conjuntiva (congestión ) , sangrado, palidez y edema), esclerótica (coloración amarillenta), esclerótica (coloración amarillenta). (3) Oídos: audición, presencia de deformidad, secreciones, sensibilidad mastoidea. (4) Nariz: si hay deformidades, colgajos alares, secreciones, sangrado, obstrucción y sensibilidad en el área de los senos paranasales. (5) Cavidad bucal: mal olor bucal, secreción de saliva, labios (deformidades, decoloración, herpes, grietas, úlceras, desviación angular), dientes (caries, dientes perdidos, dentaduras postizas, raíces residuales, como caries 3+4), encías (decoloración, hinchazón, supuración, sangrado, etc.).
6. Cuello: simetría, rigidez, dilatación de la vena yugular, signo de reflujo hepatoyugular, pulsación anormal de la arteria carótida, masa, posición traqueal, glándula tiroides (tamaño, dureza, sensibilidad, nódulos, temblor, soplo, arriba y movimiento hacia abajo durante la deglución).
7. Pecho: (1), tórax (simetría, deformidad, abultamiento o colapso local, dolor a la palpación), respiración (frecuencia, ritmo y profundidad), presencia o ausencia de pulsaciones anormales y varices. La enfermedad mamaria se describe en términos de requisitos para el examen mamario. (2) Pulmones: diagnóstico visual: movimiento respiratorio (comparación bilateral), tipo de respiración y si el espacio intercostal está ampliado o estrechado. Palpación: habla temblorosa, fricción pleural y torsión subcutánea. Sonidos de percusión: Sonidos de percusión (sordos, sonoros, sólidos, sordos o timpánicos), borde pulmonar inferior y movilidad del borde pulmonar inferior. Auscultación: ruidos respiratorios (naturaleza, intensidad, ruidos respiratorios anormales), estertores secos y húmedos y sonidos de fricción pleural, conducción de la voz (prestar atención a las partes simétricas), etc. (3) Corazón: diagnóstico visual: pulso apical (posición, rango, intensidad), acompañado de abultamiento preintencional. Palpar: pulso apical (naturaleza, ubicación, extensión e intensidad), temblor (ubicación y duración) y roce pericárdico. Percusión: los límites de embotamiento izquierdo y derecho del corazón (límites de embotamiento relativo) están representados por la distancia desde las costillas hasta la línea media, y la distancia desde la línea medioclavicular hasta la línea media anterior está representada por una tabla (Tabla 1). Auscultación: frecuencia cardíaca, ritmo cardíaco, ruidos cardíacos (intensidad, división, comparación de P2 y A2, ruidos cardíacos adicionales, ritmo de galope) y si hay soplos (ubicación, naturaleza, período, intensidad, dirección de conducción) y roce pericárdico. Intercostal derecho (cm) izquierdo (cm) ⅱⅲⅳⅴⅴ línea medioclavicular cm desde la línea media anterior.
8. Examen vascular: (1), arteria radial: frecuencia del pulso, ritmo (regular o irregular, pulso corto), presencia de pulsos impares y alternados, comparación de pulsos de la arteria radial izquierda y derecha, arterial. muro Naturaleza y tensión. (2) Signos vasculares periféricos: si hay pulsos capilares, sonidos radiográficos o pulsos de agua.
9. Abdomen: (1), erupción del nervio óptico: apariencia (simétrica, plana, hinchada, hundida), movimiento respiratorio, ombligo, presencia o ausencia de erupción, rayas, cicatrices, bultos, varices ( si los hay, registre la dirección del flujo sanguíneo), las ondas peristálticas gastrointestinales y los pulsos epigástricos. (2) Palpación: Pared abdominal: tensión de la pared abdominal, dolor a la palpación, dolor a la palpación por rebote, temblor de onda fluida, masas (ubicación, tamaño, forma, dureza, sensibilidad, pulsación, movilidad). Se debe medir la circunferencia abdominal cuando hay ascitis o masa abdominal. Hígado: Tamaño (el lóbulo derecho se expresa en centímetros desde la línea medioclavicular derecha hasta el borde inferior del hígado, el lóbulo izquierdo se expresa en centímetros desde la apófisis xifoides hasta el borde inferior del hígado izquierdo), textura, superficie, bordes , sensibilidad y pulsaciones. Vesícula biliar: tamaño, forma, sensibilidad o no. Bazo: tamaño, dureza, superficie, estado de los bordes, sensibilidad o no. Megaspleen está representado por tres líneas. Riñones: tamaño, forma, dureza, movilidad, sensibilidad en el área de los riñones y puntos sensibles de los uréteres e hinchazón de la vejiga. (3) Percusión: embotamiento del hígado, si hay dolor por percusión en el área del hígado, embotamiento por cambios, sonido de tambor alto y dolor por percusión en el área del riñón. (4) Auscultación: ruidos intestinales (normales, intensificados, debilitados o desaparecidos), si hay vibraciones y soplos vasculares.
10. Anorrecto: si hay hemorroides, fisura anal, prolapso anal y fístula anal. Durante el examen anal digital se debe prestar atención al tono del esfínter anal, estenosis, hemorroides internas, sensibilidad, tamaño y dureza de la próstata; se debe prestar especial atención a si existen masas palpables (tamaño, ubicación, dureza, movilidad, etc.); ). Preste atención al color del dedil al salir del examen de los dedos.
11. Genitales externos: Realizar el examen correspondiente según la afección. (1), masculino: distribución del vello púbico, presencia o ausencia de malformaciones del desarrollo, cicatrices del pene, secreciones uretrales, prepucio, testículos, epidídimo, cordón espermático, varicocele, hidrocele. (2) Mujeres: hágase un examen ginecológico si es necesario. Los médicos varones deben estar acompañados por personal médico femenino.
12. Columna vertebral y extremidades: (1) Columna vertebral: deformidad, sensibilidad, dolor por percusión, amplitud de movimiento. (2) Extremidades: si hay deformidades, dedos en palillo de tambor, venas varicosas, fracturas, edema, atrofia muscular, parálisis de las extremidades o aumento del tono muscular, articulaciones (enrojecimiento, hinchazón, dolor, sensibilidad, derrame, dislocación, alteración del movimiento). ) limitado, rígido).
13. Sistema nervioso: (1) Reflejos fisiológicos: reflejo corneal, reflejo de la pared abdominal, reflejo de elevación de los testículos, reflejo del bíceps, reflejo del tríceps, reflejo del tendón de la rodilla y reflejo del tendón de Aquiles. (2) Reflejos patológicos: signo de Babinski, etc. (3) Signos de irritación meníngea: rigidez cervical, signo de Brudzinski, signo de Keniger. (4) Si es necesario, realizar exámenes motores, sensoriales y otros exámenes neurológicos. 14. Información de especialidad: registra información especial sobre enfermedades especializadas, como cirugía, oftalmología, ginecología, etc. (Ver los puntos claves para la redacción de historias clínicas en cada especialidad).
(3) Examen de laboratorio y de instrumentos: registrar los resultados de los exámenes de laboratorio y de instrumentos relacionados con el diagnóstico. Si la prueba se realiza antes de la admisión, se debe anotar el lugar y la fecha de la prueba.
(4) Resumen: Resuma los datos principales, como el historial médico completo, el examen físico, el examen de laboratorio y el examen del instrumento, resalte los hallazgos positivos y sugiera la base para el diagnóstico.
(5) Diagnóstico preliminar: escrito en el último lado derecho de la historia clínica. Según las enfermedades primarias y secundarias, las enfermedades relacionadas con el síntoma principal o las enfermedades potencialmente mortales ocuparon el primer lugar. Además del nombre completo de la enfermedad, el diagnóstico también debe incluir, en la medida de lo posible, el diagnóstico de la causa, la ubicación anatómica y la función de la enfermedad.
(6) Diagnóstico de ingreso: El médico tratante realizará el diagnóstico de ingreso dentro de las 72 horas posteriores al ingreso del paciente en el hospital. Escriba con tinta roja en la última mitad izquierda de la historia clínica (a la misma altura que el diagnóstico inicial), marque la fecha del diagnóstico y firme.
(7) Firma del revisor de la historia clínica: La firma debe estar escrita en la parte inferior derecha de la última historia clínica. Dibuja una barra sobre la firma para facilitar la revisión y revisión del médico superior antes de firmar. 1. El contenido de la portada de la historia clínica ambulatoria deberá cumplimentarse cuidadosamente punto por punto. La sala de registro debe completar el nombre del paciente, sexo, edad, unidad o dirección de trabajo, número de clínica y tarifas públicas (privadas). Número de radiografía, electrocardiograma y otros números de exámenes especiales, alergia a medicamentos, número de hospitalización, etc. Debe ser completado por un médico.
2. Los registros médicos de los pacientes recién diagnosticados deben contener las "cinco firmas" (dolor principal, historia clínica, examen físico, diagnóstico preliminar, opiniones de tratamiento y firma del médico). Entre ellos: ①El historial médico debe incluir antecedentes actuales, antecedentes pasados, antecedentes personales relacionados con la enfermedad, matrimonio, menstruación, antecedentes de fertilidad, antecedentes familiares, etc. ②El examen físico debe registrar los principales signos positivos y negativos con importancia diagnóstica diferencial. ③ Indique el diagnóstico inicial o el nombre de la enfermedad más probable y trate de evitar el uso de palabras como "para investigar" y "para diagnosticar". (4) Las opiniones sobre el tratamiento deben enumerar los medicamentos utilizados y los métodos de tratamiento especiales, los elementos de examen adicionales, las precauciones de la vida diaria, los métodos de descanso y los límites de tiempo, si es necesario, y registrar la fecha de la cita y los requisitos de seguimiento;
3. El seguimiento de los pacientes debe centrarse en los resultados del diagnóstico y el tratamiento y la evolución de la enfermedad después del seguimiento anterior, puede centrarse en los últimos hallazgos positivos y los signos recién descubiertos para complementar los exámenes auxiliares necesarios; y exámenes especiales. Para los pacientes que no pueden ser diagnosticados tres veces, el médico tratante debe consultar a un médico superior. Para una enfermedad diferente a la última vez, todos los registros médicos de pacientes ambulatorios deben escribirse como si se tratara de un paciente recién diagnosticado.
4. Se debe completar la fecha de cada visita y los pacientes de emergencia deben completar la hora específica.
5. Al solicitar consulta en otros departamentos, el propósito, requisitos y dictámenes preliminares del curso de pregrado deberán constar claramente en la historia clínica y firmados por un médico titular del hospital.
6. El médico consultor invitado (médico principal de nuestro hospital) debe completar los resultados del examen y las opiniones de diagnóstico y tratamiento en el historial médico de consulta para obtener instrucciones.
7. Si para examen y tratamiento se requiere hospitalización ambulatoria, el médico deberá cumplimentar el certificado de hospitalización.
8. El médico ambulatorio es responsable de completar el resumen de la historia clínica del paciente referido. 9. Los informes sobre la situación epidémica de las enfermedades infecciosas de declaración obligatoria deberán indicarse claramente.