Cáncer de tiroides o malignidad de tiroides
2. El carcinoma folicular representa alrededor del 15% y es más común en mujeres de alrededor de 50 años. Este tipo se desarrolla rápidamente, es moderadamente maligno y tiene tendencia a invadir los vasos sanguíneos. Las metástasis en los ganglios linfáticos cervicales solo representan el 10%, por lo que el pronóstico no es tan bueno como el del carcinoma papilar.
3. El cáncer anaplásico de tiroides representa alrededor del 5-10% y es más común en personas mayores. Se desarrolla rápidamente y es altamente maligno. Aproximadamente el 50% de los pacientes tienen metástasis en los ganglios linfáticos cervicales o invaden el nervio laríngeo recurrente, la tráquea o el esófago y, a menudo, metastatizan a lugares distantes a través del suministro de sangre. El pronóstico es muy malo, con un tiempo de supervivencia promedio de 3 a 6 meses y una tasa de supervivencia a un año de sólo 5 a 10.
4. El cáncer medular de tiroides es poco común. Ocurre en las células parafoliculares (células C) y secreta calcitonina. Las células están dispuestas en nidos o haces sin estructuras papilares ni foliculares. Hay amiloidosis en el estroma y son indiferenciadas, pero sus características biológicas son diferentes al cáncer indiferenciado. El grado de malignidad es moderado, con metástasis en los ganglios linfáticos cervicales y metástasis en el suministro de sangre.
En definitiva, los diferentes tipos de cáncer de tiroides tienen diferentes características biológicas, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico. El cáncer papilar y el cáncer folicular no presentan síntomas evidentes en las primeras etapas. Los primeros a veces pueden buscar atención médica debido a la inflamación de los ganglios linfáticos del cuello. A medida que avanza la enfermedad, la masa se vuelve gradualmente más grande y dura y su movilidad disminuye durante la deglución. Los síntomas anteriores del cáncer indiferenciado se desarrollan rápidamente e invaden los tejidos circundantes. En las últimas etapas puede aparecer ronquera, dificultad para respirar y dificultad para tragar. La compresión de los ganglios simpáticos cervicales puede producir el síndrome de Horner. Cuando se invaden las ramas superficiales del plexo cervical, los pacientes pueden experimentar dolor de oído, almohada y hombro. Puede haber metástasis en los ganglios linfáticos cervicales y metástasis en órganos distantes (pulmón, hueso, sistema nervioso central, etc.).
El cáncer medular no solo tiene masas en el cuello, sino que también produce 5-hidroxitriptamina y calcitonina, por lo que los pacientes puede experimentar diarrea, palpitaciones, enrojecimiento facial e hipocalcemia. Para aquellos con antecedentes familiares, se debe prestar atención a la posibilidad de síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo II (MEN-II). Examen auxiliar
1. Prueba de función tiroidea: principalmente la medición de la hormona estimulante de la tiroides (TSH). Los nódulos calientes de alto funcionamiento con TSH reducida son menos malignos, por lo que el tratamiento del hipertiroidismo es más importante. Los nódulos tiroideos con TSH normal o elevada y los nódulos fríos o calientes con TSH reducida deben evaluarse más a fondo (como biopsia con aguja, etc.).
2. ) es un medio importante para juzgar la función de los nódulos tiroideos. La Asociación Estadounidense de Tiroides afirma: “Los hallazgos de la TEC incluyen hiperfunción (mayor que la captación del tejido tiroideo normal circundante), nódulos isofuncionales o cálidos (la misma captación que el tejido circundante) o nódulos no funcionales (menor captación del tejido tiroideo circundante). Los nódulos de alto funcionamiento son bajos Si el paciente tiene hipertiroidismo manifiesto o subclínico, el nódulo debe evaluarse si el nivel de TSH sérica es alto, incluso si está solo en el límite superior del valor de referencia. La tasa de malignidad de los nódulos es alta. "Pero la TEC a menudo no puede revelar nódulos o cánceres pequeños de menos de 1 cm, por lo que la TEC no es adecuada para dichos nódulos.
3.b Exploración ecográfica: La ecografía es un medio importante para descubrir nódulos tiroideos y determinar inicialmente si son benignos o malignos. También es el estándar para juzgar la posibilidad de una biopsia por aspiración con aguja fina (PAAF) y es el método de examen más rentable. Las guías europeas y americanas mencionan indicaciones de sospecha de transformación maligna bajo ultrasonido, que incluyen: nódulos hipoecoicos, microcalcificaciones, abundantes señales de flujo sanguíneo, límites poco claros, altura del nódulo mayor que ancho, nódulos sólidos y ausencia de halo. Algunas personas en China han analizado y evaluado la forma del nódulo, el límite, la relación de aspecto, el halo circundante, el eco interno, la calcificación, los ganglios linfáticos cervicales, etc. Al comparar los resultados patológicos posoperatorios, se encontró que la forma del nódulo, la calcificación y el eco interno son más relevantes para distinguir los nódulos tiroideos benignos y malignos, y estas características se pueden observar (solo para el carcinoma papilar).
4. Citología por aspiración con aguja: la biopsia con aguja incluye la biopsia con aguja fina y la biopsia con aguja gruesa. La primera es un examen citológico y la segunda es un examen histológico.
Este método se puede utilizar para hacer un diagnóstico claro de nódulos tiroideos sospechosos de tumores malignos detectados mediante ecografía B. Actualmente, generalmente se utiliza la biopsia por aspiración con aguja fina, con el paciente en decúbito supino y con el cuello en posición de hiperextensión. Se debe utilizar anestesia local. Se enfatiza la importancia de las punciones en múltiples direcciones y se deben realizar al menos 6 punciones para garantizar que se obtengan suficientes muestras. Durante la punción, fije el nódulo con el dedo medio de la mano izquierda, sostenga la jeringa con la mano derecha y retire el tapón de la aguja para generar presión negativa. Al mismo tiempo, saque lentamente la aguja 2 mm y luego pinche. Después de repetir varias veces, deje de aspirar, libere la presión negativa, saque la aguja, desconecte la jeringa, inhale unos mililitros de aire en la jeringa, conecte la aguja y descargue la muestra en la aguja sobre el portaobjetos de vidrio. Es necesario que queden 1-2 gotas de líquido naranja con restos de células en su interior. Luego una prueba de frotis.
Diagnóstico diferencial
Los nódulos tiroideos suelen ser manifestaciones evidentes del cáncer de tiroides. Por lo tanto, es clínicamente importante diferenciar entre bocio nodular benigno y maligno. Las enfermedades comunes que causan nódulos tiroideos son las siguientes:
Bocio simple: La causa más común de bocio nodular. La historia médica es generalmente larga, a menudo se desarrolla sin saberlo y sólo se descubre accidentalmente durante el examen físico. Los nódulos se forman en el proceso de hiperplasia y compensación glandular. La mayoría son bocios multinodulares y algunos son nódulos únicos. La mayoría de los nódulos son gelatinosos y algunos forman quistes debido a hemorragia y necrosis. Los pacientes a largo plazo pueden presentar más fibrosis, calcificación o incluso osificación en determinadas zonas. Debido a las diferentes propiedades patológicas de los nódulos, su tamaño, dureza y forma también son diferentes. La hemorragia tiroidea a menudo tiene antecedentes de hinchazón y dolor repentinos, y hay masas quísticas en la glándula, la textura es dura con nódulos coloides y la textura es dura con calcificación y osificación;
2. Tiroiditis: Tiroiditis subaguda: El tamaño del nódulo depende del alcance de la lesión, y la textura suele ser dura. Había un historial médico típico, que incluía inicio agudo, fiebre, dolor de garganta y dolor y sensibilidad marcados en la tiroides. En la fase aguda, la tasa de captación tiroidea disminuye y las imágenes a menudo muestran "nódulos fríos", mientras que la T3 y la T4 séricas aumentan, lo que muestra un fenómeno de "separación", que es útil para el diagnóstico. ? Tiroiditis linfocítica crónica: bocio difuso simétrico sin nódulos; a veces debido a hinchazón de la superficie y lóbulos asimétricos, puede parecerse a nódulos, ser tan duro como el caucho y no tener sensibilidad. Esta enfermedad tiene un inicio lento y un proceso de desarrollo crónico, pero puede ocurrir al mismo tiempo que el cáncer de tiroides. Es difícil de distinguir clínicamente y requiere atención. Los títulos de anticuerpos antitiroglobulina y de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea suelen estar elevados. ? Tiroiditis fibrosa invasiva: los nódulos son duros y están fijados al tejido adyacente fuera de la glándula. La caballería y la caballería se desarrollan lentamente, con dolor y sensibilidad sordos localizados, acompañados de síntomas de compresión evidentes. Sus manifestaciones clínicas son similares al cáncer de tiroides, pero los ganglios linfáticos locales son pequeños y la tasa de captación de I es normal o baja.
3. Adenoma de tiroides: causado por adenoma de tiroides o múltiples nódulos coloides. Único o múltiple, puede coexistir con bocio o aparecer solo. Los adenomas son generalmente de forma redonda u ovalada, a menudo más duros que el tejido tiroideo circundante y no dolorosos. La exploración muestra que la función I es normal, aumentada o disminuida; las imágenes de la tiroides muestran "nódulos calientes", "nódulos calientes" y "nódulos fríos", respectivamente. Las tasas de captación tiroidea pueden ser normales o elevadas. Los tumores se desarrollan lentamente y suelen ser clínicamente asintomáticos, pero algunos pacientes presentan síntomas de hiperfunción.
4. Quiste tiroideo: Hay sangre o líquido claro en el quiste, que está claramente delimitado del tejido tiroideo circundante y puede ser bastante duro. La ecografía B suele ser útil en el diagnóstico, excepto el agrandamiento y los nódulos de la tiroides, la mayoría de ellos no presentan cambios funcionales. El tratamiento quirúrgico es el tratamiento básico para todos los tipos de cáncer de tiroides excepto el carcinoma anaplásico, complementado con yodo 131, hormona tiroidea y radiación externa.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico del cáncer de tiroides incluye la cirugía del propio tiroides y la disección de los ganglios linfáticos cervicales. En la actualidad, el alcance de la tiroidectomía todavía está dividido y todavía no hay base para los resultados de los ensayos controlados aleatorios prospectivos. Sin embargo, la resección completa del tumor es muy importante y los datos del metanálisis sugieren que la resección completa del tumor es un factor pronóstico independiente. Por lo tanto, incluso en el cáncer diferenciado de tiroides, la resección más pequeña que el lóbulo es inapropiada. Las áreas más pequeñas son la resección de los lóbulos y el istmo. Hasta tiroidectomía total. La tendencia en la extensión de la resección tiroidea es hacia una resección más extensa. Existe evidencia de que las tasas de recurrencia son bajas después de una tiroidectomía casi total o tiroidectomía total. En el grupo de bajo riesgo, la tasa de recurrencia a 30 años después de la lobectomía fue de 65.438 ± 04, en comparación con 4 para la resección total.
En general, no hay mucho debate sobre el alcance de la primera cirugía en pacientes de grupos de alto riesgo. Se informa que la tasa de recurrencia local de los casos TNM tipo III es del 26 % después de la lobectomía y del 65438 ± 00 % después de la resección total, pero no hay diferencia entre la tiroidectomía total y la tiroidectomía casi total. La ventaja de la cirugía extensa es una menor tasa de recurrencia local y la principal desventaja es el aumento de las complicaciones posoperatorias a corto o largo plazo, mientras que la lobectomía rara vez produce daño al nervio laríngeo recurrente y casi no produce hipoparatiroidismo grave.
Recientemente, muchos estudiosos creen que la edad es un factor importante a la hora de dividir los grupos de bajo riesgo y los de alto riesgo, y que los principios de selección del tratamiento se basan en los grupos de bajo y alto riesgo. El grupo de bajo riesgo utiliza lobectomía y resección del istmo si no hay tumor en el margen, se puede lograr el propósito terapéutico. Los pacientes del grupo de alto riesgo deben someterse a una resección casi total o subtotal del lóbulo afectado y del lado contralateral. La cirugía también se puede diseñar en función de las características clínicas del tumor: La lobectomía más resección del istmo es adecuada para pacientes de bajo riesgo con tumores de menos de 65.438 ± 0 cm de diámetro y obviamente limitados al lóbulo tiroideo. ? La tiroidectomía total, la istmusectomía y la tiroidectomía casi total contralateral son adecuadas para pacientes con carcinoma papilar unilateral con metástasis en los ganglios linfáticos cuyo diámetro del tumor es mayor de 1 cm. ? La tiroidectomía total es adecuada para el carcinoma papilar altamente invasivo y el carcinoma folicular con multifocalidad evidente, linfadenopatía bilateral, invasión tumoral del tejido circundante del cuello o metástasis a distancia. 1. La tasa de metástasis a los ganglios linfáticos es alta en casos menores de 5 años o mayores de 45 años, alcanzando el 90%. En tales casos, se debe considerar la tiroidectomía total.
El alcance de la disección de los ganglios linfáticos del cuello también es controvertido. Todavía no es concluyente si se debe realizar una disección de los ganglios linfáticos centrales del cuello de rutina o una disección de los ganglios linfáticos modificados, o solo extirpar los ganglios linfáticos agrandados palpables. Los datos del metanálisis sugieren que sólo dos factores ayudan a predecir la metástasis en los ganglios linfáticos cervicales, a saber, la falta de cápsula tumoral y la invasión tumoral alrededor de la glándula tiroides. En ausencia de estos dos factores, la tasa de metástasis en los ganglios linfáticos cervicales fue del 38%, y en presencia de ambos factores, la tasa de metástasis en los ganglios linfáticos cervicales fue del 87%.
Aunque el efecto quirúrgico de la disección de los ganglios linfáticos del cuello es seguro, la calidad de vida del paciente puede verse afectada, por lo que la decisión actual de realizar una disección de los ganglios linfáticos del cuello preventiva es muy cautelosa. Especialmente en el grupo de bajo riesgo, si los ganglios linfáticos agrandados no son palpables durante la cirugía, es posible que no se realice la disección de los ganglios linfáticos del cuello. Si se encuentran ganglios linfáticos agrandados, se debe realizar un examen patológico rápido después de la extirpación. Si se confirma la metástasis en los ganglios linfáticos, se puede realizar una disección de los ganglios linfáticos centrales del cuello o una disección modificada de los ganglios linfáticos del cuello. El primero se refiere a la extirpación del tejido de los ganglios linfáticos en la arteria carótida común, alrededor de la tiroides y entre el surco traqueoesofágico y el mediastino superior; el segundo se refiere a la disección de los ganglios linfáticos cervicales que preserva el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el accesorio. nervio. Dado que el nervio laríngeo recurrente y las glándulas paratiroides se dañan fácilmente durante la disección de los ganglios linfáticos centrales durante la segunda operación, se recomienda realizar la disección de los ganglios linfáticos centrales si los ganglios linfáticos agrandados no se descubrieron a tiempo durante la primera operación. En el grupo de alto riesgo, los pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos cervicales, invasión tumoral fuera de la cápsula y los pacientes mayores de 60 años deben someterse a una disección modificada de los ganglios linfáticos del cuello si la enfermedad se encuentra en una etapa posterior y los ganglios linfáticos cervicales están extensamente invadidos; , se debe realizar la técnica de disección de ganglios linfáticos tradicional. Terapia endocrina
Los pacientes después de una resección subtotal o total de cáncer de tiroides deben tomar tabletas de tiroxina de por vida para prevenir el hipotiroidismo y suprimir la TSH. Tanto el carcinoma papilar como el carcinoma folicular tienen receptores de TSH, y la TSH puede afectar el crecimiento del cáncer de tiroides a través de sus receptores. La dosis de las tabletas de tiroxina debe ajustarse según los niveles de TSH, pero faltan datos suficientes para respaldar el rango exacto de supresión de TSH. En términos generales, para pacientes con cáncer residual o factores de alto riesgo de recurrencia, la TSH debe controlarse por debajo de 0,1 mU/L. Sin embargo, la TSH en pacientes libres de enfermedad con un riesgo bajo de recurrencia debe mantenerse cerca del límite inferior normal (ligeramente superior o inferior que el límite inferior normal para pacientes con pruebas de laboratorio positivas pero sin lesiones orgánicas (positivas y negativas); imágenes de tiroglobulina) Para pacientes de bajo riesgo, la TSH debe mantenerse en 0,1-0,5 mu/L; para los pacientes que han sobrevivido durante muchos años sin enfermedad, su TSH puede mantenerse dentro del rango de referencia normal. Se pueden usar tabletas de levotiroxina sódica (eutiroxina), con una dosis diaria de 75 ug-150 ug que se debe medir regularmente la T4 y la TSH en sangre, y la dosis debe ajustarse según los resultados.
Terapia con radionucleidos (terapia con yodo 131)
Para el cáncer papilar y el cáncer folicular, la aplicación postoperatoria de yodo es adecuada para personas mayores de 45 años, con múltiples focos cancerosos y cáncer localmente invasivo. tumores y pacientes con metástasis a distancia. Destruye principalmente el tejido tiroideo restante después de la tiroidectomía, lo que es beneficioso para reducir la recurrencia y la mortalidad en casos de alto riesgo. El objetivo del tratamiento con yodo es: ① Destruir el cáncer microscópico oculto en la glándula tiroides residual; Es fácil detectar recurrencia o lesiones metastásicas utilizando radionúclidos. ③ En el seguimiento posoperatorio, se debe mejorar el valor de la adenoglobulina como marcador tumoral.
Radioterapia externa (RHE)
Se utiliza principalmente para otros cánceres de tiroides excepto el carcinoma papilar. Los pacientes con cáncer de tiroides básicamente pueden comer y trabajar normalmente después de la cirugía. Deben controlar adecuadamente los alimentos ricos en yodo, evitar la fatiga excesiva y evitar el tabaquismo y el alcohol. Preste atención a los exámenes de tiroides, incluidas las pruebas de imagen y de función tiroidea, y busque atención médica de inmediato si se encuentran anomalías.