Reglas de gestión del archivo de historias clínicas
Reglas de gestión de archivo de registros médicos 1
1. Reglamento de gestión de archivo de registros médicos de alta
(1) Después de que el paciente sea dado de alta del hospital, todos los registros médicos debe enviarse inmediatamente al departamento de hospitalización para los procedimientos de alta.
(2) Si algunos registros médicos, informes de patología e informes de pruebas de laboratorio no se han devuelto, los registros médicos también deben archivarse y devolverse a la sala de registros médicos para completarlos una vez que los resultados estén disponibles. .
(3) Los registros médicos de los pacientes fallecidos también se archivan de acuerdo con los requisitos anteriores. Al discutir casos de muerte, el departamento debe volver a tomar prestados registros médicos de la sala de registros médicos e implementar las disposiciones pertinentes del "Sistema de préstamo de registros médicos".
(4) El personal de la sala de registros médicos acudirá al departamento de internación en cualquier momento para recoger los registros médicos y completar los procedimientos de registro y firma.
(5) Cada sala organizará los registros médicos de los pacientes antes de su alta, y el personal de la sala los enviará al departamento de pacientes hospitalizados para completar los registros de entrega, y ambas partes firmarán.
(6) Todos los registros médicos archivados deben estar firmados por el médico residente, el médico tratante y el médico de control de calidad antes de archivarlos. Si no se puede completar, se tratará como una historia clínica que no ha sido archivada en tiempo.
(7) No incluir los registros médicos archivados en la evaluación general de la calidad de los registros médicos, notificar a todo el hospital e imponer las bonificaciones y sanciones salariales correspondientes.
(8) Si se pierden los registros médicos, se deducirán 1.000 yuanes a la persona responsable. Para disputas médicas causadas por la pérdida de registros médicos, la persona responsable asumirá otras responsabilidades causadas por la pérdida de registros médicos.
2. Normativa de préstamo de historias clínicas
(1) Las historias clínicas son archivos especiales del hospital y implementan un modelo de gestión cerrado.
(2) Los pacientes no tienen derecho a pedir prestado ni a llevar sus propios registros médicos.
(3) Otras instituciones médicas no tienen derecho a tomar prestados registros médicos hospitalarios.
(4) Todos los registros médicos prestados deben devolverse en un plazo de 3 días. Si es necesario volver a utilizarlos, se deben actualizar. Entre ellos, los registros médicos revisados por el departamento médico, el control de calidad, el seguro médico y la atención médica de las cooperativas rurales deben devolverse el mismo día después de la inspección.
(6) Los registros médicos se gestionan de forma cerrada y el préstamo limitado se lleva a cabo en las siguientes cuatro circunstancias de acuerdo con requisitos especiales. El principio es que sólo se pueden tomar prestados registros médicos archivados y no se permite el préstamo de registros médicos no archivados.
1. Cuando el médico tratante del hospital lee los registros médicos de los pacientes readmitidos, el prestatario debe ser el médico tratante. Si usted es un médico no asistente o un médico interno (en formación), debe tener un pagaré firmado por el médico tratante, y el préstamo solo se puede pedir prestado después de que ambas partes lo firmen.
2. Cuando se habla de enseñanza clínica o casos de muerte (difíciles), el prestatario debe ser un médico del departamento donde se encuentra el paciente fallecido (crítico, difícil). Si es pasante o médico en formación, podrá pedirlo prestado tras implementar el sistema de doble firma.
3. Si necesita pedir prestado registros médicos en circunstancias especiales, debe presentar un formulario de solicitud de préstamo sellado por el Departamento Médico.
4. Si los registros médicos son prestados y están completos, deberán ser devueltos dentro de los 3 días, de lo contrario serán tratados como registros médicos incompletos y serán notificados y sancionados con las bonificaciones y salarios correspondientes (por más). de 7 días, la parte interesada será multada con 100 yuanes por día, hasta que sea devuelta.
7 Excepto por las cuatro circunstancias especificadas en el artículo 6, no se prestarán registros médicos a la sala de registros médicos, incluidos. las siguientes circunstancias:
1. El Departamento de Enfermería y cada paciente. La enfermera del distrito (jefe) realiza inspecciones de control de calidad de los registros de enfermería.
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3. Seguro médico, atención médica cooperativa rural e inspecciones de control de calidad (en la medida de lo posible. En la sala de registros médicos)
4 Copias de todos los registros médicos.
5. La investigación de posgrado requiere la firma del médico docente (empleado oficial del hospital)
Solicitar revisión de palabras Sólo se permite en la sala de expediente médico, debiendo ser la persona que consulta. por participante en el proyecto no se pueden revisar más de 20 registros a la vez
6. Cuando los médicos de nuestro hospital necesitan revisar registros médicos para investigaciones científicas, solo se les permite ingresar a la sala de registros médicos. Y solo podrá consultar los registros médicos de los pacientes que haya tratado.
8 Otras circunstancias no especificadas
(8) Los registros médicos prestados deben conservarse correctamente y modificarse y desmontarse. , y la manipulación están estrictamente prohibidas. Si se pierde, se presta a otros, se saca del hospital, se copia o copia, las partes interesadas serán responsables de acuerdo con la ley después de la verificación y serán sancionadas en consecuencia.
Este reglamento entrará en vigor a partir de la fecha de su emisión.
Reglas Detalladas de Gestión de Archivo de Historias Médicas 2
Capítulo 1 Disposiciones Generales
Artículo 1: Este reglamento está formulado para fortalecer la gestión de historias clínicas.
Artículo 2 Los médicos redactarán registros médicos y firmarán estrictamente de acuerdo con los requisitos de las "Normas básicas para la redacción de registros médicos" emitidas por el Ministerio de Salud y la Administración Estatal de Medicina Tradicional China.
Artículo 3: Los médicos residentes son responsables de redactar los registros médicos y los médicos tratantes son responsables de revisar los registros médicos. Las circunstancias especiales serán escritas por el médico tratante por encima del departamento. Los pasantes no pueden redactar registros de admisión en nombre de los médicos residentes. Los registros del curso de la enfermedad escritos por ellos y los registros médicos escritos por médicos senior y estudiantes de posgrado deben ser revisados y firmados por nuestros médicos superiores. El director es la persona encargada de la gestión de la historia clínica. El Consultorio Médico es responsable de la supervisión e inspección de la gestión de registros médicos.
Capítulo 2 Requisitos Básicos para el Examen y Gestión de Registros Médicos
Artículo 4 ¿Rellenar a tiempo? Lista de verificación de registros médicos para pacientes ambulatorios del Hospital de Beijing. . Los directores de cada departamento verificarán al menos 10 registros médicos en el departamento de pregrado cada trimestre para comprender el estado de redacción de los registros médicos y fortalecer la gestión de la redacción de registros médicos.
Artículo 5 El consultorio médico organizará expertos para inspeccionar cada expediente médico dado de alta, establecer expedientes técnicos profesionales, registrar la redacción e inspección de los expedientes médicos y utilizarlos como base para seleccionar personal avanzado y promover títulos profesionales. .
Artículo 6 Puntos clave para la inspección de registros médicos
(1) Si los registros médicos escritos son verdaderos, claros y precisos.
(2) Si el registro se completa dentro del límite de tiempo especificado.
1 Tiempo de finalización de varios registros
Los registros de admisión deben completarse dentro de las 24 horas posteriores al ingreso del paciente.
El primer registro del curso se completa dentro de las 8 horas posteriores al ingreso del paciente en el hospital.
Los registros de alta deben completarse dentro de las 24 horas posteriores al alta del paciente.
El registro de defunción se completa dentro de las 24 horas posteriores a la muerte del paciente.
El registro de operación deberá ser cumplimentado por el operador dentro de las 24 horas siguientes a la operación.
El registro de rescate deberá ser complementado verazmente y marcado dentro de las 6 horas posteriores al rescate.
2 Tiempo de registro del curso
Los pacientes críticamente enfermos deben registrar los cambios en su condición en cualquier momento, al menos una vez al día, y el tiempo de registro es en minutos.
Los pacientes gravemente enfermos deben registrar su evolución al menos cada 2 días.
Los pacientes con enfermedad estable deben registrar el curso de su enfermedad al menos cada 3 días.
Se debe registrar el curso de la enfermedad antes de la cirugía y el día antes del alta.
El registro del curso del paciente debe reflejar la condición preoperatoria del paciente.
Antes y después de la cirugía, el anestesiólogo revisó la historia clínica del paciente.
Se debe registrar el curso de la enfermedad al menos una vez al día durante los primeros tres días después de la cirugía.
Los pacientes que hayan estado hospitalizados por más de un mes deberán tener una revisión de condición mensual.
Cuando el médico tratante de un paciente cambia, debe redactar registros de traspaso y traspaso de turno.
3 Registro de la ronda de sala del médico superior
Dentro de las 48 horas posteriores al ingreso, el paciente debe tener la ronda de sala del médico tratante y las opiniones preliminares de diagnóstico y tratamiento.
Dentro de las 72 horas posteriores a la admisión, el paciente debe tener un subdirector o un médico superior que realice rondas de sala y brinde diagnósticos preliminares y opiniones de tratamiento.
Los pacientes difíciles deben tener registros de las visitas a la sala y las discusiones de casos realizadas por un médico superior al nivel de subdirector.
Los pacientes críticos deben tener registros de las visitas diarias a la sala por parte de médicos superiores.
Los pacientes gravemente enfermos tienen al menos 3 días de registros de rondas de sala por parte de médicos superiores.
Los pacientes con condiciones estables deben tener registros de visitas a sala de médicos superiores dentro de los 5 días.
4. Se debe exigir el consentimiento informado cuando se requiera cirugía, exámenes y tratamientos especiales.
Artículo 7: Todos los departamentos clínicos, directores de departamento y departamentos médicos deben revisar concienzudamente los registros médicos clave e inspeccionar la calidad de los registros médicos finales, y los directores de departamento deben fortalecer las verificaciones aleatorias de los registros médicos clave. Antes de que los registros médicos se devuelvan a la sala de registros médicos, el miembro del comité de registros médicos o el médico tratante será responsable de realizar una inspección exhaustiva de los registros médicos y completar una lista de verificación, que se completará junto con el registro médico del alta. y regresó a la sala de registros médicos. El consultorio médico organiza expertos para evaluar la calidad de los registros médicos.
Artículo 8 El consultorio médico informará trimestralmente el estado de gestión de los registros médicos de cada departamento dentro de un rango determinado.
Capítulo 3 Recompensas y castigos por los resultados del examen de registros médicos
Artículo 9: Por cada registro médico de ultrasonido B, se deducirá una bonificación de 200 yuanes por cada registro médico de nivel C; registro, se deducirá una bonificación de 800 yuanes. El director del departamento castiga a las personas basándose en la responsabilidad del médico por defectos en los registros médicos.
Artículo 10 Quienes tengan un expediente médico de categoría C o tres expedientes médicos de categoría B dentro de un año, también serán tratados de la siguiente manera.
(1) Médico tratante y superiores: El hospital retrasará por un año la contratación de profesionales técnicos recién ascendidos.
(2) Médicos residentes: Retraso de un año para entrar a la siguiente etapa de formación.
(3) Estudiantes de posgrado: Cancelación de títulos de residencia.
(4) Estudiantes de primera vez: Los estudiantes de primera vez serán descalificados y no se emitirá ningún certificado de finalización.
(5) Informar al responsable del departamento donde se encuentra el interesado.
Artículo 11 Otros registros médicos defectuosos se incluirán en el punto de gestión de Qianqian.
Artículo 12: Inspeccionar y calificar la calidad del expediente médico final.
Los tres primeros puntajes serán recompensados con 2.000 yuanes para los médicos del equipo de tratamiento y 1.000 yuanes para el departamento. Si completa 3 puntos, se deducirán 2000 yuanes por cada materia.
Artículo 13 Los departamentos con registros médicos de nivel C o 3 registros médicos de nivel B durante todo el año no pueden participar en la selección de departamentos avanzados y sucursales del partido avanzado.
Capítulo 4 Disposiciones Complementarias
Artículo 14 Definición de Registro Médico Clase B
Uno de los siguientes defectos de calidad importantes es un registro médico Clase B.
(1) La información médica en la página de inicio no está completa.
(2) Subnotificación de enfermedades infecciosas.
(3) Falta el primer registro de diagnóstico o faltan en el primer registro de diagnóstico la base diagnóstica principal, el diagnóstico diferencial y el plan de tratamiento.
(4) Falta de diagnóstico y plan de tratamiento (o plan quirúrgico) firmado por el médico tratante o superior.
(5) Durante la hospitalización de pacientes críticos, faltan registros de las rondas de sala por parte del director o subdirector.
(6) Falta de registros quirúrgicos.
(7) Los casos de muerte carecen de registros de rescate antemortem.
(8) Falta de registros de alta o de defunción.
(9) Las cirugías nuevas (técnicas) y las cirugías mayores carecen de la firma del director del departamento o médico superior autorizado.
(10) Falta de formulario de consentimiento para examen (tratamiento) invasivo, cirugía o falta de firma del paciente (cliente).
(11) Falta de informes de exploración auxiliares que desempeñen un papel decisivo en el diagnóstico y tratamiento.
(12) Existe evidencia que demuestra que la historia clínica fue un error de principio causado por copia.
(13) Falta una página completa de registros médicos debido a registros médicos incompletos.
(14) Hay cambios evidentes.
(15) Hacerse pasar por otros o firmar por otros en los registros médicos.
Artículo 15 Definición de registros médicos de categoría C. El expediente médico final carece de acta de admisión (se considera que carecen de acta de admisión las redactadas por un interno) o presenta tres o más defectos enumerados en el artículo 14 de este reglamento.
Artículo 16 El proceso de revisión de expediente médico se refiere a la revisión de aspectos claves del expediente médico mientras el paciente aún se encuentra hospitalizado.
Artículo 17 La inspección de calidad de los registros médicos terminales se refiere a la inspección integral de los registros médicos antes de su archivo en la sala de registros médicos.
Artículo 18 El presente reglamento ha sido revisado, adoptado e implementado desde el 8 de octubre de 20xx 65438.
Artículo 19 El Departamento Médico es responsable de la interpretación del presente reglamento.
Reglas de gestión de archivo de registros médicos III
1. Nuestro hospital implementa temporalmente un sistema de archivo de registros médicos de 72 horas. Es decir, la historia clínica del paciente se colocará en la sala de registros médicos dentro de las 72 horas posteriores al alta.
2. El método de evaluación por tiempo limitado para el archivo de registros médicos se basa en una evaluación integral basada en el informe mensual del archivo de registros médicos en la sala de registros médicos. Los indicadores de evaluación incluyen: tasa de presentación de casos en 24 horas, tasa de presentación de casos en 48 horas y tasa de presentación de casos en 72 horas.
Tres. Fórmula de cálculo de la fecha de declaración: (Tome el tiempo de declaración de 72 horas como ejemplo)
1. La fecha de presentación del registro médico de alta en días hábiles: la fecha de alta en la primera página del registro médico es de 72 horas. .
2. Cálculo de la fecha de presentación de registros médicos de alta durante días festivos: la fecha de alta es el número de días festivos posteriores a la fecha de alta, que es de 72 horas.
4. Los registros médicos se archivan mediante una combinación de envío y recepción.
1. El personal de la sala de registros médicos acude periódicamente a la sala para recoger los registros médicos del alta y firmarlos por ambas partes. Después de que una persona dedicada de la sala de registros médicos recupere el registro médico, ingresará el número de hospitalización en la computadora para firmar y registrarse.
2. Los registros médicos enviados desde la sala serán enviados a la sala de registros médicos por el médico residente jefe o el médico residente jefe para su firma electrónica y su archivo.
Después de la firma, la sala de registros médicos imprime el comprobante de entrega, que es firmado por el destinatario y el remitente y conservado por el jefe de residentes.
3. La sala de registros médicos es responsable de recopilar los registros médicos de forma regular. Después de que los médicos del departamento reciban la llamada para recopilar registros médicos, enviarán los registros médicos que no se hayan archivado a tiempo a la sala de registros médicos dentro de los 3 días.
4. Al recibir registros médicos archivados, el personal de la sala de registros médicos tiene derecho a rechazar registros médicos con páginas faltantes, elementos faltantes, rellenos incompletos o manchas graves después de haber sido completados por el departamento. serán enviados a la sala de registros médicos el mismo día.
5. El equipo de tratamiento es responsable de la gestión de calidad de los registros médicos antes de su archivo, centrándose en los siguientes vínculos:
1. Primero, verifique y garantice la integridad de 15 registros médicos básicos, como la página de inicio de registros médicos, resumen de alta, registros de discusión de casos, registros de admisión, registros de curso de enfermedades, formularios de consentimiento, documentos quirúrgicos, órdenes de consulta, documentos de enfermería, calcomanías de informes especiales, Los informes de exámenes de imágenes, órdenes de pruebas de laboratorio, órdenes médicas, hojas de temperatura, formularios de infección, etc. están organizados de acuerdo con los estándares básicos para la redacción de registros médicos.
2. Comprobar la integridad de la comunicación médico-paciente y de los diversos formularios de consentimiento informado. Antes de archivar los registros médicos, los médicos del departamento deben verificar si todos los tipos de formularios de notificación y consentimiento están completos según las características del departamento y el contenido de este diagnóstico y tratamiento, y completar los que faltan de manera oportuna.
3. Garantizar la integridad de los informes de inspección y prueba. Antes de archivar los registros médicos, los médicos deben verificar una por una las diversas órdenes de exámenes y pruebas de laboratorio de acuerdo con las órdenes médicas. Los departamentos de informes que no están clasificados como registros médicos deben establecer lugares fijos para el almacenamiento clasificado.
4. Garantizar la integridad de los registros de enfermería. Antes de archivar registros médicos, el departamento de enfermería debe realizar controles de integridad y calidad de documentos como evaluaciones de enfermería, notificaciones, registros de enfermería, hojas de seguimiento y hojas de temperatura corporal, y clasificarlos por tiempo de registro.
6. Si se ha archivado el expediente médico, pero no hay informe de inspección y prueba, archive el expediente médico primero y use un lápiz para marcar el nombre de la omisión en la esquina superior derecha del expediente. portada de la historia clínica. Una vez que salga el informe, se enviará a la sala de registros médicos el mismo día.
7. Los informes de inspección presentados posteriormente por el departamento se envían a la sala de registros médicos. Si los registros médicos no están vinculados, el remitente los colocará (pegará) directamente en los registros médicos. En principio, si el expediente médico ha sido vinculado, el expediente médico no se abrirá; el departamento deberá redactar un informe explicando el motivo del retiro tardío, firmado por el director del departamento, y presentado al Departamento Médico para su aprobación; p>
Después de que el Departamento Médico lo revise y apruebe, se enviará a la Oficina de Registros Médicos para complementar el registro médico. Los informes de inspección presentados en la sala de registros médicos deben entregarse y registrarse.
8. Si el personal de la sala de registros médicos encuentra algún elemento faltante durante el proceso de clasificación de registros médicos, debe notificarlo de inmediato al médico residente jefe del departamento. El jefe de residentes completará de inmediato los registros médicos defectuosos el día de responder a la llamada. Registre los artículos perdidos en la sala de registros médicos.
9. Antes de archivar registros médicos, si el paciente necesita copiar los registros médicos, se deben cumplir las dos condiciones siguientes, de lo contrario la sala de registros médicos no hará copias: 1. La fotocopiadora tiene certificados completos. 2. Los expedientes médicos cumplen con los requisitos de calidad para el archivo de expedientes médicos.
Para aquellos que cumplan con las condiciones de fotocopiado, el médico universitario acompañará al paciente a la sala de registros médicos para fotocopiarlo y luego traerlo de regreso al departamento. Los departamentos no pueden entregar registros médicos a los pacientes ni llevar registros médicos al hospital para copiarlos sin permiso; de lo contrario, el departamento será responsable de todas las consecuencias;
10. Antes de archivar registros médicos, si es necesario sellar los registros médicos debido a disputas médicas, el contenido de los registros médicos debe completarse primero y luego sellarse, y las copias selladas deben entregarse a la sala de registros médicos para su conservación. Una vez que se abren los registros médicos, el departamento debe organizarlos y luego archivarlos.
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