Opciones de tratamiento para la nefropatía diabética
1. Medicina Interna
(1) Tratamiento de la diabetes: La hiperglucemia es el principal factor que conduce a la nefropatía diabética, según el American Diabetes Control and Comorbidity Trial (DCCT) y el británico. Estudio prospectivo sobre diabetes Todos los resultados del estudio (UKPDS) muestran que un control estricto de la hiperglucemia puede reducir la aparición de nefropatía diabética. Por lo tanto, el tratamiento básico para la nefropatía diabética en la etapa inicial sigue siendo el control activo de la diabetes, incluido el tratamiento dietético, los medicamentos orales y la insulina. Tratamiento dietético: estudios clínicos y experimentales han encontrado que una dieta rica en proteínas puede aumentar el flujo sanguíneo glomerular y la presión arterial, y agravar los cambios en la hemodinámica renal causados por la hiperglucemia. Una dieta baja en proteínas reduce el aumento del flujo sanguíneo glomerular en pacientes con diabetes y ralentiza la tasa de daño renal. Por lo tanto, actualmente se defiende que en las primeras etapas de la nefropatía diabética, la ingesta de proteínas debe limitarse a 0,8 g/(kg?d para pacientes con grandes cantidades de proteínas urinarias, edema e insuficiencia renal, además de limitar la ingesta de sodio). , es aconsejable adoptar el principio de ingesta de proteínas "menos pero más refinadas", es decir, limitar la cantidad y garantizar la calidad. La ingesta de proteínas por kilogramo de peso corporal es de 0,6 g/(kg?d). El valor biológico se utiliza principalmente. Si es necesario, se pueden administrar cantidades adecuadas de aminoácidos, plasma o sangre completa, bajo la condición de garantizar la insulina, la cantidad de carbohidratos se puede aumentar adecuadamente para garantizar suficientes calorías y evitar una mayor descomposición de proteínas y grasas. Como grasa se debe utilizar aceite vegetal.
Aplicación de insulina: Los niveles altos de azúcar en sangre persistentes causados por una diabetes mal controlada pueden provocar la aparición y progresión de la nefropatía diabética. Por lo tanto, para controlar el azúcar en sangre lo antes posible, se recomienda una dieta sencilla y fármacos hipoglucemiantes orales. no son adecuados para quienes tienen insuficiencia renal. Los pacientes con diabetes tipo 1 deben usar insulina lo antes posible. Los pacientes con diabetes tipo 1 deben usar insulina durante el tratamiento intensivo para que su nivel de azúcar en sangre pueda controlarse de manera estable a un buen nivel (GHbA1c). <7%). Sin embargo, cabe señalar que cuando un paciente desarrolla azotemia, la dosis de insulina debe reducirse y ajustarse oportunamente en función del control de la glucosa en sangre, porque en este caso, por un lado, los pacientes suelen comer menos debido a la falta de apetito; Por otro lado, debido a que parte de la insulina (30% a 40%) se metaboliza en los riñones, la insulina se filtra en el glomérulo, es absorbida por las células tubulares proximales y degradada en las células epiteliales de los túbulos renales cuando se produce insuficiencia renal y uremia. , los riñones no responden a la insulina. La degradación es significativamente menor que la degradación de la insulina. Cuando se produce insuficiencia renal y uremia, la degradación de la insulina por los riñones se reduce significativamente y la vida media de la insulina en la circulación sanguínea se prolonga, lo que reduce la necesidad de insulina. Por lo tanto, los pacientes con nefropatía diabética e insuficiencia renal deben ser tratados. Monitoreado con frecuencia cuando se usa insulina, ajuste la dosis a tiempo para evitar la hipoglucemia.
Otros fármacos antihipertensivos, como los betabloqueantes, pueden afectar la secreción de insulina debido a que la insulina se libera a través de los receptores adrenérgicos beta2 y también pueden afectar el metabolismo de la glucosa, por lo que generalmente se eligen en personas jóvenes con diabetes e hipertensión. Se utiliza cuando los latidos del corazón del paciente son demasiado rápidos o cuando los pacientes con diabetes e hipertensión tienen taquicardia debido a una enfermedad coronaria. Sin embargo, este último no debe usarse si hay insuficiencia cardíaca congestiva, porque los betabloqueantes por sí solos pueden inducir insuficiencia cardíaca en pacientes con enfermedad coronaria o miocardiopatía. En cuanto a los alfabloqueantes, como el antagonista del receptor alfa1 prazosin, es eficaz para la hipertensión diabética sin afectar el metabolismo del azúcar y las grasas. Puede usarse para tratar la hipertensión diabética, pero se debe prestar atención a la dosis inicial de prazosin. Los medicamentos antihipertensivos se pueden suspender temporalmente y es mejor tomarlos antes de acostarse. El uso prolongado causará problemas de retención de sodio y, a menudo, es necesario agregar diuréticos. La clonidina y la metildopa también son eficaces contra la diabetes y la hipertensión, pero ambos son agonistas de los receptores α2 que pueden inhibir la secreción de insulina y afectar el metabolismo de la glucosa.
En cuanto a los diuréticos, los pacientes con diabetes e hipertensión tienen una función renal normal y pueden elegir diuréticos tiazídicos. Los diuréticos tiazídicos combaten la hipertensión arterial aumentando la excreción de sodio y reduciendo el volumen sanguíneo, pero pueden provocar hipotensión. y el metabolismo de la glucosa, y aumenta las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y de muy baja densidad (VLDL). Estos efectos secundarios de los diuréticos tiazídicos tienen una relación dosis-efecto, por lo que se enfatiza el uso de dosis pequeñas, 25 a 50 mg/d. En pacientes con insuficiencia renal, se pueden utilizar diuréticos de asa.
(3) Discusión de otros tratamientos farmacológicos: como se mencionó anteriormente, los experimentos con animales han demostrado que la actividad de la aldosa reductasa aumenta en caso de hiperglucemia crónica, aumentando la aldosa y el inositol y aumentando la glicación no enzimática del colágeno, estos son. una de las causas del engrosamiento de la GBM en la nefropatía diabética. Los inhibidores de la aldosa reductasa, como el sobinil, normalizan los cambios tempranos de la TFG en ratas diabéticas.
Además, la síntesis de prostaglandinas también aumenta en pacientes con diabetes, lo que puede estar involucrado en la hiperperfusión renal y la hiperfiltración glomerular en la nefropatía diabética temprana; por lo tanto, los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden eliminar la hemodinámica glomerular en la nefropatía diabética temprana. Alguien intentó tratar el inhibidor de la síntesis de tromboxano-UK38485 en un modelo de ratón diabético y observó una disminución de los EAU, pero el efecto no fue duradero y volvió a aumentar después de suspender el fármaco. Actualmente, los medicamentos que aún se encuentran en investigación experimental incluyen la aminoguanidina, que puede inhibir la formación de enlaces cruzados positivos de proteínas de colágeno glucosiladas e inhibir la formación de productos finales de glicación no enzimática. También podría usarse en el tratamiento de la nefropatía diabética en el futuro. . En resumen, para la nefropatía diabética en etapa temprana y la nefropatía diabética clínica, el tratamiento intervencionista eficaz actual es hacer todo lo posible para controlar el azúcar en sangre cerca de lo normal (GHbA1c <7%, en segundo lugar, controlar la presión arterial (<130/80 mmHg); siendo la IECA y los BRA la primera opción; la ingesta de proteínas no debe exceder los 0,8 g/(kg?d).
2. Diálisis para tratar la nefropatía diabética terminal El método de tratamiento ideal actual es el trasplante de páncreas y riñón al mismo tiempo. Sin embargo, debido a diversas condiciones, solo unos pocos pacientes pueden recibir este tratamiento. la mayoría de los pacientes con nefropatía diabética terminal Los pacientes solo pueden recibir tratamiento de diálisis para prolongar sus vidas. Existen dos tipos principales de tratamiento de diálisis para la nefropatía diabética, a saber, la hemodiálisis a largo plazo y la diálisis peritoneal continua ambulatoria (CAPD).
(1) Hemodiálisis a largo plazo: el tratamiento de diálisis se ha utilizado para pacientes con enfermedad renal diabética avanzada desde principios de la década de 1960, y el número de personas que reciben hemodiálisis ha aumentado en los últimos años. Por ejemplo, era menos del 0,5% en 1972 y aumentó al 7,3% en 1981. Según las estadísticas estadounidenses de 1988, las personas que recibían hemodiálisis debido a nefropatía diabética e insuficiencia renal representaban aproximadamente el 28% de los nuevos pacientes en hemodiálisis. Sin embargo, además de las lesiones renales, la nefropatía diabética terminal casi siempre va acompañada de complicaciones vasculares de otros órganos, especialmente debido a la aterosclerosis de las arteriolas sistémicas y la rigidez de las paredes de los vasos sanguíneos. Es difícil establecer un acceso vascular para la hemodiálisis. para que los pacientes con diabetes se muevan El tiempo de permanencia de las fístulas venosas fue significativamente más corto que en los pacientes no diabéticos. Por lo tanto, la supervivencia en hemodiálisis en pacientes con nefropatía diabética, aunque mejoró durante la última década, sigue siendo menor que en pacientes no diabéticos. Según el análisis de seguimiento de Matson y Kjellstrand de 369 pacientes en hemodiálisis a largo plazo, la tasa de supervivencia acumulada fue del 45% a los 3 años, del 25% a los 5 años y del 9% a los 10 años, mientras que la sangre de los pacientes con nefropatía diabética tipo 1 menores de 60 años Las tasas de supervivencia en diálisis fueron significativamente más altas en los años 1980 que en los años 1960. En comparación con la década de 1960, la tasa de supervivencia en hemodiálisis de los pacientes con nefropatía diabética tipo 1 menores de 60 años aumentó significativamente en la década de 1980. La tasa de supervivencia a 1 año aumentó del 60% al 85% y la tasa de supervivencia a 3 años aumentó de 30. % al 60% %, la tasa de supervivencia a 5 años aumentó del 12% al 45%. Sin embargo, Jacobs et al informaron una tasa de supervivencia del 67% en el primer año y del 49% en el segundo año en 1098 pacientes en Europa. La tasa de mortalidad de los pacientes diabéticos en hemodiálisis tipo 1 es casi 2,5 a 3 veces mayor que la de los pacientes no diabéticos. La tasa de mortalidad de los pacientes diabéticos en hemodiálisis tipo 2 es casi 2,5 a 3 veces mayor que la de los pacientes no diabéticos. complicaciones cardiovasculares, que representan el 51%, seguidas de la interrupción de la diálisis, que representa el 24%, la infección que representa el 14% y otras como trastornos electrolíticos (hiperpotasemia o hipopotasemia) y coma hiperosmolar que representan alrededor del 11%. .El pronóstico de la hemodiálisis está relacionado con el tipo de diabetes. El tiempo de supervivencia de los pacientes tipo 1 es significativamente más corto que el de los pacientes tipo 2, pero el tiempo de supervivencia de los pacientes tipo 2 con enfermedad cardiovascular es aún más corto. 60 años es pobre, mientras que el tiempo de supervivencia de los pacientes con enfermedad cardiovascular tipo 2 es aún más corto. No hay mucha diferencia entre niños menores de 18 años; en cuanto a la retinopatía diabética, tiene poca relación con el pronóstico.
(2) Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA): en los últimos años, la gran mayoría de los pacientes con nefropatía diabética terminal han pasado de la hemodiálisis a la DPCA no aumenta la carga cardíaca ni el estrés y puede. controlar mejor las enfermedades cardíacas. Controlar el volumen de líquido extracelular y la hipertensión, adecuado para pacientes con hipertensión y enfermedades cardiovasculares. La CAPD también puede controlar el azúcar en sangre mediante la inyección intraperitoneal de insulina, evitando el dolor de la inyección subcutánea. La CAPD es fácil de operar y, a diferencia de la hemodiálisis que requiere máquinas complicadas, evita las posibles complicaciones causadas por la heparinización durante la hemodiálisis.
La CAPD es fácil de operar y no requiere máquinas complejas como la hemodiálisis. También evita las complicaciones que puede causar la heparinización en la hemodiálisis y es más económica que la hemodiálisis. Sin embargo, dado que la diálisis peritoneal a largo plazo absorberá una gran cantidad de glucosa, algunos pacientes desarrollarán hiperlipidemia y obesidad. Actualmente, se están intentando utilizar glicerol, aminoácidos, xilitol, gelatina o polisacáridos como solutos osmóticos en el dializado para reemplazarla. Sin embargo, debido a que el costo es relativamente alto y existen ciertos efectos secundarios, no se usan ampliamente. La tasa de supervivencia de la CAPD es similar a la de la hemodiálisis. Khanra et al informaron que la tasa de supervivencia acumulada de pacientes con nefropatía diabética tipo 1 fue del 92% al año, del 75% a los 2 años y del 92% a los 2 años. Khanra et al informaron que la tasa de supervivencia acumulada a 1 año de la nefropatía diabética tipo 1 fue del 92% y la tasa de supervivencia a 2 años fue del 75%. Las tasas de supervivencia de los pacientes tipo 2 fueron del 90% y 75% respectivamente, que son similares. La tasa de supervivencia real a 5 años fue del 44 %, pero el período de supervivencia también es más corto que el de los pacientes no diabéticos. La razón principal es que hay significativamente más pacientes con diabetes y enfermedades cardiovasculares que los no diabéticos. En los últimos años, también hay quienes utilizan la diálisis peritoneal continua cíclica (CCPD). Este método requiere el uso de un circulador automático para administrar el dializado. La ventaja es que se puede realizar en casa por la noche. durante 2-3 horas, y a la mañana siguiente Reponga 2 litros de dializado y manténgalo en la cavidad abdominal durante 14-15 horas antes de liberarlo. El dializado consta de 2,5% -4,5% de glucosa para evitar la absorción excesiva de glucosa. la cavidad abdominal a través del tubo de diálisis bajo el control de la insulina para lograr el propósito de la diálisis. La CCPD se recomienda principalmente para pacientes que no pueden someterse a diálisis porque tienen que trabajar durante el día. En cuanto al tiempo de diálisis, se recomienda iniciar la diálisis un poco antes que para los pacientes no diabéticos. La diálisis debe iniciarse alrededor de 440 μmol/L en pacientes con complicaciones graves y alrededor de 528 μmol/L en pacientes sin complicaciones graves. En pacientes ancianos y con emaciación, se debe utilizar el aclaramiento de creatinina como criterio, y en pacientes ancianos con desnutrición y síndrome nefrótico, recibir diálisis con un aclaramiento de creatinina de 15 a 20 ml/min puede mejorar los resultados. Como se mencionó anteriormente, los pacientes con nefropatía diabética tipo 2 menores de 60 años y sin comorbilidades cardiovasculares significativas sobreviven más tiempo después de la diálisis.
3. El trasplante de riñón o trasplante combinado de páncreas y riñón es actualmente un método eficaz para tratar a pacientes con enfermedad renal diabética terminal. Representa aproximadamente el 20% de los trasplantes de riñón en los Estados Unidos y es ligeramente menor. en Europa, representa alrededor del 11%. El trasplante de riñón para pacientes con nefropatía diabética terminal comenzó en 1969. La tasa de supervivencia de 2 a 3 años inicialmente informada para el trasplante de riñón cadavérico era similar a la de los pacientes no diabéticos. Antes de 1978, la tasa de supervivencia de 2 años era sólo. 54%, que fue menor que el de diálisis sola 74% del tratamiento. En los últimos años, el trasplante de riñón para diabéticos ha mejorado mucho, especialmente después del uso de ciclosporina como inhibidor principal. La tasa de supervivencia a 5 años del trasplante de riñón de cadáver es del 79% y la tasa de supervivencia a 5 años del trasplante de riñón de donante vivo es. 91%, mientras que en diálisis la tasa de supervivencia a 5 años con tratamiento es solo del 43%. La tasa de supervivencia de los riñones vivos, especialmente los de donantes emparentados, es significativamente mayor que la de los riñones cadavéricos. Sin embargo, la supervivencia general del trasplante de riñón en pacientes con diabetes es aproximadamente un 10% menor que en pacientes sin diabetes. El trasplante de riñón por sí solo no puede prevenir la recurrencia de la nefropatía diabética ni puede mejorar otras comorbilidades diabéticas. Por ejemplo, se ha informado que la nefropatía diabética recurre en el riñón trasplantado y conduce a uremia después del trasplante de riñón de un paciente no diabético a un paciente diabético. En otro caso, después de trasplantar un riñón no diabético a un receptor no diabético, se indujo diabetes mellitus inducida por esteroides mediante inyección de hormona adrenocortical para prevenir el rechazo, y el riñón trasplantado desarrolló lesiones de glomeruloesclerosis nodular exclusivas de la diabetes. Por lo tanto, ya a finales de la década de 1960, se aplicó el trasplante simultáneo de páncreas-riñón (SPK). En los últimos 20 años, debido a las mejoras en las técnicas quirúrgicas, las condiciones de preservación de órganos y la aplicación clínica de potentes inmunosupresores, la tasa de supervivencia del injerto de los pacientes con trasplante de riñón ha mejorado enormemente, alcanzando las tasas de supervivencia a 1 año de riñones y páncreas 88. % y 81% respectivamente. Las tasas de supervivencia de los pacientes y del injerto a 3 años para los trasplantes de riñón fueron del 71% y el 47% en el grupo de sólo riñón y del 70% y el 52% en el grupo de trasplante dual de páncreas y riñón, respectivamente.
Un seguimiento de 23 meses del trasplante doble de páncreas y riñón en 31 pacientes con nefropatía diabética terminal tipo 1 mostró que los niveles de hemoglobina glicosilada y creatinina sérica de todos los pacientes volvieron a la normalidad, otras comorbilidades diabéticas también mejoraron y la calidad de los pacientes de vida Mejor que los simples pacientes con trasplante de riñón.
Las principales causas de muerte en pacientes diabéticos trasplantados de riñón son las complicaciones cardiovasculares, cerebrovasculares y las infecciones, especialmente en los primeros 6 meses tras el trasplante. Las complicaciones urológicas, incluida la necrosis ureteral, la fuga de vejiga y la vejiga neurogénica, son mucho más comunes en los pacientes diabéticos con trasplante de riñón que en los no diabéticos. Según las estadísticas, el primero es del 17% y el segundo es sólo del 2,4%. Las enfermedades sistémicas de los pacientes diabéticos y urémicos antes del trasplante, especialmente las complicaciones vasculares extrarrenales, como enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, retinopatía, pie diabético, etc., deben tratarse antes de la cirugía tanto como sea posible, de lo contrario afectará la aparición de complicaciones después del trasplante. . y muerte. Aunque el trasplante de riñón puede ser la mejor opción para los pacientes con uremia diabética en la actualidad, sólo una pequeña proporción de pacientes con uremia diabética pueden obtener este tratamiento debido a dificultades para donar un riñón y razones económicas. Por lo tanto, la medida más fundamental para tratar la nefropatía diabética sigue siendo controlar la diabetes lo antes posible y prevenir la aparición y el desarrollo de la nefropatía diabética.