Describa brevemente los contenidos principales de la notificación y el seguimiento de reacciones adversas a medicamentos.
Emergencia □ General □ Número: □□□□□□□□□□□□□□□
Formulario de informe de reacciones adversas a medicamentos (para empresas de producción y operación)
Nombre de la empresa: Número de teléfono: Fecha del informe: año mes día
Nombre del paciente
Género: Masculino□Mujer□
Fecha de nacimiento: año mes día
Etnia:
Peso: (kg)
Reacciones adversas a medicamentos familiares: Sí□No□Desconocido□
Registro médico número/clínica ambulatoria No.
Unidad o dirección de trabajo
Reacciones adversas previas a medicamentos
Número de teléfono
Sí□No□Desconocido□
Enfermedad original:
Nombre de la reacción adversa:
Hora de aparición de la reacción adversa:
Año, mes y día p>
Manifiesto de reacción adversa:
Situación de tratamiento de reacción adversa:
El resultado de la reacción adversa se curó □ Mejoró □ Hubo secuelas □ Manifestación: Muerte □ Causa directa de la muerte: Hora de la muerte: Año, mes, día
Impacto en la enfermedad original: No obvio □ Curso prolongado de la enfermedad □ Exacerbación de la enfermedad □ Manifestación: Causa la muerte □
Relevancia evaluación:
Agencia provincial de seguimiento de los ADR: Definitivamente □ Muy probable □ Posible □ Improbable □ No evaluado □ No se puede evaluar □ Firma:
Centro Nacional de Monitoreo de los ADR: Definitivamente □ Muy probable □ Posible □ Improbable □ No evaluado □ No se puede evaluar □ Firma:
Nombre comercial
Denominación común internacional
Número de lote
Dosis formulario
Volumen de ventas anual
Rendimiento anual
Medicamentos sospechosos de causar
reacciones adversas
Uso combinado
Medicamentos
Reacciones adversas que se han producido en el país y en el extranjero (incluidos informes en periódicos y revistas)
Nacionales:
Extranjero:
Otros:
Cargo y título del reportero:
Firma del reportero: