Describa brevemente los contenidos principales de la notificación y el seguimiento de reacciones adversas a medicamentos.

Emergencia □ General □ Número: □□□□□□□□□□□□□□□

Formulario de informe de reacciones adversas a medicamentos (para empresas de producción y operación)

Nombre de la empresa: Número de teléfono: Fecha del informe: año mes día

Nombre del paciente

Género: Masculino□Mujer□

Fecha de nacimiento: año mes día

Etnia:

Peso: (kg)

Reacciones adversas a medicamentos familiares: Sí□No□Desconocido□

Registro médico número/clínica ambulatoria No.

Unidad o dirección de trabajo

Reacciones adversas previas a medicamentos

Número de teléfono

Sí□No□Desconocido□

Enfermedad original:

Nombre de la reacción adversa:

Hora de aparición de la reacción adversa:

Año, mes y día

Manifiesto de reacción adversa:

Situación de tratamiento de reacción adversa:

El resultado de la reacción adversa se curó □ Mejoró □ Hubo secuelas □ Manifestación: Muerte □ Causa directa de la muerte: Hora de la muerte: Año, mes, día

Impacto en la enfermedad original: No obvio □ Curso prolongado de la enfermedad □ Exacerbación de la enfermedad □ Manifestación: Causa la muerte □

Relevancia evaluación:

Agencia provincial de seguimiento de los ADR: Definitivamente □ Muy probable □ Posible □ Improbable □ No evaluado □ No se puede evaluar □ Firma:

Centro Nacional de Monitoreo de los ADR: Definitivamente □ Muy probable □ Posible □ Improbable □ No evaluado □ No se puede evaluar □ Firma:

Nombre comercial

Denominación común internacional

Número de lote

Dosis formulario

Volumen de ventas anual

Rendimiento anual

Medicamentos sospechosos de causar

reacciones adversas

Uso combinado

Medicamentos

Reacciones adversas que se han producido en el país y en el extranjero (incluidos informes en periódicos y revistas)

Nacionales:

Extranjero:

Otros:

Cargo y título del reportero:

Firma del reportero: