Tratamiento de la diabetes y la nefropatía
El tratamiento de la nefropatía diabética debe ser integral, haciendo hincapié en la prevención y el tratamiento precoz. Debería existir el concepto de que cuando un paciente desarrolla diabetes, se debe considerar la prevención de la nefropatía diabética durante el tratamiento de la diabetes. Controle activamente el azúcar en sangre, controle periódicamente la tasa de excreción de albúmina urinaria, controle la presión arterial y reduzca la excreción urinaria de proteínas.
1. Controlar el azúcar en sangre. La aparición de la nefropatía diabética se ve afectada por muchos factores, entre los cuales la hiperglucemia es un factor extremadamente importante. La relación entre el nivel elevado de azúcar en sangre y la nefropatía diabética es evidente. Los estudios experimentales y clínicos han confirmado que un buen control del azúcar en sangre puede reducir significativamente la aparición de nefropatía diabética. Por lo tanto, controlar el azúcar en sangre es crucial. Se ha demostrado que la hipertrofia renal ocurre en la diabetes. Una vez que el estado de hiperfiltración y el estado de hiperfiltración se controlan a tiempo y se corrige el trastorno metabólico, la hipertrofia renal y el estado de hiperfiltración se pueden restaurar parcialmente. la etapa temprana de la nefropatía diabética son consistentes. Por tanto, controlar el azúcar en sangre es el tratamiento básico de la nefropatía diabética. El tratamiento debe incluir múltiples medidas, como educación sobre la diabetes, dietoterapia, ejercicio adecuado, tratamiento farmacológico y control del azúcar en sangre, para mantener el control del azúcar en sangre lo más cerca posible de lo normal. Por ejemplo, esfuércese por alcanzar una hemoglobina glicosilada <7, una glucemia en ayunas <6,0 mmol/l y una glucemia posprandial de 2 h <8,0 mmol/l y, al mismo tiempo, trate de evitar la aparición de hipoglucemia. Las principales medidas incluyen el tratamiento dietético y el tratamiento farmacológico.
(1) Tratamiento dietético de la nefropatía diabética: El tratamiento dietético de la nefropatía diabética tiene sus propias particularidades. La ingesta total de calorías debe determinarse en función de la altura, el peso y el nivel de actividad del paciente. En la composición de la nutrición se debe prestar especial atención al aporte de proteínas. En la nefropatía diabética, el glomérulo se encuentra en un estado de alta filtración. Una dieta excesivamente rica en proteínas continuará este estado de alta filtración y agravará los cambios en la hemodinámica glomerular. Por lo tanto, actualmente se recomienda limitar la ingesta de proteínas en las primeras etapas de la nefropatía diabética. Se espera que esto reduzca la carga de filtración glomerular. Generalmente, una cantidad de proteína de 0,8 g/(kg·d) es más adecuada. Para los pacientes que han entrado en la etapa clínica y tienen edema, proteinuria o insuficiencia renal, la ingesta de proteínas debe organizarse en función del aclaramiento de creatinina endógena. La proteína que ingieran los pacientes debe ser proteína de alta calidad, es decir, proteína animal con alto contenido en aminoácidos esenciales.
(2) La selección de fármacos hipoglucemiantes orales para la nefropatía diabética debe considerar sus vías metabólicas: los metabolitos activos de la glibenclamida (Yuhyang) y la gliclazida (Damecon) se producen principalmente mediante la secreción renal. Cuando la función renal está dañada, puede provocar fácilmente hipoglucemia y no debe usarse. La gliquidona (nivel de glucosa) se metaboliza principalmente en el hígado y solo alrededor del 5% se excreta por los riñones. Es relativamente seguro de usar cuando hay insuficiencia renal y el rango de dosificación utilizado es amplio, por lo que puede usarse. como fármaco de elección para pacientes con nefropatía diabética. Algunos de los metabolitos de la glipizida (mepirida) se excretan por los riñones, pero su actividad es débil y es difícil provocar reacciones hipoglucemiantes. Los fármacos hipoglucemiantes orales con biguanida son más seguros y no deben usarse en pacientes con nefropatía diabética en etapa clínica que ya tienen proteinuria. porque se excreta en la orina en su forma original, lo que puede provocar fácilmente la acumulación de ácido láctico y provocar acidosis láctica. Para los pacientes con nefropatía diabética que no están bien controlados con dieta y fármacos hipoglucemiantes orales, se debe usar insulina lo antes posible para posponer y retrasar la aparición y el desarrollo de la nefropatía diabética. Se debe enfatizar que para los pacientes con daño evidente de la función renal, la Se debe tener en cuenta la prolongación de la vida media de la insulina en la sangre, seguida de la pérdida de apetito del paciente y la reducción de la ingesta de alimentos, todo lo cual requiere ajustes finos en la dosis de insulina y un control frecuente del azúcar en la sangre para evitar la aparición de hipoglucemia. .
También se debe prestar atención a mejorar la resistencia a la insulina y reducir la hiperinsulinemia. Los pacientes diabéticos a menudo desarrollan hiperinsulinemia debido a la resistencia a la insulina y al tratamiento inadecuado. La hiperinsulinemia duradera puede estimular la proliferación del músculo liso y las células endoteliales en la pared arterial, aumentar la producción de lipoproteínas de baja densidad en el hígado y promover el depósito de lípidos en la arteria. La pared arterial y daña la pared arterial. El sistema fibrinolítico endógeno del cuerpo estimula las células endoteliales para producir factor inhibidor del plasminógeno, lo que promueve la trombosis; la hiperinsulinemia a largo plazo puede aumentar la presión arterial y el peso, acelerar la aparición y progresión de la arteriosclerosis y reducir la hiperinsulinemia. Además del uso adecuado de hipoglucemiantes orales, la suplementación con oligoelementos como el alumbre y el cromo también puede aumentar la sensibilidad a la insulina.
En los últimos años se ha descubierto un nuevo fármaco, la rosiglitazona, como fármaco hipoglucemiante tiazidinediona.
Sus efectos hipoglucemiantes incluyen reducir los niveles plasmáticos de glucosa e insulina y mejorar la tolerancia a la glucosa; reducir los niveles plasmáticos de triacilglicerol y ácidos grasos libres; reducir la gluconeogénesis hepática y estimular la absorción de glucosa por el tejido adiposo y el músculo esquelético. Buena medicina.
Además, según resultados de investigaciones recientes, los productos finales de glicación no enzimática (AGE) para diabéticos desempeñan un papel importante en el desarrollo de la nefropatía diabética, y los inhibidores de AGE se utilizan para tratar la nefropatía diabética.
①Aminoguanidina: Es un inhibidor de AGE, que puede prevenir eficazmente la formación de AGE o inhibir la actividad de AGE en condiciones de alto contenido de azúcar. La aminoguanidina inhibe selectivamente la formación de productos tempranos de glicosilación no enzimática de proteínas al competir con la glucosa y unirse a proteínas macromoleculares. Según las investigaciones, la aminoguanidina también puede prevenir la activación del NO y ajustar la disfunción vascular en las primeras etapas de la diabetes.
②Inhibición de la aldosa reductasa (espirohidantoína): los resultados de la observación clínica muestran que tiene un ligero efecto en la prevención de la retinopatía diabética, la neuropatía periférica y la nefropatía, y la aparición del efecto es lenta. Debido a que sólo se ha utilizado durante un corto período de tiempo y no se utiliza ampliamente, aún no se ha realizado una evaluación objetiva.
2. Controlar la hipertensión arterial. La hipertensión es el principal factor en la aparición y desarrollo de daño de la función renal en los pacientes renales, y es un factor controlable. Lo mismo ocurre con la nefropatía diabética. La presión arterial alta juega un papel muy importante en el desarrollo de la nefropatía diabética. Por lo tanto, controlar la presión arterial alta es la clave para retrasar el desarrollo de la nefropatía diabética. Para controlar la hipertensión arterial, primero debemos limitar la ingesta de sodio del paciente, dejar de fumar y beber, perder peso y hacer ejercicio adecuado. Esta es la base del tratamiento.
En general, se cree que la presión arterial de los pacientes con nefropatía diabética debe controlarse por debajo de 17,5/11 kPa. Los datos relevantes muestran que cuando la presión arterial cae de 21,3/12,7 kPa a 18,0/11,3 kPa, la excreción urinaria de proteínas disminuye significativamente la tasa de filtración glomerular de 1 ml/min por mes a 0,35 ml/min por mes. nefropatía El período también se prolonga significativamente, siendo la tasa de mortalidad acumulada 10 años antes del tratamiento antihipertensivo del 50 al 70% y del 18% después del tratamiento. Los estudios clínicos han demostrado que un tratamiento eficaz para reducir la presión arterial puede prevenir o retrasar significativamente la aparición y el desarrollo de diversas enfermedades crónicas de la diabetes. Las investigaciones muestran que el tratamiento antihipertensivo activo puede retrasar la progresión de la nefropatía diabética clínica, especialmente cuando la presión arterial comienza a aumentar pero aún no ha alcanzado la hipertensión clínica. El tratamiento antihipertensivo debería reducir la presión arterial media, restablecer el ritmo circadiano de la presión arterial y reducir la presión intraglomerular. .
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son actualmente la primera opción como fármaco antihipertensivo. Pueden reducir la excreción de proteínas urinarias y ralentizar la velocidad de deterioro de la función renal. El mecanismo es:
(2) Inhibe la actividad de los factores de crecimiento celular, como el factor de crecimiento transformante β, y aumenta la sensibilidad de la insulina del músculo esquelético para mejorar el control del azúcar en sangre.
(3) Reducir la fagocitosis de sustancias macromoleculares por parte de las células mesangiales, reduciendo así la proliferación de células mesangiales y la fibrosis tubulointersticial causada por la proteinuria.
(4) Promueve la degradación de las metaloproteinasas de la matriz para que la matriz celular formada pueda degradarse. Los IECA no sólo se utilizan para bajar la presión arterial, sino que también son adecuados para pacientes con nefropatía diabética sin hipertensión. Es fácil de tomar y su principal efecto secundario es la tos. Actualmente, son populares las preparaciones de acción prolongada de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Los medicamentos clínicos de este tipo de uso común incluyen principalmente: Captopril (Kaibotong), Enalapril (Yueningding), Perindopril (Yastar), Benazepril (Lotinin), Fosinopril Lee (Monno) et al. Es de destacar que los IECA pueden provocar hiperpotasemia en pacientes con función renal reducida.
Los antagonistas de los receptores de angiotensina también se utilizan gradualmente en la nefropatía diabética. Los bloqueadores de los receptores de angiotensina tipo Ⅰ (ATⅠ) que se utilizan actualmente no tienen ningún efecto sobre las quininas, por lo que no producen tos ni otras reacciones adversas al mismo tiempo. , una angiotensina más alta después del bloqueo del receptor ATⅠ puede estimular el receptor de angiotensina II (ATⅡ), que puede tener efectos antiproliferativos y, por lo tanto, es mejor que el IECA.
Sin embargo, existen algunos estudios que demuestran que el efecto protector renal de los IECA se debe a la acción de la bradicinina, por lo que aún no se pueden sacar conclusiones. Losartán es el primer fármaco nuevo AT de clase I. Según datos de más de 4.000 pacientes, losartán es un fármaco antihipertensivo eficaz en dosis de 50 a 100 mg/día y se tolera bien.
Los antagonistas de los canales de calcio pueden reducir la presión arterial media, aliviar la angina de pecho y reducir el calcio intracelular para ayudar a mejorar la resistencia a la insulina. Otra clase de medicamentos recomendados para el tratamiento de la nefropatía diabética y la hipertensión. Sin embargo, el efecto de protección renal de los bloqueadores de los canales de calcio tipo L generalmente no es tan claro como el de los IECA. Recientemente, los bloqueadores de los canales de calcio de tipo T pueden reducir las proteínas y tienen buenas perspectivas de aplicación. Los medicamentos de uso común incluyen los bloqueadores de los receptores α prazosin y urapidil, que no tienen efectos adversos sobre el metabolismo del azúcar y las grasas y tienen buenos efectos antihipertensivos. El urapidil tiene un mejor efecto antihipertensivo que el prazosin y puede inyectarse por vía intravenosa para tratar la hipertensión grave. Estos medicamentos tienen el efecto secundario de la hipotensión ortostática, por lo que se debe tener cuidado al usarlos.
La indapamida (catabolismo del sodio) puede aumentar la excreción urinaria de sodio sin afectar el metabolismo de la glucosa y el metabolismo de las grasas. Tiene efectos duales de reducción de la presión arterial y diuresis, y tiene un efecto sinérgico con los IECA.
3. Diálisis y trasplante de riñón La diálisis y el trasplante de riñón son tratamientos necesarios para la insuficiencia renal. Los pacientes con nefropatía diabética a menudo tienen arteriosclerosis sistémica y paredes rígidas de los vasos sanguíneos, lo que dificulta establecer un acceso vascular y mantenerlo por un corto tiempo. La diálisis peritoneal es una opción ideal para pacientes con nefropatía diabética. La diálisis peritoneal continua ambulatoria se puede utilizar sin establecer un acceso vascular. Pero en general, independientemente de la hemodiálisis o la diálisis peritoneal, la tasa de supervivencia de los pacientes con nefropatía diabética en diálisis no es tan buena como la de los pacientes con nefropatía no diabética. La razón principal es que la nefropatía diabética combinada con la enfermedad cardiovascular aumenta significativamente. Cuando la función renal empeora, complicaciones graves como pericarditis, colitis, tendencia hemorrágica y lesiones neurológicas acortan considerablemente la supervivencia.
(1) Tratamiento de diálisis: el momento de iniciar el tratamiento de diálisis para la nefropatía diabética es muy importante. En primer lugar, debe ser más temprano que tarde cuando el aclaramiento de creatinina endógena mínima o la creatinina sérica gt 530 ~ 7lOμmol/. L (7 mg/dl) se puede utilizar como indicador de tratamiento de diálisis.
(2) Terapia de diálisis peritoneal: la diálisis peritoneal es una de las principales terapias para la nefropatía diabética terminal. La diálisis peritoneal tiene las siguientes ventajas:
① Puede evitar la carga circulatoria excesiva y reducir la carga cardíaca.
② Puede eliminar toxinas de peso molecular medio, controlar eficazmente los síntomas de la uremia y mejorar la anemia, la neuropatía y las enfermedades óseas mejor que la hemodiálisis.
③ Dado que la insulina se puede absorber desde el peritoneo, agregar insulina (1 U de insulina por 4 g de glucosa) directamente al dializado peritoneal puede controlar la hiperglucemia.
④ El aumento de la presión osmótica del líquido de diálisis peritoneal puede corregir el volumen sanguíneo excesivo y controlar eficazmente la presión arterial.
⑤ No requiere heparinización sistémica y puede evitar la hemorragia retiniana que afecta a la visión.
Las principales desventajas de la diálisis peritoneal son la peritonitis, la diabetes y la baja inmunidad, que son propensos a infecciones de salida o infecciones de la boca del túnel. La sobrecarga de azúcar en la diálisis peritoneal a largo plazo puede causar obesidad e hiperlipidemia en los pacientes, como las proteínas. La pérdida de líquido de diálisis peritoneal. Cantidades excesivas de aminoácidos pueden provocar desnutrición. El fracaso prolongado de la diálisis peritoneal suele deberse a la esclerosis peritoneal.
(3) Terapia de hemodiálisis: La hemodiálisis elimina toxinas, controla el azúcar en sangre y ajusta los electrolitos más rápido que la diálisis peritoneal. La literatura informa que los pacientes diabéticos sufren de gangrena en sus extremidades debido a un suministro de sangre insuficiente y grave, y aquellos que requieren amputación requieren menos hemodiálisis que la diálisis peritoneal. Sin embargo, la hemodiálisis tiene las siguientes desventajas:
① La arteriosclerosis es común en pacientes diabéticos y es difícil establecer una ruta vascular para la fístula interna.
② La diabetes a menudo se complica con enfermedades coronarias y lesiones miocárdicas causadas por trastornos del metabolismo del miocardio, que hacen que el sistema cardiovascular del paciente sea inestable, por lo que es probable que se produzca hipotensión durante la hemodiálisis. En este momento, es más probable que ocurra debido a una disfunción del sistema nervioso autónomo.
③ Debido a la baja ingesta y la larga vida media de la insulina debido a la insuficiencia renal, puede producirse hipoglucemia en la uremia diabética después de la hemodiálisis.
④Los pacientes con nefropatía diabética que tienen anuria u oliguria sometidos a hemodiálisis continua tienen más probabilidades de desarrollar hiperpotasemia que los pacientes con otras enfermedades renales, especialmente aquellos que toman inhibidores de la ECA.
(4) Trasplante de riñón: Es la mejor forma de tratar la nefropatía y la uremia diabética, mejor que el tratamiento de diálisis.
Actualmente, las tasas de supervivencia de los trasplantes de donantes vivos son similares a las de los pacientes no diabéticos. Las principales causas de muerte en los trasplantes de riñón para diabéticos son las complicaciones e infecciones cardíacas y cerebrovasculares. Además, la necrosis ureteral, la fuga de vejiga y la vejiga neurogénica son más comunes que la nefropatía no diabética. Por lo tanto, para mejorar la tasa de supervivencia y la calidad de vida de los trasplantes de riñón diabéticos, se hace hincapié en el control preoperatorio del azúcar en sangre y el tratamiento de enfermedades cardiovasculares. complicaciones y diálisis temprana tanto como sea posible.
Aunque la diálisis y el trasplante de riñón son eficaces en el tratamiento de la nefropatía diabética avanzada, los costes del tratamiento son elevados y la fuente de riñones de donantes es difícil. Por tanto, el tratamiento fundamental de la nefropatía diabética radica en el control temprano y el retraso en el desarrollo, lo que requiere de una gran atención por parte del personal clínico. Las observaciones clínicas actuales sugieren que el trasplante de riñón por sí solo no puede prevenir la recurrencia de la ND. Si el control del azúcar en la sangre es deficiente, puede ocurrir nuevamente esclerosis glomerular, lo que lleva a uremia. Además, otras comorbilidades diabéticas no mejoran con el trasplante de riñón. El trasplante combinado de páncreas y riñón es ahora un método de tratamiento maduro y de uso común debido a la solución de muchos problemas técnicos. En comparación con el trasplante de riñón solo, la tasa de supervivencia de los pacientes ha mejorado significativamente según un grupo de 31 pacientes con DMID que se sometieron a un trasplante combinado. trasplante de páncreas-riñón23 Meses de seguimiento: Los resultados mostraron que los niveles de hemoglobina glicosilada y creatinina de todos los pacientes volvieron a la normalidad, otras comorbilidades también mejoraron y la calidad de vida fue significativamente mejor que la de los pacientes con un solo trasplante de riñón. Actualmente, el número de pacientes trasplantados en el mundo al año ronda los 1.000. La tasa de supervivencia a 1 año es 94, la supervivencia del riñón es 91, la supervivencia del páncreas es 67, la tasa de supervivencia a 3 años es 89, la supervivencia del riñón es 69 y la supervivencia del páncreas es 64.
El trasplante de riñón o combinado de páncreas y riñón es la mejor opción para los pacientes diabéticos con ERT, pero en comparación con los pacientes no diabéticos, su tasa de supervivencia, la tasa de supervivencia del injerto y el mantenimiento de la función renal son menores. En los últimos años, con el continuo desarrollo y progreso de los fármacos inmunosupresores, como la ciclosporina, el micofenolato de mofetilo (Celcid), etc., cada vez más pacientes diabéticos han recibido trasplantes de riñón y los efectos del trasplante también han mejorado significativamente. Los factores de alto riesgo para que estos pacientes reciban un trasplante de riñón incluyen: enfermedad macrovascular existente, hipertrofia ventricular izquierda, hipertensión, etc. Actualmente se cree que los problemas cardiovasculares existentes deben corregirse antes del trasplante. Algunos centros extranjeros exigen que todos los pacientes diabéticos que necesitan un trasplante de riñón se sometan a una angiografía coronaria, si existe una enfermedad coronaria, se utilizarán injertos de derivación o intervención vascular y otros métodos para corregirlos. primero.