Seguro médico y seguro médico social para organismos e instituciones provinciales
El seguro médico para los empleados de las unidades provinciales es administrado por instituciones médicas designadas y farmacias minoristas designadas. Las personas aseguradas que tengan tarjetas de seguridad social (por el momento, la tarjeta de seguro médico a nivel de la provincia de Jiangxi, la misma que se muestra a continuación) pueden optar por comprar medicamentos en instituciones médicas y farmacias minoristas designadas.
Para los empleados de las unidades provinciales que buscan tratamiento médico y compran medicamentos en instituciones médicas designadas y farmacias minoristas, se implementa la liquidación de gastos médicos en tiempo real, es decir, la parte que las personas solo deben pagar en efectivo. se pagará con cargo al fondo general y a la cuenta personal. La Oficina de Seguro Médico del Centro Provincial de Seguridad Social para los Cuadros del Gobierno Provincial (en adelante, la Oficina de Seguro Médico del Gobierno Provincial) liquida periódicamente las cuentas con las instituciones designadas.
2. ¿Qué gastos médicos del asegurado pueden ser reembolsados por la caja del seguro médico?
El seguro médico básico, el seguro médico de enfermedades críticas y las cajas de seguro médico complementario unitario pagan los siguientes gastos según normativa:
(1) Gastos médicos de hospitalización;
(2) Rescate de emergencia y gastos médicos prehospitalarios;
(3) Gastos de tratamiento ambulatorio prescrito para 39 enfermedades crónicas especiales.
Después de pagar el fondo de coordinación del seguro médico básico, el seguro médico de enfermedades críticas y el fondo de seguro médico complementario unitario para gastos generales de atención ambulatoria y de emergencia, hospitalización y gastos de enfermedades crónicas de acuerdo con la normativa, se paga la parte restante. por el individuo se descontará del asegurado. El pago se realiza en la cuenta personal del personal. Si el saldo en la cuenta personal es insuficiente, el asegurado pagará en efectivo.
3. ¿Qué gastos no cubre la caja del seguro médico?
Los siguientes gastos médicos no serán cubiertos por fondos de seguro médico (incluidas cuentas personales, fondos colectivos, fondos de seguro médico de enfermedades críticas y fondos de seguro médico complementario unitario):
(1) ocurrió fuera de los hospitales designados y farmacias minoristas no designadas (excepto emergencias y primeros auxilios);
(2) Exceder el "Catálogo de medicamentos de seguro médico básico, seguro contra lesiones laborales y seguro de maternidad de la provincia de Jiangxi" y " Elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico de la provincia de Jiangxi, alcance de las instalaciones de servicios médicos y catálogo estándar de pago";
(3) Debe ser asumido por un tercero;
(4) Debe ser sufragados por la salud pública;
(5) Otros gastos que no sean pagaderos según lo dispuesto en la póliza.
4. ¿Cómo realiza el asegurado los trámites de ingreso y alta?
Las personas aseguradas deben llevar el aviso de admisión emitido por el hospital, su tarjeta de seguro social y su tarjeta de identificación de residente (u otros materiales de identificación) para realizar los procedimientos de admisión en la ventanilla dedicada al seguro médico del hospital designado. y seguir las regulaciones del hospital Pagar un depósito, que no excederá los 600 yuanes. Cuando el asegurado es dado de alta del hospital, debe acudir a la ventanilla de liquidación del seguro médico con el aviso de alta y la tarjeta personal de seguridad social para realizar los procedimientos de liquidación del alta e implementar la liquidación instantánea. El asegurado sólo debe pagar los gastos personales en efectivo de acuerdo con las normas. La parte de pago de la cuenta personal, el fondo general, el fondo del seguro médico para enfermedades críticas y la parte del pago del fondo complementario unitario son liquidados periódicamente por el departamento provincial de seguro médico y los hospitales designados.
5. ¿A cuánto asciende el reembolso en especie por gastos de hospitalización?
La política de reembolso de gastos de hospitalización del seguro médico de los empleados de la unidad provincial es la siguiente:
(1) Los gastos de hospitalización del asegurado deben cubrir primero el deducible de hospitalización. Los estándares de pago mínimo para los hospitales de primer, segundo y tercer nivel son 200, 400 y 600 yuanes respectivamente. El estándar de pago mínimo se reduce en 100 yuanes para la hospitalización nuevamente durante el año, pero el mínimo no será inferior a. 100 yuanes.
(2) Los ratios de reembolso de gastos de hospitalización dentro del alcance de la política son del 98% y 95% respectivamente para hospitales de primer, segundo y tercer nivel por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo de el fondo unificado (actualmente 654,38 millones de yuanes), 90%.
(3) El 90% de los gastos de hospitalización que superen el límite máximo de pago serán reembolsados por el fondo de seguro médico complementario para enfermedades críticas, y el período de reembolso es de 6,5438 millones a 300.000.
(4) Los gastos de bolsillo individuales que cumplan con los estándares de seguro médico básico de los empleados urbanos en cuanto a medicamentos, alcance de diagnóstico y tratamiento, e instalaciones de servicios médicos se incluirán en el seguro médico complementario de la unidad a la tarifa del 100% para el departamento principal, el 98% para el departamento adjunto y el 96% para el nivel de división, el 95% para los que están por debajo del nivel de departamento y el 2% para los jubilados sobre esta base (sin exceder el 100%).
(5) Los gastos superiores a 300.000 yuanes que cumplan con los estándares del seguro médico básico de los empleados urbanos en cuanto a medicación, diagnóstico y tratamiento, e instalaciones de servicios médicos se contabilizarán en el seguro médico complementario de la unidad de acuerdo con el 100%. para el departamento principal, el 98% para el departamento adjunto y el 98% para el departamento adjunto, el 96% se paga en el nivel superior y el 95% se paga por debajo del nivel departamental.
6. ¿Qué gastos de hospitalización aumentarán la carga personal?
Para medicamentos de Clase B, artículos de diagnóstico y tratamiento de Clase B e instalaciones de servicio de Clase B dentro del alcance del catálogo de medicamentos del seguro médico básico, catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento e instalaciones de servicio (en lo sucesivo, los tres catálogos ), las personas deben pagar primero el 8 % y luego ingresar al proceso de reembolso; para los proyectos de diagnóstico y tratamiento de categoría C, las personas deben pagar el 10 % antes de poder ingresar al proceso de reembolso. Los medicamentos, atención médica, materiales y servicios fuera de los tres catálogos son artículos de pago propio y deben ser pagados por las personas en efectivo. La caja de seguro médico de los empleados de las unidades provinciales no pagará.
7. ¿A qué debe prestar atención el asegurado cuando está hospitalizado?
(1) Cuando el asegurado esté hospitalizado, debe tomar la iniciativa de mostrar su tarjeta de seguro social y cooperar con el hospital para verificar si la tarjeta es consistente. Si la tarjeta de seguro social está dañada o la red es anormal, deberá reemplazarla dentro de las 48 horas.
(2) Cuando el hospital utilice medicamentos, tratamientos y servicios médicos de pago propio, deberá obtener el consentimiento y la firma del asegurado, de lo contrario el asegurado tiene derecho a negarse a pagar los honorarios correspondientes;
(3) Normas de recuperación de medicamentos: las recetas de emergencia generalmente no exceden los 3 días, las recetas ambulatorias y los medicamentos de alta generalmente no exceden los 7 días y las enfermedades crónicas no exceden los 15 días. Las inyecciones después del alta están prohibidas y, en principio, no se permite la compra de medicamentos durante la hospitalización;
(4) Cuando los gastos médicos del asegurado no puedan liquidarse inmediatamente, registros médicos, recetas, informes de exámenes, resúmenes de alta , recibos de gastos, etc. deberán conservarse debidamente y tener factura vigente.
(5) Cuando el asegurado sea hospitalizado por traumatismo, deberá presentar un certificado de eliminación de accidentes de trabajo emitido por la unidad y un certificado de eliminación de lesiones a terceros (incluida la eliminación de accidentes automovilísticos) emitido por el departamento de seguridad pública dentro de los dos días hábiles posteriores a la hospitalización. Prueba) informado a la oficina provincial de seguro médico, de lo contrario no se pagará la tarifa.
(6) Si un empleado necesita cambiar de especialidad o ser readmitido en el hospital dentro de los 15 días, debe completar el "Formulario de solicitud de cambio de especialidad o readmisión del mismo nivel del Hospital de seguro médico de la provincia de Jiangxi" "dentro de los 15 días posteriores al alta y proporcione la información del alta. El resumen y una copia de su tarjeta de identificación deben enviarse a la oficina provincial de seguro médico para su revisión. Si se aprueba la solicitud, será readmitido en el hospital.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.