¿Cuáles son los factores de caso que cumplen con los requisitos médicos y legales?

Autenticidad e integridad. Ya en 2002, la ley de nuestro país estableció disposiciones legales claras sobre la redacción de registros médicos. La redacción de registros médicos en instituciones médicas debe cumplir los siguientes requisitos:

Contenido de los registros médicos: Los registros médicos deben. ser objetivo, veraz, exacto, oportuno y completo. Garantizar la objetividad y autenticidad de los registros médicos, y está estrictamente prohibido que las instituciones médicas alteren o falsifiquen registros médicos. Si una institución médica altera o falsifica registros médicos, la parte alterada o falsificada será inválida y será tratada de manera que sea beneficiosa para el paciente. El contenido del expediente médico está completo, lo que significa que el expediente médico debe contener los elementos especificados. Además de la información incompleta causada por el paciente, las organizaciones sanitarias soportan las consecuencias de una historia clínica incompleta. Los registros médicos consisten en registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y registros médicos de pacientes hospitalizados. El contenido de los registros médicos para pacientes ambulatorios (de emergencia) incluye la página de inicio de los registros médicos para pacientes ambulatorios (portada del manual para pacientes ambulatorios), registros médicos, órdenes de pruebas de laboratorio (informes de pruebas), datos de exámenes de imágenes médicas, etc. La primera página de los registros médicos para pacientes ambulatorios (de emergencia) debe incluir el nombre del paciente, sexo, fecha de nacimiento, origen étnico, estado civil, ocupación, lugar de trabajo, dirección, historial de alergias a medicamentos, etc. El contenido de la portada del manual ambulatorio debe incluir el nombre del paciente, sexo, edad, unidad o dirección de trabajo, historial de alergia a medicamentos, etc. Los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) se dividen en registros médicos iniciales y registros médicos de seguimiento. El contenido de la historia clínica de la primera consulta debe incluir la hora de la consulta, el tema, el motivo principal, los antecedentes actuales, los antecedentes, los signos positivos, los signos negativos necesarios y los resultados de los exámenes auxiliares, las opiniones sobre el diagnóstico y el tratamiento, la firma del médico, etc. El contenido del expediente médico de seguimiento debe incluir la hora de la visita, los sujetos, las principales quejas, el historial médico, los resultados del examen físico necesario y del examen auxiliar, el diagnóstico, el tratamiento y las opiniones sobre el tratamiento, y la firma del médico. El tiempo de redacción de registros médicos de emergencia debe ser específico al minuto. Cuando un paciente consulta a un médico, el médico tratante debe completar el historial médico de la consulta ambulatoria (de emergencia) de manera oportuna. Al rescatar a pacientes en estado crítico, se deben escribir registros de rescate. Para los pacientes ingresados ​​en la sala de observación de emergencia, se deben escribir registros de observación durante el período de observación. El contenido del registro médico de hospitalización incluye la página de inicio del registro médico de hospitalización, el registro de hospitalización, la hoja de temperatura, las órdenes del médico, los exámenes de laboratorio (informes de pruebas), los datos del examen de imágenes médicas, el formulario de consentimiento para el examen (tratamiento) especial, el formulario de consentimiento para la cirugía, registros de anestesia, registros de cirugía y atención quirúrgica, datos patológicos, registros de enfermería, registros de alta (o registros de defunción), registros del curso de la enfermedad (incluidos registros de rescate), registros de discusión de casos difíciles y opiniones de consultas. Cada uno de los anteriores tiene sus propios elementos constitutivos y requisitos de registro. Debes escribir lo requerido, de lo contrario serás responsable de las consecuencias.

2. Formato de escritura de registros médicos: se debe usar tinta azul-negra y tinta carbón para escribir registros médicos de pacientes hospitalizados, y se pueden usar bolígrafos de agua y aceite azules o negros para copiar registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia). e información. Si cualquier violación a este reglamento afecta la investigación del hecho, la institución médica asumirá las consecuencias adversas. Los registros médicos deben estar escritos de forma ordenada, clara, precisa, fluida y con puntuación correcta. Cuando se producen errores tipográficos durante la escritura, se deben dibujar líneas dobles en los errores tipográficos y la escritura original no debe cubrirse ni eliminarse raspando, pegando o pintando. En caso de violación de la normativa, consideramos que la parte que se reescribió al taparlo o quitarlo no es válida, excepto la parte que sea beneficiosa para el paciente, la reescritura del lugar cubierto o quitado se basará en el contenido específico de; la historia clínica y de acuerdo con el principio de beneficio del paciente. Si los registros médicos no se pueden escribir a tiempo debido al rescate de pacientes críticamente enfermos, el personal médico relevante debe completar los hechos dentro de las 6 horas posteriores al rescate y mantener registros. Si hay infracción al reglamento y hay evidencia que prueba que el expediente está vencido, se considerará que el expediente no ha sido registrado y se tramitará a favor del paciente. Las instituciones médicas deben cumplir con las regulaciones anteriores al redactar registros médicos; de lo contrario, tendrán consecuencias adversas.