Plantilla de redacción de casos: explicación detallada del historial médico actual
Redacción de la historia clínica actual:
(tiempo) antes de que el paciente no tuviera ningún desencadenante evidente (se sospecha que se debe a xx) (síntomas), describir las características de los síntomas (ubicación, naturaleza , grado, duración, frecuencia, factores agravantes y aliviantes, relación posicional), la afección evoluciona con el desarrollo de xx (síntomas y características que la acompañan). Hay xx, pero no hay xx, xx (síntomas negativos con significado diferencial).
Después del diagnóstico y tratamiento, en lugar de escribir, el paciente fue a xx hospital para recibir diagnóstico y tratamiento (a tiempo) y realizó xx exámenes, que mostraron xx (resultados del examen), xx tratamiento farmacológico (si Se siguieron los consejos del médico) y el efecto fue medio (no se aliviaron los síntomas). Para un diagnóstico y tratamiento adicionales en el departamento ambulatorio/de emergencia de nuestro hospital, los pacientes hospitalizados con registros médicos se someterán a xx exámenes, que mostrarán xx (resultados del examen) y "xx" se incluirán en nuestro departamento. Descripción general: Desde el inicio de la enfermedad, el estado de ánimo, el sueño, el estómago y la orina del paciente han sido normales y no ha habido cambios significativos en el peso y la fuerza física.
Observaciones:
1. Utilice números arábigos para el tiempo, como 3 días, 2 años.
2. Los síntomas deben escribirse en orden de la cabeza a los pies, con hasta tres escritos juntos, como ausencia de reflujo ácido, acidez de estómago y eructos. Se recomienda juntar los del mismo tipo.
3. La propia descripción del paciente sobre la exploración, cirugía, resultados, etc. Debe utilizar " " (lo mismo ocurre con el historial pasado).
4. El desarrollo y evolución de la enfermedad, por ejemplo: Hace una semana podía subir 5 pisos, pero ahora solo puedo subir 2 pisos.
5. Anota el historial médico actual en orden cronológico. Si la condición del paciente empeora, escriba una descripción de las características del paciente como se ve en xx. Si los síntomas negativos son consistentes/a excepción de los síntomas indicados, los síntomas negativos son los mismos que antes y los síntomas positivos son los mismos.
6. Después del diagnóstico y tratamiento, el paciente puede no conocer la dosis del fármaco, por lo que la escribe (se desconocen los detalles). He visto con y sin paréntesis, y estoy acostumbrado a los paréntesis.
7. En la redacción de la historia clínica actual, personalmente creo que la mayor dificultad que se puede encontrar es la descripción de las características de los síntomas, porque dice que encontré que olvidé preguntar esto, lo olvidé. Al preguntar eso, hay identificación. Es fácil olvidarse de preguntar sobre el significado de los síntomas.
8. El historial médico actual se centra en la queja principal y no tiene nada que ver con la queja principal, como la presión arterial alta (nota: si está relacionada, también se debe mencionar la presión arterial alta) .
Ejemplo de redacción de historia clínica actual:
Dolor principal: Sangre en las heces y vómitos con sangre durante 3 días.
Antecedentes de enfermedad actual: El paciente había sospechado hematoquecia por fiebre hace tres días. Las heces eran de color rojo oscuro y finas, unos 200 ml cinco veces al día, y vomitaba sangre una vez en el medio. De color rojo brillante, con contenido gástrico en sangre, unos 300ml, acompañado de distensión abdominal arriba del ombligo. El paciente presenta palidez, mareos, debilidad, sed, palpitaciones, reflujo ácido y disminución de la producción de orina. No hubo úlceras orales, dolor de cabeza, pérdida del conocimiento, tos, producción de esputo, dificultad para respirar, opresión en el pecho, dolor en el pecho, acidez de estómago, eructos ni urgencia interna.
Para mayor diagnóstico y tratamiento, el paciente acudió al servicio de urgencias de nuestro hospital el día 1. Se le realizó una "rutina de sangre" que mostró "Hb 103 g/L", y se planificó su ingreso. Ingresado en el hospital por "sangrado gastrointestinal". Desde el inicio de la enfermedad, el paciente ha presentado pérdida de apetito y falta de energía. Puede dormir, defecar y defecar como se mencionó anteriormente, y su peso y fuerza física no han cambiado significativamente.