¿Qué significa reembolso dentro de la seguridad social?
Seguro médico
En primer lugar, la diferencia entre medicamentos con seguro médico y medicamentos sin seguro médico, y los umbrales de reembolso también varían según el nivel del hospital.
Generalmente, los medicamentos de Clase A pueden disfrutar de cobertura total, los medicamentos de Clase C deben cubrir todos los costos y los medicamentos de Clase B deben cubrir el 80% del costo y el 20% del costo.
Si una persona gasta 10.000 yuanes en el hospital, si está hospitalizada en un hospital de primera clase, primero se deducirán 500 yuanes; si está hospitalizada en un hospital de segunda clase, se deducirán 1.000 yuanes; se deducirá primero; si está hospitalizado en un hospital de tercera clase, primero reste 2.000 yuanes, que es la diferencia en el deducible.
1. Los gastos médicos especiales incluyen el costo del trasplante de órganos y tejidos debido a una enfermedad, la compra de órganos y tejidos y el uso de medicamentos antirrechazo y medicamentos inmunomoduladores que no están dentro del alcance de Zhenjiang. reembolso de medicamentos del seguro médico a los empleados;
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2. Lesiones relacionadas con el trabajo y enfermedades profesionales;
3. Trabajadoras que dan a luz;
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Peleas de gángsters;
5. Lesiones causadas por intoxicación por alcohol;
6. Accidente de tráfico;
7. p>8. Accidente médico;
9. Examen de belleza y salud;
10. Otros gastos no cubiertos por la caja del seguro médico social.
1. Para los gastos médicos incurridos por los empleados asegurados en viajes de negocios o visitas a familiares en otros lugares, sólo se reembolsarán los gastos de emergencia fuera de la ciudad que cumplan con las normas del seguro médico. -No se reembolsarán los motivos de emergencia.
2. Si el empleado asegurado vive fuera de la ciudad durante más de 6 meses, los gastos médicos se calcularán en función de la naturaleza de la residencia a largo plazo fuera de la ciudad.
3. Los residentes a largo plazo deben proporcionar certificados de sus unidades, determinar el hospital secundario designado (que debe ser una institución médica designada para el seguro médico local) y solicitar el "Residentes a largo plazo de la ciudad de Zhenjiang". Tarjeta de Reembolso de Gastos Médicos" en tiempo y forma.
4. Los empleados que viven fuera de la ciudad durante mucho tiempo deben adherirse a los principios económicos y prescribir medicamentos de acuerdo con los límites prescritos (para cada visita, la dosis aguda debe ser dentro de los 3 días, la dosis crónica debe ser dentro de los 3 días). dentro de los 10 días, tuberculosis, hipertensión arterial, etc.) La dosis de medicamentos para la presión arterial y la diabetes se puede ampliar a 30 días). No se reembolsarán los gastos de medicamentos que excedan los estándares anteriores.
5. Las derivaciones para residentes de larga duración que viven fuera de la ciudad deben ser firmadas por el hospital designado local y remitidas paso a paso de acuerdo con el principio territorial. El hospital de derivación es un hospital especial determinado por el empleado de la ciudad. seguro médico. El individuo primero paga de su bolsillo el 65,438 + 00% del costo total y luego reembolsa el costo de acuerdo con las regulaciones del seguro médico. Otros hospitales e individuos primero pagan ellos mismos el 20% de los gastos totales y luego reembolsan los gastos médicos de acuerdo con las regulaciones del seguro médico.
2. Reembolso del seguro médico rural
1. Compensación para pacientes ambulatorios:
(1) Las clínicas de las aldeas y las clínicas centrales de las aldeas reembolsan el 60% del límite de la tarifa por cada visita. para medicamentos recetados es de 10 yuanes, y el límite para medicamentos recetados para rehidratación temporal por parte de los médicos en los centros de salud es de 50 yuanes.
(2) Reembolso del 40% por tratamiento médico en el centro de salud de la ciudad, con un límite de 50 yuanes para los honorarios de examen y cirugía por cada visita, y un límite de 100 yuanes para los medicamentos recetados.
(3) Los hospitales de segundo nivel reembolsan el 30% de los gastos médicos, con un límite de 50 yuanes por cada tarifa de examen y operación, y un límite de 200 yuanes para los medicamentos recetados.
(4) El reembolso médico en hospitales terciarios es del 20%, con un límite de 50 RMB por cada examen y cirugía, y un límite de 200 RMB para medicamentos recetados.
(5) La receta adjunta a la factura de medicina tradicional china está limitada a 1 yuan.
(6) El límite de compensación anual para las clínicas médicas ambulatorias cooperativas a nivel municipal es de 5.000 yuanes.
2. Compensación por hospitalización
(1) Alcance del reembolso:
a. Gastos de medicamentos: exámenes auxiliares: electrocardiograma, fluoroscopia de rayos X, fotografía, laboratorio. pruebas, El costo de la fisioterapia, la acupuntura, la tomografía computarizada, la resonancia magnética y otros exámenes se limita a 200 yuanes el costo de la cirugía (según los estándares nacionales, se reembolsarán 1000 yuanes si supera los 1000 yuanes).
b. Las personas mayores de 60 años que estén hospitalizadas en el centro de salud de la ciudad de Xingta recibirán una compensación de 10 yuanes por tratamiento diario y gastos de enfermería, con un límite de 200 yuanes.
(2) Proporción de reembolso: el centro de salud de la ciudad reembolsa el 60%; los hospitales de segundo nivel reembolsan el 40%;
3. Compensación por enfermedades graves
(1) Compensación del fondo de riesgo de la ciudad: todos los pacientes hospitalizados que participen en un seguro médico cooperativo rural cuyos gastos médicos excedan los 5.000 yuanes en una sola vez o durante todo el año deben Se llevará a cabo una compensación gradual, es decir, una compensación del 65% por 5.001-10.000 yuanes y una compensación del 65% por 10.001-18.000 yuanes.
(2) El límite de compensación anual para hemodiálisis, radioterapia y quimioterapia para pacientes hospitalizados y ambulatorios de uremia cooperativos a nivel de ciudad es de 1,65.438+0,000 yuanes.
Los siguientes no están incluidos en el alcance del reembolso del seguro médico cooperativo rural:
1. Tratamiento médico pagado por usted mismo (sin hospital designado ni formulario de derivación), medicamentos pagados por usted mismo. compra y tratamiento médico público que no puede reembolsarse Medicamentos y gastos médicos que no cumplen con los requisitos de planificación familiar
2. Honorarios de tratamiento ambulatorio, honorarios de consulta, honorarios de hospitalización, comidas, honorarios de acompañamiento, honorarios de nutrición; y tarifas de transfusión de sangre (excepto para quienes almacenan sangre en casa, según el reembolso estipulado correspondiente), tarifas de calefacción y refrigeración, tarifas de ambulancia, tarifas de atención preferencial, etc.;
3. accidentes, peleas, suicidio, alcoholismo, accidentes laborales y accidentes médicos;
4. Ortopedia, cirugía plástica, implantes dentales, prótesis, trasplante de órganos, honorarios de cirugías nombradas, honorarios de consultas, etc. ;
5. Dentro del alcance del reembolso, pero superando el límite.
Muchos agricultores compraron algún seguro médico comercial después de adquirir el nuevo seguro médico cooperativo rural. Si compra un seguro médico comercial, primero debe reembolsar los gastos del Nuevo Sistema Cooperativo de Atención Médica Rural y luego solicitar a la compañía de seguros el reembolso de los gastos restantes.
Deje la información de hospitalización y las facturas relacionadas, porque la información incompleta causará muchos problemas con las reclamaciones de seguros y también recibimos muchas quejas de seguros debido a problemas con la información de las reclamaciones. Dejar información relevante puede ahorrarle muchos problemas innecesarios.
3. Reembolso del seguro médico urbano
El alcance del reembolso del seguro médico urbano se refiere a todos los empleadores urbanos, como se muestra a continuación:
Incluidas las empresas (estatales). empresas de propiedad privada, empresas colectivas, empresas con inversión extranjera, empresas privadas, etc.);
2. Las agencias, instituciones públicas, grupos sociales, unidades privadas no empresariales y sus empleados deben participar en el seguro médico básico. ;
3. Algunas ciudades y pueblos estipulan que las empresas municipales y sus empleados, así como los propietarios de organizaciones económicas individuales urbanas y sus empleados, deben incluirse gradualmente en el alcance del seguro médico básico (el último elemento depende de las políticas locales), para que puedan disfrutar del reembolso médico.
El reembolso médico urbano se refiere principalmente a tratamientos médicos, medicación, hospitalización, cirugía, etc. y los gastos médicos pueden reembolsarse mediante tarjetas de seguro médico de conformidad con las normas pertinentes. El seguro médico urbano es relativamente específico, con cobertura y escala de proyectos grandes, pero compensación limitada por enfermedades o accidentes graves. En este momento, el autor recomienda que los asegurados adquieran un seguro médico complementario comercial y seguridad social para reducir sus pérdidas económicas.
IV. Reembolso del seguro médico de los empleados
Cuando el seguro médico reembolse, el seguro básico no cubrirá los gastos dentro del alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento.
(1) Elementos de servicio
1. Tarifa de registro, tarifa de consulta extrahospitalaria, tarifa de registro médico, etc.
2 Servicios médicos especiales como tarifa de consulta, tarifa de examen y tratamiento acelerados (excepto emergencia), recargo por cirugía de lista, tarifa de alta calidad y bajo precio, atención especial auto solicitada y otros servicios médicos especiales. servicios.
(2) Proyectos de tratamiento de no enfermedades
1. Diversos proyectos de belleza (belleza de vida, belleza médica) y culturismo y cirugía plástica no funcional desordenada, cirugía ortopédica, etc.
2. Diversos proyectos de pérdida de peso, aumento de peso y aumento de altura;
3. Diversos exámenes de salud
4. y proyectos de tratamiento;
El seguro médico reembolsa los gastos de inscripción, los gastos de consultas extrahospitalarias, los gastos de registros médicos, etc.
2. Servicios médicos especiales, como honorarios de consulta, honorarios de examen y tratamiento acelerados (excepto en casos de emergencia), recargos por cirugía de lista, honorarios de alta calidad y bajo precio, atención especial auto solicitada y otros. servicios médicos especiales.
(2) Proyectos de tratamiento de no enfermedades
1. Diversos proyectos de belleza (belleza de vida, belleza médica) y culturismo y cirugía plástica no funcional desordenada, cirugía ortopédica, etc.
2. Diversos proyectos de pérdida de peso, aumento de peso y aumento de altura;
3. Diversos exámenes de salud
4. y proyectos de tratamiento; 5. Deformidades dentales y porcelana dental;
6. Consultas médicas diversas (excepto consultas psiquiátricas) y valoraciones médicas.
(3) Equipos de diagnóstico y material médico.
1. Proyectos que aplican equipos médicos a gran escala como tomografía por emisión de positrones, TC con haz de electrones y equipos de terapia con láser excimer oftálmico para examen y tratamiento.
2. , Prótesis de ojos, prótesis de extremidades, audífonos y otros equipos de rehabilitación;
3. Diversos equipos de tratamiento, rehabilitación y cuidado de la salud de uso propio.
(4) Elementos de tratamiento
1. Fuentes de órganos o tejidos para diversos trasplantes de órganos o trasplantes de tejidos
2. trasplante de órganos o tejidos distintos de piel, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea;
3. Cirugía ortopédica para la miopía;
4. terapia magnética y otros programas de tratamiento auxiliar.
(5) Otros
1. Diversos elementos de diagnóstico y tratamiento de infertilidad (embarazo) y disfunción sexual.
2. Diversas investigaciones científicas, diagnósticos clínicos verificados y artículos de tratamiento;
2. Alcance de los artículos de diagnóstico y tratamiento por los cuales el seguro médico básico paga parte del costo
(1) Equipos y materiales médicos de diagnóstico y tratamiento
1, utilice un dispositivo de tomografía computarizada (CT) X Line, un dispositivo de radiación estereotáxica (bisturí γ, bisturí χ), una máquina de rayos X cardíaca y de angiografía (incluido el equipo de sustracción digital), un dispositivo de imágenes por resonancia magnética (MEI), emisión de fotón único dispositivo de escaneo por computadora (SPECT), Doppler color, acelerador lineal médico y otros equipos médicos grandes.
2. Litotricia extracorpórea por ondas de choque y oxigenoterapia hiperbárica;
3. Reemplazo in vivo de órganos artificiales y materiales de colocación interna como marcapasos, articulaciones artificiales, lentes intraoculares y stents vasculares;
4. Material médico desechable que podrá recogerse por separado según lo dispuesto en el departamento de precios provincial.
(2) Elementos de tratamiento
1. Hemodiálisis, diálisis peritoneal.
2. Riñones, válvulas cardíacas, córneas, piel, vasos sanguíneos y huesos. Trasplante de médula ósea;
3. Proyectos de perforación con láser cardíaco, inmunoterapia con células antitumorales y terapia con neutrones rápidos. [1]
Audífonos y otros equipos de rehabilitación;
3. Diversos equipos de tratamiento, rehabilitación y cuidado de la salud de uso propio.
(3) Elementos de tratamiento
1. Fuentes de órganos o tejidos para diversos trasplantes de órganos o trasplantes de tejidos
2. trasplante de órganos o tejidos distintos de piel, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea;
3. Cirugía ortopédica para la miopía;
4. terapia magnética y otros programas de tratamiento auxiliar.
(4) Otros
1. Diversos elementos de diagnóstico y tratamiento de infertilidad (embarazo) y disfunción sexual.
2. Diversas investigaciones científicas, diagnósticos clínicos verificados y artículos de tratamiento;
(1) Equipos de diagnóstico y tratamiento y materiales médicos
1 Utilice un dispositivo de tomografía computarizada (CT) de rayos X, un dispositivo de radiación estereotáxica (bisturí γ, bisturí χ). , máquinas de rayos X cardíacas y de angiografía (incluidos equipos de sustracción digital), equipos de imágenes por resonancia magnética (MEI), equipos de escaneo por computadora con emisión de fotón único (SPECT), Doppler color, acelerador lineal médico y otros equipos médicos grandes.
2. Litotricia extracorpórea por ondas de choque y oxigenoterapia hiperbárica;
3. Reemplazo in vivo de órganos artificiales y materiales de colocación interna como marcapasos, articulaciones artificiales, lentes intraoculares y stents vasculares;
4. Material médico desechable que podrá recogerse por separado según lo dispuesto en el departamento de precios provincial.
(2) Elementos de tratamiento
1. Hemodiálisis, diálisis peritoneal.
2. Riñones, válvulas cardíacas, córneas, piel, vasos sanguíneos y huesos. Trasplante de médula ósea;
3. Proyectos de perforación con láser cardíaco, inmunoterapia con células antitumorales y terapia con neutrones rápidos.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.