Formato de registro de discusión de caso
Registros de discusión de casos
(1) Para pacientes clínicamente críticos o con dificultades en el diagnóstico y tratamiento, se deben organizar discusiones de casos.
(2) La discusión de los casos de fraude debe estar en una página separada con un título en el medio.
(3) Contenido de los registros de discusión del caso cerebral:
1. Hora y lugar de la discusión del caso, participantes (nombres y cargos) y moderador.
2. Introducción a la enfermedad por parte del médico tratante.
3. Participar en la discusión de las opiniones expresadas por los médicos.
4 Resumen del moderador
(4) Discusión del caso
Discusión del caso
Hora: 9:00 am del día 25, 20xx.
Ubicación: Oficina del Grupo de Salud.
Participantes: Director Zhang del Departamento de Salud, Director Colin del Departamento de Gastroenterología, Director Liu del Departamento de Cirugía General, Director Adjunto Ma del Departamento de Radiología, Dr. Xiao del Departamento de Salud.
Moderador: Director Zhang Moumou.
Doctor Wang Moumou: Los casos reportados son los siguientes (se pueden omitir). Paciente Wang Moumou, hombre, 63 años, profesor jubilado. El dolor intermitente en la parte superior izquierda del abdomen empeoró gradualmente durante más de 2 meses y el dolor intenso se irradió a la cintura durante 2 días. Ingresó en el hospital el 24 de octubre de 2006 en el 0 65438. Exploración física: temperatura corporal 38°C, presión arterial 150/75 mmHg, dolor a la palpación en el cuadrante superior izquierdo que se irradia hacia la espalda y sin dolor a la palpación de rebote. Según la pancreatitis aguda, los tratamientos sintomáticos como el ayuno, la inhibición de la secreción pancreática y los antibióticos alivian el dolor abdominal. 65438 El dolor abdominal empeoró en la tarde del 27 de octubre de 2018 y continuó siendo tratado como pancreatitis por más de un mes. El dolor abdominal empeora y hay una obstrucción y una enfermedad de desgaste de aparición lenta en lugar de ictericia. Se realizó endoscopia, tomografía computarizada y ecografía B, y no se encontraron otros hallazgos positivos excepto cálculos en la vesícula biliar y dilatación del conducto biliar intrahepático.
Director Zhang Moumou: El paciente estuvo hospitalizado durante más de 2 meses debido a dolor abdominal. El tratamiento para la pancreatitis aguda fracasó durante más de 1 mes y la afección empeoró gradualmente. En la actualidad, hay ictericia y caquexia y el efecto del tratamiento no es bueno. Por favor, hablen juntos sobre el diagnóstico y el tratamiento.
Subdirector Ma Moumou: A juzgar por la tomografía computarizada, había cálculos biliares en 1998 y la vesícula biliar no era grande. El 7 de julio de este año, la tomografía computarizada mostró que todavía había cálculos biliares y edema pancreático. No se puede descartar. La tomografía computarizada de ayer mostró dilatación de los conductos biliares intrahepáticos, reducción de cálculos, atrofia del páncreas y ninguna masa evidente. No se puede determinar si hay un tumor abdominal a partir de la película de TC.
Director Lin Moumou: Aunque los resultados del examen actual no pueden confirmar la existencia de tumores, a partir del análisis de las características clínicas, tengo antecedentes de cálculos biliares durante más de 3 años y nunca he tenido ataques asintomáticos. Este ataque se caracteriza primero por dolor en la parte superior del abdomen, que luego empeora y se irradia a la zona lumbar. Es más intenso durante la noche que durante el día, seguido de ictericia obstructiva y emaciación. Es difícil de explicar con pancreatitis aguda u obstrucción por cálculos, y se deben considerar los tumores. Sin embargo, a veces resulta difícil diferenciar entre pancreatitis y tumores. La arteriografía abdominal selectiva y el examen de CPRE tienen valor diagnóstico, pero la exploración quirúrgica es la mejor manera de resolver fundamentalmente el problema de diagnóstico y tratamiento.
Director Liu Moumou: Según el tratamiento de la pancreatitis aguda, la afección no mejora sino que empeora gradualmente. La obstrucción es mejor que la ictericia. No lograr un diagnóstico claro mediante diversos exámenes es una indicación de exploración quirúrgica. La condición física del paciente permite tolerar la cirugía y ésta debe realizarse lo antes posible. Propósito de la operación:
(1) Investigación en profundidad, principalmente para aclarar el diagnóstico. El logro del propósito del tratamiento depende de si el paciente puede consultar a un médico. Si el tumor no se ha diseminado ampliamente, se puede realizar una resección quirúrgica o una cirugía paliativa para mantener las funciones fisiológicas normales si] la metástasis extensa y la diseminación no se pueden tratar quirúrgicamente;
(2) La derivación biliar puede aliviar la obstrucción y los síntomas; , pero puede que no sea curable;
③Si es causado por cálculos biliares o pancreatitis, el problema se puede solucionar fundamentalmente.
Director Zhang Moumou: Las opiniones expresadas por los directores se pueden resumir de la siguiente manera: Es difícil explicar los síntomas clínicos de la pancreatitis aguda y los cálculos biliares, pero los tumores son más probables.
Sin embargo, todos los resultados de los exámenes actuales son difíciles de diagnosticar y requieren exploración quirúrgica. En primer lugar, se puede aclarar el diagnóstico y, si las condiciones lo permiten, es factible una cirugía paliativa o radical. En la actualidad, la condición física del paciente aún puede tolerar la cirugía. Se deben tomar medidas activas para esforzarse por lograr una cirugía temprana y salvar la vida del paciente tanto como sea posible. Después de consultar con la familia del paciente, el paciente puede ser trasladado a cirugía.
Zhang Moumou/Wang Moumou