Póliza de reembolso del seguro médico de Yancheng
Con el fin de mejorar aún más el seguro médico básico para pacientes ambulatorios con enfermedades especiales (en lo sucesivo, "enfermedades especiales" ) nivel de protección, reducir efectivamente la La carga de los costos médicos ambulatorios de las personas aseguradas se basa en el espíritu del "Aviso de la Oficina Provincial de Seguridad Médica de Jiangsu sobre la unificación de las políticas de protección de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios del seguro médico básico" (Su Yibaofa [2022] No. 46) y otros documentos, combinados con la situación actual de nuestra ciudad, y políticas especiales de protección de enfermedades unificadas y perfeccionadas. Los asuntos relevantes ahora se notifican de la siguiente manera:
1. Alcance de la enfermedad
Mente se refiere a una enfermedad con un diagnóstico claro, una condición relativamente estable, un costo relativamente elevado y adecuada para el tratamiento ambulatorio. y es más conveniente que el tratamiento hospitalario. El alcance de las enfermedades especiales incluye 38 enfermedades en 26 categorías (incluidos tratamientos) y 3 enfermedades en niños: diabetes tipo ⅰ, autismo infantil y deficiencia de la hormona del crecimiento infantil (consulte el archivo adjunto para enfermedades específicas).
2. Garantía de beneficios
(1) Para gastos médicos dentro del alcance de la póliza para el tratamiento ambulatorio de enfermedades especiales en instituciones médicas designadas en esta ciudad, la proporción de reembolso se basará sobre la tasa de reembolso para pacientes hospitalizados de instituciones médicas del mismo nivel (la tasa de reembolso para residentes urbanos y rurales cubiertos por seguro médico en instituciones médicas designadas de tercer nivel es del 70%), no existe un estándar de pago mínimo y el límite de hospitalización anual es * * *. La tasa de reembolso en otros lugares se implementará con referencia a las normas de la ciudad y las regulaciones pertinentes sobre hospitalización en otros lugares.
Los gastos médicos incurridos por los empleados asegurados que padezcan insuficiencia renal crónica durante la purificación de la sangre (incluyendo hemodiálisis, diálisis peritoneal, hemodiafiltración y hemoperfusión) estarán sujetos a la política de reembolso original.
(2) El fondo mancomunado del seguro médico básico paga los gastos médicos ambulatorios de acuerdo con los catálogos de medicamentos del seguro médico básico nacional y provincial, los elementos de diagnóstico y tratamiento, el alcance de las instalaciones de servicios médicos y las normas de pago. Tratamiento ambulatorio Los gastos médicos ambulatorios no están incluidos en la cobertura ambulatoria.
(3) Después de que el fondo mancomunado del seguro médico básico pague los gastos médicos especiales, los gastos médicos individuales calificados se incluirán en el alcance del seguro de enfermedades críticas, la asistencia médica para funcionarios públicos y la asistencia médica, respectivamente, de acuerdo con las regulaciones. .
En tercer lugar, gestión de servicios
(1) Seleccionar instituciones médicas designadas en el nivel 2 y superior para diagnosticar e identificar a las personas aseguradas de acuerdo con las vías clínicas de la enfermedad y los estándares de diagnóstico, y reportar rápidamente la información relevante. se carga en la identificación del sistema de información del seguro médico y se fortalece la gestión del nombre real de los destinatarios de atención preferencial para garantizar que los asegurados disfruten de un trato preferencial. Si una institución médica designada viola las regulaciones y realiza evaluaciones especiales para los asegurados, los gastos especiales correspondientes incurridos por los asegurados no serán pagados por el fondo del seguro médico y correrán a cargo de la institución médica designada. Si la agencia de seguros médicos verifica que el asegurado no cumple con las condiciones especiales de evaluación y ha cometido fraude u otras irregularidades, se cancelarán sus beneficios y calificaciones especiales. Si se trata de instituciones médicas, no se realizarán trabajos de revisión especiales.
(2) Apoyar a las instituciones médicas designadas calificadas para llevar a cabo los tratamientos especiales correspondientes. Las personas aseguradas deben elegir instituciones médicas designadas que puedan satisfacer sus necesidades médicas como instituciones médicas para el tratamiento específico. De acuerdo con los acuerdos de implementación unificados a nivel nacional y provincial, se pondrán en juego las funciones de la plataforma nacional unificada de información y la plataforma provincial unificada de circulación de recetas, y las farmacias minoristas designadas calificadas se incluirán gradualmente en canales de garantía especiales para brindar servicios de conveniencia relevantes. . Los asegurados pueden emitir recetas en farmacias minoristas designadas basándose en las recetas y certificados de diagnóstico de las instituciones médicas seleccionadas, y liquidar el pago directamente de conformidad con las reglamentaciones.
(3) Establecer un mecanismo de reevaluación periódica para pacientes especiales e implementar acceso y salida dinámicos para pacientes especiales. Las medidas específicas serán formuladas por separado por la agencia municipal de seguro médico.
4. Requisitos Laborales
(1) Fortalecer el liderazgo organizacional. Los departamentos de seguridad médica de varias localidades deben otorgar gran importancia a esto, fortalecer sus responsabilidades, implementar estrictamente la política unificada de seguridad puerta a puerta de la ciudad, optimizar los niveles de gestión de servicios, fortalecer la cooperación entre departamentos y garantizar que los pacientes asegurados elegibles disfruten de un tratamiento oportuno. . Al mismo tiempo, se realizarán análisis estadísticos especiales de las operaciones del Fondo Mante para prevenir y resolver riesgos operativos.
(2) Reforzar la supervisión del capital. Las instituciones médicas designadas deben brindar tratamiento de acuerdo con la enfermedad, realizar exámenes y tratamientos razonables y usar medicamentos de manera racional, y no pueden prescribir elementos de examen ni medicamentos de tratamiento que no tengan nada que ver con la condición del paciente para evitar violaciones como el exceso de rango. , sobredosis y prescripción repetida de medicamentos. Al mismo tiempo, debemos hacer un buen trabajo en la gestión de la información médica de los pacientes, mejorar los registros de tratamiento ambulatorio de los pacientes y garantizar que los registros médicos de los pacientes sean precisos para facilitar las inspecciones diarias y la verificación periódica por parte del departamento de seguridad médica. Las agencias de seguros médicos deben incorporar la gestión de necesidades especiales en el alcance de la gestión de acuerdos de las instituciones médicas designadas, mejorar la inclusión de la información médica del paciente en el acuerdo y fortalecer la gestión, supervisión e inspección diarias de la identificación de necesidades especiales y los servicios médicos.
Mejore la base de conocimientos y la base de reglas de monitoreo inteligente para incluir el diagnóstico, la inspección, el tratamiento y la medicación de puertas dentro del alcance del monitoreo. Las personas aseguradas y las instituciones médicas designadas deben cumplir estrictamente las normas pertinentes sobre la gestión de servicios especiales. Las instituciones médicas designadas y las personas que violen las normas pertinentes serán tratadas severamente por el departamento de supervisión de seguridad médica de acuerdo con las leyes y reglamentos.
(3) Fortalecer la publicidad y orientación. Todas las localidades deben hacer pleno uso de la cuenta oficial de WeChat, la plataforma de red de la oficina de seguros médicos, la agencia de seguros médicos y el tablón de anuncios del lobby de las instituciones médicas designadas para publicitar activamente la importancia y los requisitos relacionados del servicio puerta a puerta estandarizado. política de seguridad y, en particular, fortalecer el trabajo de los pacientes asegurados y las instituciones médicas designadas, orientar la opinión pública sobre la política de garantía puerta a puerta para el uso razonable y conforme del personal, crear una buena atmósfera social y promover constantemente su implementación. de la obra.
Este aviso se implementará a partir del 65438 de junio + 1 de octubre de 2023. Si la política anterior es inconsistente con este aviso, prevalecerán las disposiciones de este aviso.