Cómo escribir notas del curso

El registro del curso de la enfermedad es un registro del curso del paciente después del ingreso. Refleja en detalle la evolución de la enfermedad y el proceso de diagnóstico y tratamiento, y es una parte importante del proceso médico. registro.

(1) Registro del primer curso de la enfermedad

1. El registro del primer curso de la enfermedad debe proporcionar una descripción general de la queja principal del paciente, los principales síntomas, signos, resultados del examen, etc., y no deben ser los mismos que el registro de admisión, y deben incluir el diagnóstico preliminar o análisis de diagnóstico y la formulación del siguiente diagnóstico y plan de tratamiento.

2.Análisis diagnóstico

Resumir, analizar y discutir los principales síntomas, hallazgos de la exploración física y resultados de la exploración, y proponer brevemente los motivos del diagnóstico propuesto y los principales diagnósticos diferenciales. Diagnóstico claro

Se pueden enumerar las bases del diagnóstico. La base para el diagnóstico debe ser suficiente. Cuando existan múltiples diagnósticos, analícelos uno por uno en orden de prioridad. La base del diagnóstico está ordenada.

3. Diagnóstico y plan de tratamiento

Con base en el diagnóstico o diagnóstico preliminar, se deben determinar los elementos de los exámenes en curso y el tiempo específico de finalización, por ejemplo, "la función hepática y renal". Las pruebas de función deben realizarse en 2002" "Completar antes del 1 de abril" y no se permiten palabras generales como "tratamiento sintomático, preparación preoperatoria, cirugía electiva". En términos de tratamiento, primero explique los principios del tratamiento para las enfermedades principales y luego escriba las medidas de tratamiento específicas basadas en los principios. Al tomar medicamentos, escriba el nombre específico del medicamento, la dosis, el uso y el curso del tratamiento. Para pacientes quirúrgicos hospitalizados sometidos a cirugía electiva, escriba el nombre de la cirugía a realizar, qué preparativos preoperatorios se requieren, preste atención a si existen contraindicaciones para la cirugía y qué anestesia se recomienda si es necesario. Los médicos superiores deben aprobar personalmente el plan y supervisar su ejecución.

4. Los pacientes recién ingresados, difíciles y críticamente enfermos deben ser examinados inmediatamente y reportados al médico superior para un examen de tercer nivel. Para pacientes generales, el médico superior deberá realizar el control dentro de las 24 horas siguientes.

Diagnóstico. El primer registro de diagnóstico debe registrar en detalle el análisis y las opiniones de diagnóstico y tratamiento del médico superior, con contenido específico y el nombre y cargo técnico del médico superior. No puede registrarse vagamente como "el médico superior ha visto al paciente". /p>

5 médicos tratantes y superiores Cuando los médicos realizan exámenes y escriben registros de primer diagnóstico, deben indicar sus puestos técnicos o administrativos, como "Médico tratante: Xiao Xu". Generalmente, no es necesario que el registro del primer curso del paciente incluya el examen del médico superior, pero debe tener el registro de las visitas a la sala del director del departamento dentro de una semana.

(2) Registros generales del curso

Los registros generales del curso registran principalmente los cambios en la condición del paciente y el diagnóstico y tratamiento después del ingreso, y son escritos por residentes o pasantes en orden cronológico.

1. El motivo de consulta principal actual del paciente, cambios en su condición, examen físico y hallazgos importantes, análisis de su condición, diagnóstico y tratamiento.

2. Análisis preliminar y procesamiento del proceso de punción de diagnóstico y tratamiento, muestreo y resultados de pruebas.

3. Los procedimientos y resultados de procedimientos como cateterismo cardíaco, ablación por radiofrecuencia, desfibrilación,

tratamiento y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

4. Las visitas a sala o las opiniones de consulta del médico jefe, médico tratante y otros médicos superiores son una parte importante de la enseñanza clínica y deben registrarse de forma detallada y precisa.

5. Los resultados de los exámenes especiales del paciente, como bioquímica sanguínea, agua, electrolitos, análisis de gases en sangre, indicadores inmunológicos, electrocardiograma, resultados de ultrasonido, etc., deben analizarse y procesarse de manera oportuna en función de La situación clínica, y sus correcciones deben registrarse en cualquier momento.

6. Todos los registros de operaciones de diagnóstico y tratamiento, registros de operaciones de los departamentos quirúrgicos relevantes, registros de cursos posoperatorios, etc.

7. Para pacientes hospitalizados a largo plazo, escriba un resumen de fase una vez al mes, que incluya los cambios en la condición actual y el estado del diagnóstico y tratamiento, la situación actual del paciente y los planes futuros de diagnóstico y tratamiento, y modifique el diagnóstico. y plan de tratamiento si es necesario.

8. Consulta de opiniones de otros departamentos u otros hospitales, determinación de nuevo diagnóstico o modificación del diagnóstico original y sus fundamentos.

9. Instrucciones importantes de líderes administrativos, reflexiones o solicitudes de familiares y personal relacionado, y conversaciones con familiares o personal de la unidad.

10. Otros registros durante el curso de la enfermedad, como registros de consultas, registros de discusión de casos, registros de operación, registros de cambio de turno, registros de altas, etc.

11. Cuando el paciente sea dado de alta del hospital, redactar un resumen de alta, resumiendo la evolución del cuadro tras el ingreso, el proceso y efectos del diagnóstico y tratamiento, la situación al alta, y finalmente proporcionar diagnóstico y guía. Redactar registros de rescate, resumen de defunción y discusión sobre la muerte cuando el paciente fallece, y resumir las experiencias y lecciones aprendidas. Para pacientes que se trasladan a una especialidad (hospital), escriba un registro del cambio de especialidad (hospital).

(3) Precauciones al escribir registros del curso de enfermedades

1. Los registros del curso deben escribirse en una página nueva.

El "registro del curso de la enfermedad" se encuentra en el centro del expediente médico, con el año, mes y día (anote la hora y los minutos si es necesario) en el lado izquierdo.

2. El registro de evolución de la enfermedad lo redacta el médico residente o el médico de turno. Cuando haya pasantes y médicos experimentados, escribirán para ellos. El médico instructor o el médico superior deben comprobarlo a tiempo.

Verifique, realice las modificaciones y adiciones necesarias y regístrese en su totalidad.

3. No hagas un recuento continuo del proceso de la enfermedad o de un proceso de enfermedad engorroso sin un enfoque.

Los registros deben reflejar las características de actualidad, continuidad, exhaustividad, exactitud y cientificidad.

En primer lugar, los registros deben ser oportunos. Los casos de rescate críticos deben registrarse en cualquier momento y marcarse con la hora específica. El tiempo libre lo registra el médico de turno, al menos una vez al día para los casos graves, una vez cada tres días para los casos generales, y el intervalo más largo para los casos estables o crónicos no supera los cinco días. Registre al menos una vez al día durante 3 días después de una cirugía mayor o secundaria y luego determine el intervalo de registro según la condición. Los registros de consultas, registros de operaciones, registros de exámenes especiales y registros de tratamientos especiales no se pueden utilizar como registros del curso de la enfermedad para calcular el intervalo de tiempo.

La segunda es prestar atención a la continuidad de los registros de enfermedades. Por ejemplo, los síntomas y signos positivos al momento del ingreso y cuando se alivian o desaparecen deben reflejarse en el registro de evolución de la enfermedad.

En tercer lugar, preste atención a la exhaustividad de los registros del curso. El registro del curso anterior debe contener 11 elementos, que deben abordarse con atención.

En cuarto lugar, el contenido grabado debe ser preciso. Si la presión arterial baja y los glóbulos blancos aumentan, es necesario tener valores exactos para evitar declaraciones engañosas y vagas.

En quinto lugar, debemos prestar atención a la naturaleza científica de los registros de los cursos. Los registros del curso de la enfermedad generalmente deben ajustarse a la evolución de la enfermedad.

(4) Formato del registro del proceso de enfermedad cerebral

l Registro del primer recorrido

Registro de trayectoria de bola más alta

Año, mes, Días, horas y minutos

Principales síntomas, signos y exploraciones relacionadas

Análisis diagnóstico

Diagnóstico y plan de tratamiento

Examen físico mediante un médico superior

Firma del médico

2. Registros generales del curso

Año, mes, día

Breve descripción de los cambios en el estado del mismo. día o en los últimos días, efecto del tratamiento y los puntos clave de la condición del médico superior.

Análisis y opiniones de diagnóstico y tratamiento, resultados de exámenes relevantes y precauciones de atención médica.

Firma del médico

(5) Demostración del registro del recorrido

1 Primera demostración del registro del recorrido

Registro de trayectoria de la bola más alta

20** uno 2 uno 4 10:20

Paciente Wang Moumou, mujer, 19 años, estudiante. Debido a fiebre intermitente y dolores articulares en las extremidades durante 16 meses, ingresó al hospital a las 10.20 horas del 4 de febrero de 20**.

En el último año y medio, el paciente ha experimentado frecuentemente fiebre irregular y sudoración excesiva, a veces con una temperatura corporal de hasta 39°C, acompañada de hinchazón migratoria y dolor en las extremidades. Tomar medicamentos antipiréticos y analgésicos fue temporalmente efectivo, pero los síntomas anteriores empeoraron en el último mes y fue hospitalizado para recibir tratamiento. Exploración física: temperatura corporal 37,5°C, pulso 94 latidos/min, presión arterial 120/85 mmRg. Enfermedad crónica, claridad mental, autonomía.

Postura corporal. La congestión faríngea era leve, la amígdala II estaba inflamada y no había secreción purulenta. El borde cardíaco es normal, la frecuencia cardíaca es de 94 latidos / min, el ritmo es regular, el primer ruido cardíaco en el área del ápice es bajo y sordo y se puede escuchar un soplo sistólico de grado II, que no es conductivo, A2 , P2. No hubo anomalías en los pulmones ni en el abdomen. No hubo anomalías en los movimientos articulares de las extremidades. Se pueden palpar múltiples nódulos con un diámetro de aproximadamente 3-5 mm debajo de la piel de la articulación del codo, la extensión del antebrazo y la tibia anterior. Son duros, no están conectados a la piel y tienen un dolor leve. Las articulaciones bilaterales de las muñecas y las articulaciones del pie estaban hinchadas, pero las articulaciones de los dedos estaban normales. Pruebas de laboratorio:

Glóbulos rojos 3,4x10'2/L, HBLLOG/L, glóbulos blancos 7,1, 10,/L, N28%, L72%, velocidad de sedimentación globular 60mm/h, ASO1:2000 +). El electrocardiograma mostró ① ritmo sinusal; ② segmento ST: II, AVF, V3-v5 descendió entre 0,05 y 0,075 mV, acompañado de onda T baja.

Análisis de diagnóstico: Base: ① La paciente es una mujer joven; fiebre intermitente severa acompañada de dolor en las articulaciones de las extremidades; ③ Hay nódulos subcutáneos cerca de las articulaciones de las extremidades; ④ El primer ruido cardíaco es bajo; y sordo, escuchado en el área del ápice Soplo sistólico no conductor ⑤ Aumento rápido de la velocidad de sedimentación globular y cambios sr-T en el electrocardiograma. Diagnóstico: fiebre reumática (etapa activa).

Diagnóstico y plan de tratamiento: ① Reposo en cama, alimentos blandos, medición de la temperatura 4 veces al día; ② 800.000 unidades de penicilina, inyección intramuscular dos veces al día para controlar la infección estreptocócica; por el momento comprobar y observar; ④ comprobar la función hepática, inmunoglobulinas, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, prueba de roseta E, células de lupus, etc. Excluir otras enfermedades del tejido conectivo; ⑥ Biopsia de nódulo subcutáneo.

El médico tratante Zhao examinó al paciente por la mañana y estuvo de acuerdo con el diagnóstico de fiebre reumática (etapa activa). * * *Formulamos juntos un diagnóstico y un plan de tratamiento, e instruimos: ① Observar de cerca los cambios en la condición ② Completar todos los exámenes lo antes posible;

Li Moumou

2. Demostración del registro del curso general

20** uno 2 y uno 6

El paciente ingresó en el hospital durante dos días, y su condición se estabiliza. Todavía tiene fiebre baja (37,5°C -38t) y la hinchazón y el dolor de las articulaciones no han empeorado. El médico jefe Wang hizo su ronda esta mañana, después de escuchar el informe del historial médico y el examen físico, creyó que, basándose en los síntomas del paciente, hinchazón migratoria y dolor en las articulaciones grandes, nódulos subcutáneos, velocidad de sedimentación globular acelerada y cambios del ST-T. en el electrocardiograma, combinado con las otras pruebas diferenciales de laboratorio antes mencionadas,

Todas son negativas y se pueden descartar enfermedades del tejido conectivo, como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico. Estar de acuerdo con el diagnóstico original y el plan de tratamiento. Se dan instrucciones para comenzar a usar medicamentos antirreumáticos. Primero tome 0,9 g de aspirina por vía oral, tres veces al día, y preste atención a las reacciones gastrointestinales. Si tienes fiebre alta, puedes tomar 10 mg de prednisona tres veces al día. Ante los múltiples nódulos subcutáneos del paciente se requirió cuantificación de ácido úrico en orina de 24 horas y artrografía para descartar gota. Se ha iniciado tratamiento antirreumático y se deben observar atentamente los cambios en el cuadro. Siga las instrucciones anteriores.

Li Moumou