Tumores malignos de tiroides
1. Oncogenes and Growth Factor: La investigación moderna muestra que muchos tumores animales y humanos están relacionados con la sobreexpresión, mutación o eliminación de secuencias de protooncogenes.
2 Radiación ionizante: Se ha descubierto que la radiación externa de la cabeza y el cuello es tiroidea. Carcinógenos importantes.
3. Factores genéticos: Algunos cánceres medulares de tiroides son autosómicos dominantes; en algunos pacientes con cáncer de tiroides, a menudo se preguntan por los antecedentes familiares.
4. Ya a principios del siglo XX se sugirió que la deficiencia de yodo podía causar tumores de tiroides.
5. Estudios recientes creen que los estrógenos afectan principalmente a la glándula tiroides al promover la liberación de TSH. Glándula pituitaria. Crecimiento, porque cuando aumentan los niveles de estrógeno en plasma, también aumentan los niveles de TSH. No está claro si el estrógeno actúa directamente sobre la glándula tiroides.
1. La glándula tiroides del adulto representa el 70% de todos los cánceres, y el cáncer de tiroides infantil suele ser cáncer papilar. El cáncer papilar es más probable que se presente en mujeres jóvenes y de mediana edad, especialmente en aquellas de 21 a 40 años. Crece y tiene baja malignidad. Tiende a ser multicéntrico y la metástasis en los ganglios linfáticos cervicales puede ocurrir antes, lo que requiere una detección temprana y un tratamiento activo. El pronóstico actualmente es bueno.
2. alrededor del 15% y es más común en mujeres alrededor de los 50 años. Este tipo se desarrolla rápidamente, tiene un grado moderado de malignidad y tiene tendencia a invadir los vasos sanguíneos. Sólo el 10% de los casos tiene metástasis en los ganglios linfáticos cervicales. El pronóstico no es tan bueno como el cáncer papilar.
3. El cáncer de tiroides anaplásico representa alrededor del 5% -10%, es más común en los ancianos. Se desarrolla rápidamente y es altamente maligno. metástasis en los ganglios linfáticos o invade el nervio laríngeo recurrente, la tráquea o el esófago y, a menudo, metastatiza a lugares distantes a través del suministro de sangre. El pronóstico es muy malo y la supervivencia promedio es muy mala. La duración es de 3 a 6 meses. La tasa de supervivencia a un año es sólo del 5% al 10%.
4. El cáncer medular de tiroides es raro y se presenta en células parafoliculares (células C dispuestas en nidos o fascículos, sin estructuras papilares ni foliculares). , y hay amiloidosis en el estroma, que es indiferenciada, pero sus características biológicas son diferentes al cáncer indiferenciado. El grado de malignidad es moderado y metástasis en los ganglios linfáticos cervicales, transferencia de suministro de sangre. Los diferentes tipos de cáncer de tiroides tienen diferentes características biológicas, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Manifestaciones clínicas
El carcinoma papilar y el carcinoma folicular no presentan síntomas evidentes en la etapa inicial. Los primeros a veces pueden buscar tratamiento médico debido al agrandamiento de los ganglios linfáticos en el cuello. A medida que la enfermedad progresa, la masa gradualmente se vuelve más grande y dura, y la movilidad de la masa disminuye al tragar. Los síntomas de cáncer anteriores se desarrollan rápidamente e invaden los tejidos circundantes. En la etapa tardía, puede producirse ronquera, dificultad para respirar y dificultad para tragar. Cuando se invade la rama superficial del plexo cervical, puede producirse síndrome de Horner, dolor en la almohada y en el hombro. Puede haber metástasis en los ganglios linfáticos cervicales y metástasis en órganos distantes (. pulmón, hueso, sistema nervioso central, etc.). ).
El cáncer medular no sólo produce una masa en el cuello, sino que también produce serotonina y calcitonina, por lo que los pacientes pueden experimentar síntomas como diarrea, palpitaciones cardíacas, enrojecimiento facial e hipocalcemia. Para aquellos con antecedentes familiares, se debe prestar atención a la posibilidad de síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo II (MEN-II).
Diagnóstico e identificación
Examen auxiliar
1. Prueba de función tiroidea: principalmente la medición de la hormona estimulante del tiroides (TSH). Los nódulos calientes de alto funcionamiento con TSH reducida son menos malignos, por lo que el tratamiento del hipertiroidismo es más importante. Los nódulos tiroideos con TSH normal o elevada y los nódulos fríos o calientes con TSH reducida deben evaluarse más a fondo (como biopsia con aguja, etc.).
2. ) es un medio importante para juzgar la función de los nódulos tiroideos. La Asociación Estadounidense de Tiroides afirma: “Los hallazgos de la TEC incluyen hiperfunción (mayor que la captación del tejido tiroideo normal circundante), nódulos isofuncionales o cálidos (la misma captación que el tejido circundante) o nódulos no funcionales (menor captación del tejido tiroideo circundante). nódulos de alto funcionamiento es muy bajo.
Si el paciente tiene hipertiroidismo manifiesto o subclínico, se deben evaluar los nódulos. Si el nivel sérico de TSH es alto, incluso si está solo en el límite superior del valor de referencia, se debe evaluar el nódulo porque la tasa de malignidad del nódulo es alta en este momento. "Pero la TEC a menudo no puede mostrar nódulos o cánceres pequeños de menos de 1 cm, por lo que no es adecuado utilizar TEC para tales nódulos.
3.b Examen de ultrasonido: el ultrasonido se utiliza para descubrir nódulos tiroideos y determinar inicialmente si son Es un método importante para determinar si es benigno o maligno. También es el estándar para juzgar la posibilidad de una biopsia por aspiración con aguja fina (PAAF), que es el método de examen más rentable que mencionan las directrices europeas y americanas. Las indicaciones de sospecha de transformación maligna bajo ultrasonido, que incluyen: nódulos hipoecoicos y microorganismos, señal de flujo sanguíneo rico, límites poco claros, la altura del nódulo es mayor que el ancho, nódulo sólido, sin halo, algunas personas en China han revisado la forma del nódulo, el borde. Se analizaron y evaluaron la relación de aspecto, el halo periférico, el eco interno, la calcificación y el cuello, etc. Mediante la comparación de los resultados patológicos posoperatorios, se encontró que la forma del nódulo, la calcificación y el eco interno son más relevantes para distinguir los benignos. y nódulos tiroideos malignos, y se pueden centrar estas características (solo para el carcinoma papilar).
4. Citología por aspiración con aguja: la biopsia por aspiración con aguja incluye la biopsia con aguja fina y la biopsia con aguja gruesa. y este último es un examen histológico. Este método se puede utilizar para detectar tumores sospechosos de malignidad encontrados mediante ecografía B. Para hacer un diagnóstico definitivo de nódulos tiroideos, generalmente se utiliza una biopsia por aspiración con aguja fina durante la operación, con el paciente en decúbito supino. y en posición hiperextendida se debe utilizar anestesia local para enfatizar la importancia de las punciones múltiples para asegurar una adquisición adecuada. Al puncionar, fije el nódulo con el dedo medio de la mano izquierda, sostenga la jeringa con la mano derecha y tire hacia atrás. tapón de la aguja para generar presión negativa. Al mismo tiempo, saque lentamente la aguja 2 mm y luego detenga la succión varias veces para liberar la presión negativa, saque la aguja, desconecte la jeringa e inhale unos mililitros de aire. la jeringa, conecte la aguja y descargue la muestra en la aguja en el portaobjetos. Es necesario que haya 1-2 gotas de líquido naranja en el interior y luego frote.
Diagnóstico diferencial
Los nódulos tiroideos son a menudo manifestaciones obvias del cáncer de tiroides. Por lo tanto, es clínicamente importante distinguir entre bocio nodular benigno y maligno. Las enfermedades comunes del bocio nodular son las siguientes:
Bocio simple: La causa más común del bocio nodular suele tener una larga historia y, a menudo, se descubre sin saberlo durante el examen físico. Los nódulos se forman durante el proceso de hiperplasia y compensación glandular. La mayoría son bocios multinodulares y algunos son nódulos únicos. coloide, y algunos forman quistes debido a hemorragia y necrosis. Puede haber más fibrosis, calcificación e incluso osificación en algunas áreas. Debido a las diferentes propiedades patológicas de los nódulos, su tamaño, dureza y forma también suelen ser diferentes. antecedentes de hinchazón y dolor repentinos, y hay masas quísticas en la glándula; los nódulos coloidales tienen una textura más dura; los que tienen calcificación y osificación tienen una textura más dura.
2. La forma de los nódulos depende del alcance de la enfermedad y la textura suele ser dura. Hay un historial médico típico, que incluye inicio agudo, fiebre, dolor de garganta y dolor y sensibilidad evidentes en la tiroides. En la fase aguda, la tasa de captación de la tiroides. Disminuye y las imágenes muestran principalmente "nódulos fríos", mientras que la T3 y la T4 séricas aumentan, mostrando un fenómeno de "separación", útil para el diagnóstico. Tiroiditis linfocítica crónica: bocio difuso simétrico sin nódulos; , puede ser como nódulos, duros como goma, sin sensibilidad. Esta enfermedad tiene un inicio lento y un proceso de desarrollo crónico, pero puede ocurrir al mismo tiempo que el cáncer de tiroides. Es difícil de distinguir clínicamente y requiere atención. Los títulos de anticuerpos antitiroglobulina y de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea suelen estar elevados. ? Tiroiditis fibrosa invasiva: los nódulos son duros y están fijados al tejido adyacente fuera de la glándula. La caballería y la caballería se desarrollan lentamente, con dolor y sensibilidad sordos localizados, acompañados de síntomas de compresión evidentes. Sus manifestaciones clínicas son similares al cáncer de tiroides, pero los ganglios linfáticos locales son pequeños y la tasa de captación de I es normal o baja.
3. Adenoma de tiroides: causado por adenoma de tiroides o múltiples nódulos coloides. Único o múltiple, puede coexistir con bocio o aparecer solo. Los adenomas son generalmente de forma redonda u ovalada, a menudo más duros que el tejido tiroideo circundante y no dolorosos. La exploración muestra que la función I es normal, aumentada o disminuida; las imágenes de la tiroides muestran "nódulos calientes", "nódulos calientes" y "nódulos fríos", respectivamente. Las tasas de captación tiroidea pueden ser normales o elevadas. Los tumores se desarrollan lentamente y suelen ser clínicamente asintomáticos, pero algunos pacientes presentan síntomas de hiperfunción.
4. Quiste tiroideo: Hay sangre o líquido claro en el quiste, que está claramente delimitado del tejido tiroideo circundante y puede ser bastante duro. La ecografía B suele ser útil en el diagnóstico. Excepto en el caso del agrandamiento y los nódulos de la tiroides, la mayoría de ellos no presentan cambios funcionales.
Tratamiento de la enfermedad
El tratamiento quirúrgico es el tratamiento básico para todos los tipos de cáncer de tiroides excepto el cáncer anaplásico, complementado con yodo 131, hormona tiroidea y radiación externa.
1. Tratamiento quirúrgico: El tratamiento quirúrgico del cáncer de tiroides incluye la cirugía de la propia tiroides y la disección de los ganglios linfáticos cervicales. En la actualidad, el alcance de la tiroidectomía todavía está dividido y todavía no hay base para los resultados de los ensayos controlados aleatorios prospectivos. Sin embargo, la resección completa del tumor es muy importante y los datos del metanálisis sugieren que la resección completa del tumor es un factor pronóstico independiente. Por lo tanto, incluso en el cáncer diferenciado de tiroides, la resección más pequeña que el lóbulo es inapropiada. Las áreas más pequeñas son la resección de los lóbulos y el istmo. Hasta tiroidectomía total. La tendencia en la extensión de la resección tiroidea es hacia una resección más extensa. Existe evidencia de que las tasas de recurrencia son bajas después de una tiroidectomía casi total o tiroidectomía total. En el grupo de bajo riesgo, la tasa de recurrencia a 30 años después de la lobectomía fue de 65.438 ± 04%, en comparación con el 4% para la resección total. En general, no hay mucho debate sobre el alcance de la primera cirugía en pacientes de grupos de alto riesgo. Se informa que la tasa de recurrencia local después de la lobectomía para casos TNM tipo III es del 26%, y la tasa de recurrencia local después de la resección total es del 65,438±00%, pero no hay diferencia entre la tiroidectomía total y la tiroidectomía casi total. La ventaja de la cirugía extensa es una menor tasa de recurrencia local y la principal desventaja es el aumento de las complicaciones posoperatorias a corto o largo plazo, mientras que la lobectomía rara vez produce daño al nervio laríngeo recurrente y casi no produce hipoparatiroidismo grave.
Recientemente, muchos estudiosos creen que la edad es un factor importante a la hora de dividir los grupos de bajo riesgo y los de alto riesgo, y que los principios de selección del tratamiento se basan en los grupos de bajo y alto riesgo. El grupo de bajo riesgo utiliza lobectomía y resección del istmo si no hay tumor en el margen, se puede lograr el propósito terapéutico. Los pacientes del grupo de alto riesgo deben someterse a una resección casi total o subtotal del lóbulo afectado y del lado contralateral. La cirugía también se puede diseñar en función de las características clínicas del tumor: La lobectomía más resección del istmo es adecuada para pacientes de bajo riesgo con tumores de menos de 65.438 ± 0 cm de diámetro y obviamente limitados al lóbulo tiroideo. ? La tiroidectomía total + istmusectomía + tiroidectomía casi total contralateral es adecuada para pacientes con carcinoma papilar unilateral con metástasis en los ganglios linfáticos cuyo diámetro tumoral es superior a 1 cm. ? La tiroidectomía total es adecuada para el carcinoma papilar altamente invasivo y el carcinoma folicular con multifocalidad obvia, linfadenopatía bilateral, invasión tumoral al tejido circundante del cuello o metástasis a distancia. 1. La tasa de metástasis a los ganglios linfáticos es alta en casos menores de 5 años o mayores de 45 años, alcanzando el 90%. En tales casos, se debe considerar la tiroidectomía total.
El alcance de la disección de los ganglios linfáticos del cuello también es controvertido. Todavía no es concluyente si se debe realizar una disección de los ganglios linfáticos centrales del cuello de rutina o una disección de los ganglios linfáticos modificados, o solo extirpar los ganglios linfáticos agrandados palpables. Los datos del metanálisis sugieren que sólo dos factores ayudan a predecir la metástasis en los ganglios linfáticos cervicales, a saber, la falta de cápsula tumoral y la invasión tumoral alrededor de la glándula tiroides. En ausencia de estos dos factores, la tasa de metástasis en los ganglios linfáticos cervicales fue del 38%, y en presencia de ambos factores, la tasa de metástasis en los ganglios linfáticos cervicales fue del 87%.
Aunque el efecto quirúrgico de la disección de los ganglios linfáticos del cuello es seguro, la calidad de vida del paciente puede verse afectada, por lo que la decisión actual de realizar una disección de los ganglios linfáticos del cuello preventiva es muy cautelosa. Especialmente en el grupo de bajo riesgo, si los ganglios linfáticos agrandados no son palpables durante la cirugía, es posible que no se realice la disección de los ganglios linfáticos del cuello. Si se encuentran ganglios linfáticos agrandados, se debe realizar un examen patológico rápido después de la extirpación. Si se confirma la metástasis en los ganglios linfáticos, se puede realizar una disección de los ganglios linfáticos centrales del cuello o una disección modificada de los ganglios linfáticos del cuello. El primero se refiere a la extirpación del tejido de los ganglios linfáticos en la arteria carótida común, alrededor de la tiroides y entre el surco traqueoesofágico y el mediastino superior; el segundo se refiere a la disección de los ganglios linfáticos cervicales que preserva el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el accesorio. nervio. Dado que el nervio laríngeo recurrente y las glándulas paratiroides se dañan fácilmente durante la disección de los ganglios linfáticos centrales durante la segunda operación, se recomienda realizar la disección de los ganglios linfáticos centrales si los ganglios linfáticos agrandados no se descubrieron a tiempo durante la primera operación. En el grupo de alto riesgo, los pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos cervicales, invasión tumoral fuera de la cápsula y los pacientes mayores de 60 años deben someterse a una disección modificada de los ganglios linfáticos del cuello si la enfermedad se encuentra en una etapa posterior y los ganglios linfáticos cervicales están extensamente invadidos; , se debe realizar la técnica de disección de ganglios linfáticos tradicional. 2. Terapia endocrina: después de la tiroidectomía subtotal o total, los pacientes deben tomar tabletas de tiroxina de por vida para prevenir el hipotiroidismo y suprimir la TSH. Tanto el carcinoma papilar como el carcinoma folicular tienen receptores de TSH, y la TSH puede afectar el crecimiento del cáncer de tiroides a través de sus receptores. La dosis de las tabletas de tiroxina debe ajustarse según los niveles de TSH, pero faltan datos suficientes para respaldar el rango exacto de supresión de TSH. En términos generales, para pacientes con cáncer residual o factores de alto riesgo de recurrencia, la TSH debe controlarse por debajo de 0,1 mU/L.
Sin embargo, la TSH en pacientes libres de enfermedad con un riesgo bajo de recurrencia debe mantenerse cerca del límite inferior normal (ligeramente superior o inferior que el límite inferior normal para pacientes con pruebas de laboratorio positivas pero sin lesiones orgánicas (positivas y negativas); imágenes de tiroglobulina) Para pacientes de bajo riesgo, la TSH debe mantenerse en 0,1-0,5 mu/L; para los pacientes que han sobrevivido durante muchos años sin enfermedad, su TSH puede mantenerse dentro del rango de referencia normal. Se pueden usar tabletas de levotiroxina sódica (eutiroxina), con una dosis diaria de 75 ug-150 ug que se debe medir regularmente la T4 y la TSH en sangre, y la dosis debe ajustarse según los resultados.
3. Terapia con radionúclidos (terapia con yodo 131): para el carcinoma papilar y el carcinoma folicular, la aplicación posoperatoria de yodo es adecuada para personas mayores de 45 años, con múltiples focos de cáncer, tumores localmente invasivos y tumores a distancia. transferir. Destruye principalmente el tejido tiroideo restante después de la tiroidectomía, lo que es beneficioso para reducir la recurrencia y la mortalidad en casos de alto riesgo. El objetivo del tratamiento con yodo es: ① Destruir el cáncer microscópico oculto en la glándula tiroides residual; Es fácil detectar recurrencia o metástasis utilizando radionucleidos; ③ En el seguimiento posoperatorio, se debe mejorar el valor de la adenoglobulina como marcador tumoral.
4. Radioterapia de haz externo (RHE): utilizada principalmente para otros cánceres de tiroides excepto el cáncer papilar.
Pronóstico de la enfermedad
Entre los tumores malignos, el cáncer de tiroides generalmente tiene mejor pronóstico. Muchos cánceres de tiroides han hecho metástasis, pero los pacientes aún pueden sobrevivir más de 10 años. Hay muchos factores relacionados con el pronóstico, como la edad, el sexo, el tipo patológico, la extensión de la lesión, la metástasis y el método quirúrgico, entre los cuales el tipo patológico es el más importante. El 95% de los pacientes con cáncer de tiroides bien diferenciado pueden sobrevivir durante mucho tiempo. En particular, el cáncer papilar tiene buenas propiedades biológicas y el mejor pronóstico es el cáncer papilar oculto, pero algunos ocasionalmente pueden convertirse en cánceres anaplásicos extremadamente malignos; El cáncer indiferenciado tiene el peor pronóstico y los pacientes suelen morir en un plazo de seis meses. Cuanto mayor es el tamaño del tumor, mayores son las posibilidades de invasión y peor el pronóstico. Según estadísticas relevantes, la existencia de metástasis en los ganglios linfáticos no afecta la tasa de supervivencia del paciente. La recurrencia local o no controlada del tumor primario puede provocar un aumento de la mortalidad, y el grado de diseminación o invasión directa del tumor es más importante que la metástasis en los ganglios linfáticos.
Presta atención a tu dieta
Los pacientes con cáncer de tiroides básicamente pueden comer y trabajar con normalidad después de la cirugía. Deben controlar adecuadamente los alimentos ricos en yodo, evitar la fatiga excesiva y evitar el tabaco y el alcohol. Preste atención a los exámenes de tiroides, incluidas las pruebas de imagen y de función tiroidea, y busque atención médica de inmediato si se encuentran anomalías. Las enfermedades de la tiroides, especialmente el cáncer de tiroides, están aumentando y requieren gran atención. La cirugía de tiroides es propensa a complicaciones quirúrgicas como ronquera e hipocalcemia. El alcance de la resección quirúrgica debe juzgarse de acuerdo con el estado del paciente y las condiciones técnicas médicas, y debe cumplir con los principios de la resección tumoral. Al mismo tiempo, las funciones nerviosas y de otro tipo deben preservarse tanto como sea posible para mejorar la calidad de vida del paciente. Mejorar las habilidades quirúrgicas y fortalecer el tratamiento integral son esfuerzos para mejorar la eficacia. La cirugía laparoscópica de tiroides en el cuello sin cicatrices también es factible para personas con cicatrices y requisitos cosméticos especiales.