"Estándares básicos para la redacción de registros médicos (ensayo)" del Ministerio de Salud

Capítulo 1 Requisitos básicos

Artículo 1 Los registros médicos se refieren al texto, símbolos, gráficos, imágenes y cortes formados por el personal médico durante el proceso médico. actividades El total de otros materiales, incluidos los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y los registros médicos de pacientes hospitalizados.

Artículo 2 La redacción de registros médicos se refiere al comportamiento del personal médico para obtener información relevante a través de actividades médicas como consultas, exámenes físicos, exámenes auxiliares, diagnósticos, tratamientos y enfermería, y resumir, analizar y organizar los registros médicos. registros de actividad.

Artículo 3 La redacción de la historia clínica debe ser objetiva, veraz, exacta, oportuna y completa.

Artículo 4: Los registros médicos de pacientes hospitalizados deben escribirse con tinta azul-negra y tinta carbón, y los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y los materiales copiados pueden escribirse con bolígrafos de agua y aceite azules o negros.

Artículo 5 Los registros médicos deben redactarse en chino y en terminología médica. Las abreviaturas extranjeras comunes y los nombres de síntomas, signos y enfermedades que no tienen traducciones oficiales al chino se pueden utilizar en idiomas extranjeros.

Artículo 6 Las historias clínicas deben redactarse de forma prolija, clara, precisa, fluida y con signos de puntuación. Cuando se produzcan errores tipográficos durante la escritura, se deben marcar con líneas dobles y la escritura original no se debe cubrir ni eliminar raspando, pegando o pintando.

En séptimo lugar, las historias clínicas deben redactarse conforme a la normativa y estar firmadas por el personal médico correspondiente.

Los registros médicos escritos por pasantes y personal médico en formación deben ser revisados, modificados y firmados por personal médico que ejerza legalmente en la institución médica.

El personal médico que recibe educación continua debe redactar registros médicos en función de sus calificaciones reales para desempeñar este trabajo profesional y después de la aprobación de la institución médica donde recibe educación continua.

Artículo 8 El personal médico superior tiene la responsabilidad de revisar y modificar los registros médicos redactados por el personal médico subordinado. Al realizar modificaciones se debe indicar la fecha de la modificación y la firma de la persona que realiza la modificación debe permanecer clara y legible.

Artículo 9 Si el registro médico no se puede redactar a tiempo debido al rescate de un paciente críticamente enfermo, el personal médico correspondiente deberá elaborar el registro verazmente dentro de las 6 horas posteriores al rescate y mantener un buen registro.

Artículo 10 Si las actividades médicas (como exámenes especiales, tratamientos especiales, cirugías, tratamientos clínicos experimentales, etc.) requieren el consentimiento por escrito del paciente de acuerdo con las normas pertinentes, éste deberá ser firmado por el propio paciente. Cuando el paciente no tenga plena capacidad para la conducta civil, firmará su representante legal; cuando el paciente no pueda firmar por enfermedad, firmarán sus familiares cercanos, si no los hubiere; las personas firmarán para rescatar al paciente, el representante legal o familiares cercanos firmarán. Si la persona relevante no puede firmar a tiempo, el responsable de la institución médica o el responsable autorizado puede firmar.

Si no es apropiado explicar la situación al paciente debido a la implementación de medidas médicas de protección, los familiares cercanos del paciente deben ser informados de la situación relevante, y los familiares cercanos del paciente deben firmar el formulario de consentimiento. y registrarlo oportunamente. Si el paciente no tiene parientes cercanos o los parientes cercanos del paciente no pueden firmar el formulario de consentimiento, el representante legal del paciente o la persona relevante debe firmar el formulario de consentimiento.

Capítulo 2 Requisitos y contenido de los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia)

Artículo 11 El contenido de los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) incluye la página de inicio de los registros médicos de pacientes ambulatorios (portada del manual de pacientes ambulatorios) ), registros médicos y pruebas de laboratorio. Órdenes (informes de inspección), datos de exámenes de imágenes médicas, etc.

Artículo 12 Los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) incluirán el nombre del paciente, sexo, fecha de nacimiento, origen étnico, estado civil, ocupación, unidad de trabajo, dirección, historial de alergias a medicamentos y otros elementos.

El contenido de la portada del manual ambulatorio debe incluir el nombre del paciente, sexo, edad, unidad o dirección de trabajo, historial de alergia a medicamentos, etc.

Artículo 13: Los registros médicos ambulatorios (de emergencia) se dividen en registros médicos iniciales y registros médicos de seguimiento.

El contenido de la historia clínica de primera consulta debe incluir el momento de la consulta, los sujetos, las principales quejas, la historia actual, la historia pasada, los signos positivos, los signos negativos necesarios y los resultados de los exámenes auxiliares, las opiniones de diagnóstico y tratamiento y las opiniones del médico. firma, etc

El contenido de la historia clínica de seguimiento debe incluir la hora de la visita, los sujetos, las principales quejas, el historial médico, los resultados del examen físico necesario y del examen auxiliar, el diagnóstico, el tratamiento y las opiniones de tratamiento, y la firma del médico.

El tiempo para redactar las historias clínicas de urgencia debe ser específico al minuto.

Artículo 14 Los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) serán completados por el médico tratante de manera oportuna cuando el paciente esté hospitalizado.

Artículo 15 Al rescatar a pacientes críticos, se deberán escribir registros de rescate. Para los pacientes ingresados ​​en la sala de observación de emergencia, se deben escribir registros de observación durante el período de observación.