¿Qué gastos médicos puede reembolsar la seguridad social?

El seguro social (1) (denominado seguridad social) es un sistema social y económico que proporciona ingresos o compensación a las personas que han perdido la capacidad de trabajar, están temporalmente desempleadas o tienen sufrió pérdidas por motivos de salud. Los principales elementos del seguro social incluyen el seguro de pensiones, el seguro médico, el seguro de desempleo, el seguro de accidentes laborales y el seguro de maternidad, que garantizan el derecho de los ciudadanos a recibir asistencia material del Estado y de la sociedad de conformidad con la ley en caso de vejez. , enfermedad, accidente laboral, desempleo, parto, etc.

Entre ellos, la seguridad social puede reembolsar gastos médicos básicos, gastos médicos por lesiones laborales y gastos médicos de maternidad.

Gastos médicos reembolsados ​​por la seguridad social

(1) Gastos médicos básicos

Tomando como ejemplo la ciudad de Zhuji (2) en la provincia de Zhejiang, los empleados pueden reembolsarse a sí mismos a través de la seguridad social. El seguro médico básico reembolsa los gastos médicos de pacientes ambulatorios y hospitalizados.

1. Reembolso del Fondo de Coordinación de Atención Ambulatoria

En un año de seguro médico, los gastos incurridos por los asegurados en servicios ambulatorios generales de las unidades de seguro médico secundario dentro del alcance de la póliza, desde el estándar de pago mínimo hasta el pago máximo. límite, serán reembolsados ​​por el Fondo de Coordinación de acuerdo con el siguiente reembolso proporcional: Para el tratamiento médico en instituciones médicas y de salud primarias, los empleados actuales recibirán un reembolso del 75% y los jubilados recibirán un reembolso del 80% cuando compren medicamentos en otras instituciones médicas designadas; o farmacias minoristas designadas en la ciudad, los empleados actuales recibirán un reembolso del 65 % y los jubilados recibirán un reembolso del 70 %. El estándar de pago mínimo para los servicios generales ambulatorios es de 400 yuanes y el límite de pago máximo es de 5000 yuanes;

2. Servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios especiales

Los gastos médicos dentro del alcance de las pólizas para pacientes hospitalizados y ambulatorios para enfermedades especiales serán reembolsados ​​por el fondo general de acuerdo con las siguientes proporciones: si la línea de reembolso mínima supera los 50.000 yuanes, el 85% para empleados activos y 85% para jubilados, 90% se reembolsa en instituciones médicas y de salud primarias, 80% se reembolsa para personal en activo y 85% para jubilados. Para la parte que exceda de 50.000 a 65.438+ millones de RMB, si se trata en instituciones médicas y de salud primarias, se reembolsará el 90% para el personal en servicio y el 95% para los jubilados para otras instituciones médicas, y el 85% para el personal en servicio; personal de servicio y se reembolsará el 90% a los jubilados. Para la parte que exceda de 65.438+ RMB a 250.000 RMB, se reembolsará el 90% a los empleados actuales y el 95% a los jubilados. Para la parte superior a 250.000 yuanes, se reembolsará el 90% sin límite superior. ?

Además, la seguridad social también puede acudir a las farmacias y centros de salud locales designados para comprar medicamentos y obtener un reembolso.

(2) Gastos médicos de maternidad

Tomando la ciudad de Foshan como ejemplo, de acuerdo con las disposiciones del "Aviso sobre la emisión de medidas de implementación para el seguro de maternidad para empleados en la ciudad de Foshan (3) )", los empleados pueden pagar a través de la seguridad social La tarjeta reembolsa los gastos médicos de maternidad (incluidos los gastos médicos de maternidad, los gastos médicos de planificación familiar y otros conceptos estipulados en las leyes y reglamentos);

1. Gastos médicos de maternidad

Los gastos médicos de maternidad se refieren principalmente a los gastos médicos incurridos por las empleadas durante el embarazo y el parto, incluidos los exámenes prenatales, la interrupción del embarazo y los gastos médicos durante el parto y la hospitalización.

①Costos del control prenatal

El alcance de los elementos del control prenatal incluye:

Elementos de rutina: control prenatal, rutina sanguínea, tipo de sangre, rutina de azúcar en sangre y orina, función hepática, función renal, antígeno de superficie de la hepatitis B, pruebas serológicas de sífilis, detección de VIH, electrocardiograma, monitorización de la frecuencia cardíaca fetal, ecografía B;

Artículos para revisión: aneuploidía materna serológica detección, determinación de anticuerpos contra la hepatitis C, prueba de electroforesis de hemoglobina, detección de títulos anti-D (Rh negativo), detección de la función tiroidea, examen de secreción vaginal, examen de citología exfoliativa cervical, prueba de gonorrea de secreción cervical, prueba de Chlamydia trachomatis de secreción cervical.

②El coste de interrumpir el embarazo.

Gastos médicos incurridos por interrupción del embarazo que cumplan con el rango prescrito;

(3) Gastos médicos por parto y hospitalización.

Gastos de envío, gastos de cirugía, gastos de hospitalización, gastos de medicamentos, gastos de diagnóstico y tratamiento de complicaciones del embarazo, complicaciones y otros gastos médicos dentro del rango especificado.

2. Gastos médicos de planificación familiar

Los gastos médicos de planificación familiar incluyen los gastos médicos incurridos por los trabajadores para insertar o retirar dispositivos intrauterinos, realizar ligadura y recanalización de las trompas de Falopio, realizar abortos artificiales e inducir el parto;

3. Otros gastos del proyecto requeridos por leyes, normas y reglamentos.

Los gastos médicos de maternidad que disfrutan los cónyuges de los empleados desempleados se basarán en las normas de subsidio de gastos médicos de maternidad del seguro médico básico de los residentes locales.

(3) Gastos médicos por accidentes de trabajo

Según el artículo 30 del "Reglamento del Seguro de Accidentes de Trabajo" (4), los empleados que resulten lesionados en accidentes o Sufran enfermedades profesionales a causa del trabajo gozarán de tratamiento médico por accidentes de trabajo.

Los empleados pueden recibir un reembolso por gastos médicos por lesiones accidentales y gastos médicos por enfermedades profesionales a través de un seguro contra lesiones relacionadas con el trabajo. El requisito previo para el reembolso es que el accidente o enfermedad profesional sufrido por el trabajador sea reconocido como accidente de trabajo.

¿Qué enfermedades se pueden reembolsar bajo Bao Hui?

1. Diálisis para uremia grave;

2. Antirrechazo tras trasplante de riñón.

3. Tratamiento de tumores malignos: quimioterapia, tratamiento endocrino específico. , radioterapia, terapia isotópica, terapia intervencionista, tratamiento con medicina tradicional china;

4. Tratamiento de algunas enfermedades mentales: esquizofrenia, depresión moderada a grave, manía, trastorno obsesivo-compulsivo, retraso mental con trastornos mentales, epilepsia. acompañado de trastornos mentales y psicosis paranoica;

5. Los estudiantes universitarios de Shanghai sufren de hemofilia y anemia aplásica;

6. Enfermedades importantes específicas: incluido el cáncer de pulmón y el cáncer de cabeza y cuello, gástrico. cáncer, melanoma, cáncer de esófago, cáncer de hígado, cáncer de mama, cáncer de próstata, cáncer de ovario, linfoma, cáncer de nasofaringe, tumores cerebrales, leucemia;

7. polineuropatía.

Ratio de reembolso:

1. Ratio de gastos de bolsillo personal

Incluye gastos de hospitalización y gastos específicos de consulta externa, después de deducir la línea de pago mínimo de 6.5438+. 0 millones de yuanes, el reembolso se basa en el 95%, con un reembolso anual máximo de 6,5438 millones de yuanes.

2. Garantía de ratio de autosuficiencia y parte de autopago

Los gastos hospitalarios fuera del seguro médico se pueden reembolsar por gastos médicos de 1. Cuando los gastos médicos superen los 6,5438 millones de yuanes, se reembolsará el 50%, y cuando los gastos médicos superen los 6,5438 millones de yuanes, se reembolsará el 70%. El deducible es de más de 65.438 yuanes y el reembolso máximo anual es de 10.000 yuanes. Si participa en un seguro médico para residentes y los gastos médicos exceden el límite máximo de pago del fondo del seguro médico para residentes, se reembolsará el 10% de los gastos médicos.

3. "Tratamiento preventivo" de medicina tradicional china

El "tratamiento preventivo" de medicina tradicional china del asegurado en el departamento de medicina tradicional china del centro médico de medicina tradicional china acordado cumple con el "Catálogo". de artículos especiales de servicios de diagnóstico y tratamiento de la medicina tradicional china". Los gastos médicos prescritos, si el individuo paga más de 1.000 yuanes de su bolsillo durante el año, se reembolsarán de acuerdo con las normas prescritas, con un reembolso máximo de 70 yuanes. por una sola vez y un reembolso máximo de 500 yuanes para todo el año. Incluye dislocación de articulaciones, aplicación de puntos de acupuntura y masaje para hombro congelado.

4. Gastos ambulatorios generales para niños menores de 6 años

55% de los gastos médicos incurridos por personas aseguradas menores de 6 años en instituciones médicas designadas en clínicas ambulatorias generales que superen los 800 RMB. se puede reembolsar una sola vez. El pago máximo es de 70 yuanes y el pago máximo acumulativo es de 500 yuanes.

5. Atención a pacientes con enfermedades especiales

Para pacientes con enfermedades específicas como discapacidades y semidiscapacidades, los gastos de enfermería incurridos en la atención de instituciones profesionales de enfermería contratadas por Baohui Insurance puede disfrutar de 9 descuentos, hasta 500 RMB por año.

Espero que el contenido anterior pueda ayudarte. En caso de duda, consulte a un abogado profesional.

Base jurídica:

Ley de Seguro Social de la República Popular China

Artículo 25 El Estado establece y mejora el sistema de seguro médico básico para los residentes urbanos.

El seguro médico básico para residentes urbanos combina contribuciones individuales y subsidios gubernamentales.

Personas que disfrutan de la seguridad mínima de vida, personas discapacitadas que han perdido la capacidad para trabajar, personas mayores de 60 años y menores de familias de bajos ingresos, etc. , subsidiado por el gobierno.

Artículo 28: Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los conceptos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos de emergencia y rescate, serán pagados por la caja del seguro médico básico de acuerdo con las normas nacionales. regulaciones.

Artículo 30 Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico:

(1) Deben ser pagados por el fondo de seguro de accidentes de trabajo;

(2) ) debe ser asumido por un tercero;

(3) La carga de salud pública debe discutirse a su vez;

(4) Viajar al extranjero para tratamiento médico.

Gastos médicos que según ley deben ser asumidos por un tercero. Si el tercero no puede pagar o no puede ser identificado, el seguro médico básico pagará primero. Después de que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar del tercero.

Artículo 31 Las agencias de seguro social podrán celebrar acuerdos de servicios con instituciones médicas y unidades de negocios farmacéuticos de acuerdo con las necesidades de los servicios de gestión para estandarizar las conductas de los servicios médicos.