¿Cuál es la patogénesis del vitíligo?
La aparición del vitíligo puede estar relacionada con la genética, la inmunidad, la autodestrucción de los melanocitos, factores neuroquímicos y determinados oligoelementos (como el cobre y el zinc). A veces, los medicamentos orales (como la cloroquina y la clorfenazina) pueden causar vitíligo.
Las lesiones similares al vitíligo pueden ser isomórficas, es decir, aparecen patrones similares en sitios de daño traumatizado (como abrasiones, cicatrices quirúrgicas, radioterapia o psoriasis progresiva, eccema, dermatitis de contacto y quemaduras solares graves).
Cuando el melanoma se acompaña de vitiligo que progresa lentamente o regresa, este fenómeno puede ser causado por anticuerpos contra el melanoma que destruyen los melanocitos normales en pacientes con melanoma metastásico. La mayoría de los pacientes con melanoma metastásico que presentan vitíligo agudo sobreviven más de lo esperado.
El impacto psicológico del vitíligo en las personas también es obvio, porque la apariencia de una persona tiene un gran impacto en su carácter, carácter moral y personalidad. El vitíligo afecta principalmente a la personalidad de una persona. La depresión emocional, la vergüenza o la baja autoestima, la falta de confianza en uno mismo al entrar ocasionalmente en contacto con extraños y la sensación de discriminación pueden causar un gran daño a los pacientes. Los pacientes varones, solteros o con baja autoestima tienen más dificultades para adaptarse a estos problemas. Esto puede provocar graves problemas sociales.
El vitíligo puede provocar fácilmente enfermedades autoinmunes, como enfermedades de la tiroides (tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves), enfermedad de Addison, anemia perniciosa, diabetes insulinodependiente, urticaria papular, etc.
Los autoanticuerpos dirigidos contra estos u otros sistemas de órganos pueden no ser clínicamente relevantes.
En ocasiones se ven afectadas las células pigmentarias de los ojos y los oídos. El epitelio pigmentario de la retina surge de la cresta neural de la cabeza, mientras que la coroides está compuesta por melanocitos de la cresta neural. Incluso en el vitíligo generalizado, el color del iris no suele cambiar. Más del 40% de los pacientes tendrán áreas despigmentadas en el epitelio pigmentario y la coroides. Además, la probabilidad de vitíligo combinado con uveítis aumentará, y la probabilidad de vitíligo combinado con uveítis también es mayor de lo esperado. El laberinto del oído contiene melanocitos, de los cuales el pigmento vestibular es el más abundante. El vitíligo también puede provocar pérdida de audición porque afecta a los melanocitos activos.
La heredabilidad y la susceptibilidad al vitíligo pueden ser hereditarias. Los estudios epidemiológicos muestran que entre 1/4 y 1/3 de las familias tienen pacientes con vitíligo. El vitíligo tiene un patrón genético multifactorial.
(1) Teoría autoinmune. La teoría autoinmune del vitíligo se propuso porque los pacientes con vitíligo son susceptibles a otras enfermedades autoinmunes. En pacientes con vitíligo activo, la relación CD4+/CD8+ en el borde de la lesión está reducida.
(2) La teoría de la autocitotoxicidad. La teoría de la autocitotoxicidad surge del conocimiento de que el aumento de la actividad de los melanocitos conduce a su propia muerte. La microscopía electrónica de la piel con vitíligo y la piel normal reveló que en el vitíligo rápidamente progresivo, se acumula material granular extracelular y la base de la piel pigmentada se vasculariza. Un estudio demostró que los linfocitos se infiltran en los melanocitos adyacentes, lo que respalda la teoría de la autotoxicidad. Esta teoría también está respaldada por la mayor susceptibilidad de los melanocitos a las moléculas precursoras de promelanocortina, como el dopacromo, tras su exposición. La tiorredoxina reductasa es un eliminador de radicales libres ubicado en la membrana de los melanocitos. La inhibición de la tiorredoxina reductasa también puede inducir autotoxicidad.
(3) Hipótesis neuronal. La hipótesis neuronal del vitíligo fue propuesta por Lerner hace 40 años.
La base de la hipótesis neural es: el vitíligo ocurre en el área de inervación (defecto de la piel) de pacientes con daño nervioso; la aparición de vitíligo dermatomal segmentario y aumento de la estructura vascular en el área de la lesión del vitíligo; sugiriendo la actividad fosfoquinérgica mejorada de la glándula suprarrenal; despigmentación de fibras nerviosas resecadas en modelos animales.
(4) Factores psicológicos y neurológicos. Las observaciones clínicas indican que las lesiones cutáneas en muchos pacientes con vitiligo ocurren o se expanden bajo estrés extremo. El estrés mental puede provocar un aumento de catecolaminas, como la epinefrina, que puede afectar directamente a la despigmentación. La epinefrina es sintetizada por las glándulas suprarrenales y también producida por los queratinocitos. El estrés aumenta los niveles de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), lo que provoca un aumento de la secreción de corticosteroides, que moviliza el azúcar y los ácidos grasos libres y estimula la secreción de insulina.
La insulina estimula indirectamente un aumento de L-triptófano en el cerebro, lo que lleva a un aumento de la síntesis de serotonina en el cerebro.
La melatonina es un metabolito de la 5-hidroxitriptamina. La actividad excesiva de los receptores de melatonina juega un papel clave en la patogénesis del vitíligo. Esta actividad excesiva puede aumentar la actividad de ciertas enzimas e inhibir la síntesis de melanina. se activa más tarde, provocando la toxicidad del metabolismo de la melanina y la aparición o expansión del vitíligo.
(5) Factores infecciosos. La destrucción de los melanocitos en las lesiones cutáneas de pacientes con vitíligo puede deberse a la activación del sistema de vigilancia inmunitaria, que puede matar células que portan patógenos infecciosos, así como células que expresan antígenos similares. En determinadas infecciones, tipos de células únicos son susceptibles a objetivos inmunitarios, como las células de Schwann en la lepra. Las células de Schwann están estrechamente relacionadas desde el punto de vista del desarrollo con los melanocitos, aunque se originan a partir de las mismas células progenitoras distales intermedias y pueden diferenciarse en ambas direcciones. El vitíligo se puede confundir con la lepra, ya que los pacientes con lepra tienen lesiones cutáneas hipopigmentadas similares a las del vitíligo. Los pacientes con lepra tienen una mayor incidencia de vitíligo que otros controles sanos. Los melanocitos tanto en pacientes con lepra como con vitíligo pueden resultar dañados por respuestas inmunes a antígenos iguales o similares.
(6) Receptor de melatonina. La destrucción de los melanocitos en pacientes con vitíligo es una reacción en cadena de alteración de la regulación de la melanogénesis debido a la activación del receptor de melatonina. La melatonina inhibe la síntesis de melanina sin la influencia de la tirosinasa. La tirosinasa cataliza la síntesis de melanina. Durante su metabolismo, una gran cantidad de metabolitos intermedios y radicales libres pueden acumularse en las células, provocando daño y destrucción de los melanocitos. Se especula que la patogénesis del vitíligo está relacionada con el deterioro de la función de regulación de la síntesis de melanina, lo que conduce a cambios en los melanocitos, induciendo así reacciones autoinmunes de los componentes antigénicos intracelulares e intracelulares.