Registro de discusión del caso

Se utiliza principalmente para casos difíciles y registros de discusión de casos clínicos con fines de enseñanza clínica. Puede usarse para discusiones de casos en salas, departamentos, hospitales o fuera del hospital.

1. La discusión de los casos difíciles debe ser grabada por el médico responsable después de registrar el curso de la enfermedad, registrando la fecha, hora, lugar, participantes, moderador, relator del caso y los discursos de cada uno. participante (incluido el diagnóstico, los elementos de examen adicionales y las opiniones sobre el tratamiento, etc.) deben escribirse. Una vez completado el registro, la firma se envía al médico superior para su revisión y el revisor también debe firmar con el nombre completo.

2. Cuando la consulta y discusión de pacientes especiales requiera el envío de información a la prensa (diarios, estaciones de radio, estaciones de televisión) por necesidades laborales, el manuscrito deberá ser aprobado por el Consultorio Médico y deberá ser aprobado por el director del departamento, el consultorio médico y el hospital responsable. Sólo después de la aprobación de la dirección se puede realizar una inversión externa.

3. En caso de un rescate o accidente especial importante, se deben designar dos o más personas para registrar los registros al mismo tiempo, y se debe designar a una persona dedicada para realizar una revisión integral. Además de conservar una copia del historial médico, se deben hacer varias copias según sea necesario y enviarlas a los departamentos pertinentes. Cada copia debe estar firmada por la persona responsable.

Tiempo de grabación de la discusión del caso: 20 * * 10 a.m. del 23 de agosto.

Ubicación: Oficina del Director de Cirugía Pediátrica

Participantes: xxx (profesor, médico jefe), X X Médico)' xxx (residencia), xxx (residencia)' xxx (continua educación, residencia) xxx (educación continua, residencia)' XXX (educación continua, residencia) médico).

Moderador: xxx (director)

Reportero de historia clínica: xxx (residente)

Niño xxx, varón, 2 años. 5 meses, nacionalidad Han, del condado xx, provincia xx, que vive en la aldea Shitou Gou, municipio de Lianta, condado xx. Ingresó en el hospital el 19 de agosto de 20**, con el número de hospitalización 231044.

Dolor principal: distensión abdominal progresiva, náuseas y vómitos. El vómito fue leche absorbida, no hubo fiebre ni escalofríos, ni manchas amarillas en la piel ni en la esclerótica. La distensión abdominal no se alivió significativamente después de vomitar, orinar y defecar. La frecuencia, el color y la textura de las deposiciones eran normales. Le diagnosticaron "indigestión" en el hospital local y recibió tratamiento sintomático (se desconocen los fármacos específicos y las dosis). Los vómitos se aliviaron, pero la distensión abdominal no mejoró y empeoró progresivamente.

Examen físico: T38. OC p 160 veces/minuto ¡Rio! Peso 6 kg, desarrollo normal, nutrición moderada, mente clara, poca energía, sin ictericia en la piel y las membranas mucosas, temperatura alta de la piel, sin puntos sangrantes, erupciones ni puntos de dolor en la piel de todo el cuerpo, sin inflamación superficial de los ganglios linfáticos. , sin deformidad en la apariencia del cráneo, cabello negro y brillante, distribuido uniformemente, 2X2 cmZ en el frente, sin depresión o protrusión obvia del ID, sin congestión ni edema de los párpados, sin coloración amarillenta de la esclerótica y la córnea. No había anomalías en los oídos, nariz, labios y boca. El estómago estaba blando con la tráquea como centro, la tiroides no estaba agrandada, las venas gástricas no estaban dilatadas, los pies eran simétricos, la respiración era superficial y el ritmo. era regular, la percusión pulmonar y la auscultación eran normales, la frecuencia cardíaca era de 160 latidos/min, el ritmo era regular, no se observaban soplos orgánicos en cada zona valvular, el abdomen estaba muy hinchado y sin ondas intestinales ni traslacionales. fueron vistos. Ocupa toda la parte superior del abdomen, el límite superior no está claro y el límite inferior es 3. 0 cm por debajo del ombligo. Los niños que lo tocan lloran y están inquietos, tienen calidad media y tienen poca movilidad. La masa en la ingle derecha mide aproximadamente 4X3 cm, tiene una textura suave y puede empujarse hacia la cavidad abdominal. Los ruidos intestinales no son excitantes y los ruidos respiratorios no se pueden escuchar. El desarrollo y la actividad de la columna y las extremidades son normales, el ano y los genitales externos son normales y las pastillas de ambos lados se han bajado hasta el escroto. Examen neurológico: estaban presentes el reflejo de búsqueda, el reflejo de succión y el reflejo de prensión, pero no se provocaron el signo de vergüenza de Babins ni el signo de Hoff.

Examen experimental: hblog/l, WBC 9. 21

1 Masa abdominal a estudiar (poliquística, 791)

2 Malformación congénita intestinal No. exclusivo

3. Obstrucción intestinal (parcial)

Electrocardiograma: taquicardia sinusal (el electrocardiograma es generalmente normal)

Examen por TC: abdomen superior La masa era enorme, el estómago obviamente estaba comprimido y el hígado, los riñones y el estómago fueron empujados hacia la parte inferior derecha del abdomen. La masa era de 12x13x12cm3 y el valor de CT era 4.

4-138,8H, con calcificaciones irregulares. La opinión fue: "Enorme teratoma en la parte superior del abdomen".

Teratoma abdominal superior (enorme)

2. Enfermedad inguinal derecha.

Objetivo de la discusión:

1. Diagnóstico

Determinar plan de tratamiento

Pasante Xxx: La distensión abdominal y los vómitos se presentaron inmediatamente después del parto. Los vómitos pueden ser causados ​​por una obstrucción incompleta causada por la compresión tumoral del tracto gastrointestinal. El tumor puede ser congénito o estar presente antes del nacimiento. Los tumores más comunes en la parte superior del abdomen de los niños son: (1) tumor de Wilms; (2) teratoma retroperitoneal (3) tumor de Wilms, que se muestra como un tumor mixto mediante ecografía B y no tiene nada que ver con ambos riñones. por lo que se puede excluir el tumor de Wilms. El tratamiento debe prepararse activamente para el tratamiento quirúrgico, eliminar el teratoma y reducir su presión sobre el tracto gastrointestinal. Mejorar la succión y el estado nutricional del niño.

Residentes Xx: La distensión abdominal y los vómitos son los síntomas más destacados. La exploración física reveló una masa enorme en la parte superior del abdomen, de tamaño mediano, superficie irregular y escasa movilidad. Además del tumor de Wilms, el hepatoblastoma y el teratoma mencionados anteriormente, también puede haber quistes de colédoco, quistes hidatídicos hepáticos y quistes pancreáticos. Aunque el "quiste de colédoco" puede ser enorme, el niño carece de ictericia (es decir, la "tríada" de dolor abdominal, masa abdominal e ictericia), que no está respaldada por la ecografía B y la TC. Por lo tanto, se debe considerar el "teratoma retroperitoneal". Se excluye primero y el tratamiento está en curso. La cirugía debe realizarse lo antes posible para reducir la presión sobre el tracto digestivo.

Médico residente Xxxx: Estoy de acuerdo con el análisis del médico anterior. Casi no existe posibilidad de equinococosis hepática. Si bien la enfermedad hidatídica es una de las enfermedades parasitarias de mayor prevalencia en nuestra provincia, la única forma de que los niños se infecten es a través de la placenta. Incluso si el niño se infecta a través de la placenta en el útero, solo tiene 2 años. 5 meses. Si los quistes hidatídicos crecen una media de 4 cm por año, es poco probable que crezcan tanto y pueden ignorarse. Se puede considerar un hígado poliquístico formado durante el período fetal, pero ni la TC ni la ecografía B encontraron anomalías en el hígado, por lo que también podemos ignorar el diagnóstico de "tumor fetal retroperitoneal". El niño ha estado vomitando durante mucho tiempo. Preste atención para revisar y corregir los trastornos de los iones séricos y el equilibrio ácido-base, agregar suficientes líquidos y realizar la cirugía lo antes posible.

Médico tratante xxx: Un bebé tan pequeño nunca se ha encontrado con una masa abdominal enorme. Sin la ayuda de la ecografía B y la tomografía computarizada, es difícil de diagnosticar porque hay muchas cosas a considerar, como nefroblastoma, hepatoblastoma, quistes hepáticos múltiples, riñones poliquísticos, riñones esponjosos, quistes o tumores sólidos pancreáticos, teratoma peritoneal posterior, etc. .

Médico tratante xxx: El niño tiene sólo 2,5 meses y presenta distensión abdominal progresiva y vómitos. El crecimiento paulatino de los tumores intraabdominales provocó distensión abdominal, seguida de síntomas de compresión gastrointestinal, y el niño vomitó, provocado por vómitos frecuentes y miedo a la aspiración.

Debido a la neumonía adquirida, no se puede realizar la angiografía aérea con bario originalmente significativa del tracto gastrointestinal superior o incluso de todo el tracto gastrointestinal. Además de lo que todo el mundo ha dicho, también puede haber “linfangioma quístico gástrico”, “quiste mesentérico”, etc. Hemos encontrado varios casos de linfangioma quístico gástrico, que puede ser grande, multilocular y calcificado. Debido a un examen incompleto, no se puede descartar, pero los quistes mesentéricos generalmente son más móviles, lisos y sin obstrucciones. Es muy probable el teratoma retroperitoneal, seguido del neuroblastoma retroperitoneal, que tiene calcificación irregular pero es de textura dura y fija. A menos que haya infiltración retroperitoneal y metástasis difusa en la pared intestinal, generalmente no habrá síntomas de obstrucción intestinal. Actualmente estoy considerando: (1) teratoma retroperitoneal, (2) linfangioma quístico multilocular gástrico. Debido a que los niños suelen vomitar y no pueden comer, se les debe tratar lo antes posible y apoyarlos activamente.

Doctor xxx: En el pasado, teníamos muy poca exposición quirúrgica, menos aún en bebés y niños pequeños, y sabíamos muy poco sobre los tumores abdominales en los niños. Me dedico al diagnóstico por ultrasonido B desde hace muchos años. Según el análisis de ultrasonido B, había dos masas mixtas, 79 > lt74c. y 81 X 71 cm, con áreas oscuras de líquido y calcificaciones irregulares reportadas en la TC. A través del análisis integral anterior, la posibilidad de teratoma es muy alta, porque el niño es demasiado pequeño, tiene síntomas graves, no puede tolerar exámenes cada vez más complejos y los padres tienen una capacidad financiera limitada, por lo que deben estar preparados para la exploración quirúrgica lo antes posible. posible.

Xxx médico tratante: El niño desarrolló distensión abdominal progresiva y vómitos 50 días antes del ingreso. El niño desarrolló síntomas al día 25 después del nacimiento. Se especuló que el tumor estaba presente al nacer. La ecografía B mostró un tumor mixto con calcificación irregular.

Esto significa que lo más probable es que haya teratoma. Debido a que el tejido del teratoma proviene de tres capas germinales, puede incluir dientes, huesos, cabello, huesos, etc. Se puede mostrar en radiografías, por lo que es una calcificación irregular porque es inmadura. También se puede observar calcificación intraabdominal en la peritonitis meconial. El meconio se desborda del intestino perforado hacia la cavidad abdominal y forma calcificaciones, lo que puede hacer que los intestinos se peguen y provoquen síntomas de obstrucción y fiebre. Sin embargo, en la radiografía simple de abdomen, no había signos de que tumores y adherencias empujaran el intestino hacia la parte inferior derecha del abdomen, y el niño con peritonitis meconial vomitó agua verde. En este caso, el niño vomita. A diferencia de las manifestaciones de obstrucción completa del intestino delgado, se puede descartar el íleo meconial. También existen neuroblastomas retroperitoneales acompañados de calcificación, pero son más frecuentes en niños mayores de 2 años, son duros y fijos, generalmente de menor tamaño que las partes media y superior, y no provocan síntomas de obstrucción intestinal. En cuanto a los tumores del embarazo, son más frecuentes en la cola y el mediastino, seguidos del retroperitoneo. Los teratomas en el hígado, el cerebro, el estómago y otras partes del cuerpo son raros. En este caso se trata de un niño. Por supuesto, se puede descartar un teratoma de ovario. Entonces, lo más probable es que se trate de un tumor fetal retroperitoneal. La angiografía aérea con bario gastrointestinal total es útil, pero el niño no la tolera, lo que puede provocar neumonía química por aspiración. Por lo tanto, debemos prepararnos activamente para la exploración quirúrgica y esforzarnos por eliminar y aliviar por completo la obstrucción intestinal.

Doctor xxx: Nunca había visto un bebé tan pequeño con una masa tan grande en el abdomen en el Hospital Tomb. Esta es una gran oportunidad de aprendizaje. En el diagnóstico de enfermedades, primero debemos considerar las enfermedades comunes, por lo que estoy de acuerdo con el análisis médico anterior de que el teratoma es posible y debe tratarse quirúrgicamente lo antes posible.

Doctor xxx: Estoy de acuerdo con el análisis anterior y de acuerdo con el tratamiento quirúrgico. Trabajo en un hospital cementerio y nunca antes me había encontrado con esto. Esta es una gran oportunidad de aprendizaje.

Profesor xxx (resumen): Todos han expresado muy buenas opiniones sobre el diagnóstico y tratamiento del tumor abdominal de este bebé, que involucra muchos aspectos. Es una buena oportunidad para el aprendizaje e intercambio mutuo. Ahora permítanme compartir mis puntos de vista personales para una mayor discusión, diagnóstico y tratamiento.

El niño tiene dos años. 5 meses de edad, 50 días antes del ingreso (es decir, 25 días después del nacimiento). Los padres notan que el abdomen de su hijo se va hinchando gradualmente. Acompañado de vómitos, el vómito es chupar leche. Dado que no hay antecedentes de vómitos de "agua verde" y las heces son normales, la posibilidad de un tumor intestinal en sí es poco probable. Se cree que los síntomas de obstrucción incompleta, como los vómitos, provienen principalmente de una compresión exógena. Durante el examen físico, se encontró un tumor abdominal enorme, que no era liso, levemente doloroso y relativamente fijo. Las fuentes de tumores abdominales superiores en los bebés son:

1. Hígado: hepatoblastoma, hemangioma hepático, quiste multilocular no parasitario hepático, quiste hidatídico hepático y enfermedad hidatídica ampollosa, actinomicosis hepática, teratoma hepático, etc. Todos los tumores hepáticos mencionados anteriormente pueden ser muy grandes y producir síntomas de compresión, licuefacción central (las propias lesiones quísticas producen tales resultados), degeneración quística y multilocularidad, pero los tumores hepáticos pueden excluirse por completo.

2. Vía biliar: dilatación quística congénita del colédoco, perforación biliar espontánea en lactantes, etc. Los quistes pueden ser grandes y causar síntomas importantes de compresión del duodeno descendente y otros síntomas de compresión gastrointestinal. Hace unos meses, nuestro servicio ingresó y trató quirúrgicamente 3 casos (29 casos en total). 1/3 de ellos son quistes gigantes. En marzo, un niño de 25 días con rotura espontánea del colédoco y múltiples tabiques fue tratado quirúrgicamente. Los resultados de la ecografía B fueron similares a los del niño. Pero ese niño tenía ictericia, que era diferente a este caso. No se puede considerar.

3. Páncreas; los tumores pancreáticos, especialmente los pseudoquistes y los quistes verdaderos, son similares a este caso. La mayoría de ellos sobresalen del saco omental por encima de la curvatura gástrica y pueden ser enormes. Confirmó que el páncreas en este caso es normal.

4. Riñón: riñón poliquístico, hidronefrosis, tumor de Wilim, etc. Aunque al niño no se le realizó una nefrografía intravenosa, la ecografía B y la tomografía computarizada mostraron que ambos riñones eran normales.

5. Estómago: Linfangioma quístico del estómago, que puede ser enorme, multilocular y compresivo. Hubo 3 casos de tratamiento quirúrgico de esta enfermedad en nuestro hospital, de los cuales 1 caso fue reportado en el Chinese Journal of Surgery. Esta afección es posible, pero la textura es más dura que la de los tumores quísticos del limbo. Leiomioma o sarcoma gástrico: pero el estado del niño generalmente no es tan malo. Al ingresar, vieron un caso de vómito de una solución marrón, pero los leiomiomas o sarcomas de este tamaño son raros y el niño promedio es mucho peor que este teratoma gástrico; este es un subconjunto raro de teratomas;

Puede crecer dentro del estómago, fuera del estómago o adquirir forma de mancuerna. Si se daña la mucosa superficial del estómago, puede producirse hemorragia. La parte exterior del estómago está adherida al hígado y al colon y es relativamente fija, con una superficie irregular y una fluidez reducida. Debido a los teratomas, la textura puede ser ligeramente dura. La ecografía B y la TC pueden mostrar tumores mixtos con calcificaciones irregulares. Esto es favorable en estos casos, por lo que es probable que se trate de un teratoma.

6. Tumores mesentéricos: generalmente lisos y activos, a diferencia de este caso (principalmente tumores mesentéricos, fibromas, etc.).

7. , lipomas, fibromas, teratomas, etc. Entre ellos, los tumores de Wi11ns son más comunes, pero los riñones del niño eran normales; los neuroblastomas suelen ser duros y fijos, crecen rápidamente y son más comunes en niños de 2 a 6 años. Los lipomas y fibromas no tienen manifestaciones quísticas; es posible el teratoma retroperitoneal y la TC muestra que el retroperitoneo es normal e intacto, por lo que la posibilidad es pequeña.

8. Peritonitis meconial: Puede haber calcificación, pero la obstrucción intestinal es evidente, como vómitos "agua verde", dilatación intestinal, actividad limitada, etc. Sin embargo, en este caso, el intestino delgado queda retenido en la parte inferior derecha del abdomen y no hay signos de adherencias, que pueden ignorarse.

9. Tumor intestinal: para una persona tan grande, inevitablemente quedará completamente obstruido, por lo que no se puede considerar.

10. Estómago o intestino recurrente: Aunque se pueden encontrar tumores, están calcificados, pero no están calcificados.

Resumiendo: Considero que el niño está diagnosticado de: ① Teratoma gástrico. ②Linfangioma quístico gástrico. ③Teratoma retroperitoneal (improbable). ④ Berenjena oblicua en la ingle derecha.

El tratamiento debe administrarse:

1. Apoyar activamente a todo el cuerpo, corregir la deshidratación, los trastornos del equilibrio electrolítico y ácido-base y administrar NPT,

2. Si los vómitos mejoran, se pueden realizar imágenes con harina de bario del tracto gastrointestinal superior para observar si hay tumores (llenado insuficiente) en la pared del estómago.

3. Prepárese para el tratamiento quirúrgico e intente extirpar el tumor tanto como sea posible durante la operación. Debido a que el tumor está fuertemente adherido a los intestinos, es probable que se rompa, por lo que se deben preparar los intestinos.

4. La miopatía oblicua inguinal derecha se puede reparar a través del abdomen durante la cirugía.

5. Debido a que el niño es demasiado pequeño y el tumor es enorme, es posible que no se pueda extirpar y el niño tiene poca tolerancia al sangrado. Cuando las adherencias se separan durante la cirugía, habrá más sangrado, incluso sangrado masivo agudo, que es más peligroso. Por tanto, debemos explicárselo claramente a los padres, conseguir comprensión, cooperación y firma.

6. Prepare suficiente sangre y establezca un canal de infusión suave durante la operación.

7. Operación de precisión durante la cirugía, anestesia general con sonda de siembra, descompresión gastrointestinal postoperatoria, antibióticos potentes de amplio espectro, alta nutrición (NPT), etc.

8 Mantener las vías respiratorias tras la cirugía. Preste atención a la inhalación de oxígeno y la succión de esputo en horarios habituales para prevenir infecciones pulmonares.

Grabar xxx