Síntomas y contramedidas después de la cirugía de cáncer de recto

El cáncer de recto se refiere al cáncer que va desde el hilo dental hasta la unión del recto y el colon sigmoide. Es uno de los tumores malignos más comunes del tracto digestivo. El cáncer de recto se diagnostica fácilmente mediante tacto rectal y sigmoidoscopia debido a su baja ubicación. Sin embargo, debido a que está ubicado profundamente en la cavidad pélvica y tiene relaciones anatómicas complejas, es difícil completar la operación y la tasa de recurrencia posoperatoria es alta. El cáncer de recto medio e inferior se encuentra cerca del esfínter anal, lo que dificulta la conservación del ano y sus funciones durante la cirugía. También es una enfermedad con los métodos quirúrgicos más controvertidos. La edad media de aparición del cáncer de recto en mi país es de aproximadamente 45 años. Las tasas de incidencia están aumentando entre los jóvenes.

Diagnóstico

En general, los pacientes con sangrado en las heces deben estar muy atentos clínicamente y no apresurarse a diagnosticar "disentería" o "hemorroides internas". Se deben realizar más pruebas para descartar la posibilidad de cáncer. En el diagnóstico precoz del cáncer de recto se debe prestar atención a la aplicación del tacto rectal, proctoscopia o sigmoidoscopia.

(1) Alrededor del 90 % de los cánceres de recto, especialmente los cánceres de recto de zonas bajas, se pueden descubrir únicamente mediante la inspección de los dedos. Sin embargo, algunos médicos todavía no realizan este examen de rutina en pacientes con sospecha de cáncer de recto, retrasando así el diagnóstico y el tratamiento. De hecho, este método de diagnóstico es simple y factible. El tamaño y el grado de infiltración de la masa palpable, si está fija y si hay una masa implantada fuera de la pared intestinal o en la cavidad pélvica se pueden juzgar mediante el tacto rectal. examen.

(2) Después de una colonoscopia o sigmoidoscopia para examinar el recto, se debe realizar nuevamente un tacto rectal para ayudar al diagnóstico bajo visión directa. Se debe observar la forma de la masa, los bordes superior e inferior y la distancia desde el borde anal, y se debe tomar el tejido de la masa para una biopsia patológica para determinar la naturaleza y el grado de diferenciación de la masa. Para los cánceres ubicados en la parte media y superior del recto que no se pueden tocar con los dedos, la sigmoidoscopia es un método mejor.

(3) El enema de bario y la colonoscopia con fibra óptica no son útiles en el diagnóstico del cáncer de recto, por lo que no se incluyen como exámenes de rutina y solo se usan para excluir múltiples tumores colorrectales.

Medidas de tratamiento

En la actualidad, el tratamiento del cáncer de recto es principalmente cirugía, complementada con quimioterapia, y la radioterapia tiene cierto efecto.

(1) El tratamiento quirúrgico se divide en radical y paliativo.

1. La cirugía radical depende de la localización del cáncer de recto. Hay plexos linfáticos submucosos y plexos linfáticos mientéricos en la pared rectal, y la metástasis de células cancerosas del sistema linfático en la pared intestinal es rara. Una vez que las células cancerosas penetran la pared intestinal, se propagan al sistema linfático fuera de la pared intestinal. Generalmente, primero se involucran los ganglios linfáticos paraintestinales al mismo nivel que el tumor o ligeramente más arriba que el tumor, luego los ganglios linfáticos medios con la arteria hemorroidal superior se involucran gradualmente hacia arriba y finalmente se involucran los ganglios linfáticos paraintestinales (Figura 1). . La metástasis linfática ascendente mencionada anteriormente es el modo de metástasis más común del cáncer de recto. Si el cáncer se encuentra en la parte inferior del recto, las células cancerosas también pueden invadir los ganglios linfáticos obturadores a lo largo de los vasos linfáticos del músculo elevador del ano y la fascia pélvica, o fluir hacia los ganglios linfáticos ilíacos internos a lo largo de la arteria hemorroidal media. A veces, las células cancerosas también pueden pasar a través del músculo elevador del ano y drenar a lo largo de la arteria infrahemorroidal hasta los ganglios linfáticos de la fosa isquiorrectal y los ganglios linfáticos inguinales. Debido a que la dirección de la metástasis linfática del cáncer de recto superior es casi hacia arriba, la resección quirúrgica del tejido linfoide adyacente al cáncer y por encima de este nivel puede lograr una curación radical y es posible preservar el esfínter anal durante la cirugía. Aunque la metástasis linfática del cáncer de recto bajo es principalmente hacia arriba, todavía es posible metastatizar lateralmente a los ganglios linfáticos ilíacos internos y a los ganglios linfáticos obturadores. La cirugía radical necesita incluir el tejido anorrectal y el músculo elevador del ano, por lo que es imposible preservar el esfínter anal. El método quirúrgico específico es el siguiente:

Figura 1 Vías de drenaje del sistema linfático dentro y fuera de la pared rectal

La red de puntos muestra el sistema linfático en la pared intestinal.

1. Arteria sigmoidea 2. Arteria suprahemorroidal 3. Arteria cólica izquierda 4. Ganglios linfáticos ilíacos internos. Ganglio linfático obturador 6. Músculo elevador del ano7. Ganglios linfáticos inguinales.

(1) Resección abdominoperineal combinada (cirugía de Miles): indicada para cáncer de recto bajo a menos de 7cm del borde anal. El alcance de la resección incluye el colon sigmoide y su mesenterio, el recto, el canal anal, el músculo elevador del ano, el tejido de la fosa isquiorrectal, la piel alrededor del ano y los vasos sanguíneos. Se liga y se corta debajo de la raíz de la arteria mesentérica inferior o. el punto de partida de la arteria cólica izquierda y se limpian los ganglios linfáticos paraarteriales correspondientes. Se realiza una colostomía permanente (ano artificial) en el abdomen y la herida perineal se sutura o se tapa con gasa. Esta operación se completa y la tasa de curación es alta (Figura 2).

Figura 2 Resección abdominoperineal combinada para cáncer de recto

La línea de puntos indica el rango de resección.

1. Ganglios linfáticos periaórticos 2. Ganglios linfáticos del mesocolon sigmoideo3. Ganglio elevador del ano 4. Ganglios linfáticos del espacio anorrectal.

(2) La resección abdominal baja y la anastomosis extraperitoneal en una etapa, también conocida como resección del cáncer de recto anterior (procedimiento de Dixon), es adecuada para los cánceres de recto alto que se encuentran a más de 12 cm del borde anal. El colon sigmoide y la mayor parte del recto se extirparon por vía intraperitoneal, se liberó el recto debajo de los pliegues peritoneales y los extremos cortados del colon sigmoide y el recto se anastomosaron por vía extraperitoneal. Este tipo de cirugía es menos invasiva y puede preservar el ano original, lo cual es ideal. No debe usarse si el tumor es grande y se ha infiltrado en el tejido circundante.

(3) Resección del cáncer de recto con preservación del esfínter: adecuada para el cáncer de recto en etapa temprana de 7 a 11 cm del borde anal. Si la masa cancerosa es grande y está poco diferenciada, o los vasos linfáticos principales ascendentes han sido bloqueados por células cancerosas y hay metástasis linfática lateral, este método quirúrgico es incompleto y la resección abdominoperineal combinada es mejor. Los métodos actuales de cirugía para preservar el ano para el cáncer de recto incluyen el método de grapadora, el método de anastomosis transabdominal de resección baja-eversión transanal, el método de anastomosis y resección transanal libre-extracción transabdominal, el método de resección sacra transabdominal, etc., que pueden seleccionarse según circunstancias específicas. .

2. Cirugía paliativa Si el cáncer tiene una infiltración local severa o metástasis extensa y no se puede curar, la resección paliativa es factible para aliviar la obstrucción y aliviar el dolor del paciente. Se realiza una resección limitada del segmento de intestino que contiene el cáncer, se cierra el extremo distal del recto y se extirpa el colon sigmoide para realizar un estoma (procedimiento de Hartmann). Si no, basta con realizar una colostomía sigmoidea, especialmente en pacientes con obstrucción intestinal.

(2) La quimioterapia es la misma que para el cáncer de colon.

(3) Radioterapia La radioterapia juega un papel cada vez más importante en el tratamiento del cáncer de recto. El tratamiento integral incluye cirugía combinada con radioterapia sola.

1. Tratamiento integral que combina cirugía y radioterapia ① La radioterapia preoperatoria puede controlar el tumor primario y la metástasis en los ganglios linfáticos, aumentar la tasa de resección y reducir la recurrencia local. Es adecuada para el recto en estadio III (grado C de Dukes). cáncer. Para la irradiación del campo pélvico anterior y posterior, la dosis de irradiación puede alcanzar 40 ~ 45gy (4000 ~ 4500 Rad). La cirugía se realizó 3 semanas después de la radioterapia. La radioterapia posoperatoria es adecuada para metástasis en los ganglios linfáticos confirmada mediante examen patológico, el cáncer obviamente se ha infiltrado fuera de la pared intestinal y hay lesiones residuales irresecables en la cavidad pélvica. Generalmente, después de que la herida perineal haya sanado 1 a 2 meses después de la cirugía, se utilizan los campos pélvicos anterior y posterior y, a veces, el campo perineal, y la dosis de radiación puede alcanzar de 45 a 50 Gy (4500 a 5000 Rad).

(4) La congelación local de tumores, el láser y la cauterización se pueden utilizar para tratar a pacientes con cáncer rectal avanzado que presentan signos de obstrucción intestinal incompleta. Se puede intentar la congelación o cauterización local del tumor (incluido el electrocauterio y la cauterización química) para reducir o desprender el tejido tumoral y aliviar temporalmente los síntomas de obstrucción. En los últimos años se ha desarrollado la terapia con láser. Durante el sangrado, se utilizó un láser Nd-YAG con una potencia de 65 W para irradiar diferentes partes del tejido tumoral local. Cuando se produce una hemorragia, se utiliza una potencia de 40 W para centrar la irradiación alrededor del punto de hemorragia y detenerla, una vez cada 2 a 3 semanas. En casos individuales, el tumor puede reducirse y los síntomas pueden aliviarse temporalmente. Puede utilizarse como forma de cuidados paliativos.

(5) Tratamiento de pacientes con metástasis y recurrencia

1. Tratamiento de la recurrencia local Si la recurrencia local es limitada y no hay recurrencia o metástasis en otras partes, exploración quirúrgica y se puede realizar la resección. Si la enfermedad recurrente se limita al centro de la incisión perineal y no se extiende a las tuberosidades isquiáticas de ninguno de los lados, es posible una escisión amplia. Si el nódulo o masa perineal es una lesión pélvica recurrente que se extiende hasta el polo inferior del perineo, no es candidato para cirugía. Debido a que la lesión no se puede extirpar por completo, se elimina el tejido tumoral, dejando una herida duradera.

La radioterapia para lesiones pélvicas recurrentes, con un ciclo de 20 Gy (2000), puede aliviar temporalmente los síntomas del dolor.

2. Tratamiento de las metástasis hepáticas En los últimos años, numerosos estudios han confirmado que el efecto de la resección quirúrgica de las metástasis del cáncer de recto no es tan pesimista como se pensaba inicialmente. Si el tumor primario se puede resecar simultáneamente con la metástasis hepática, se puede mejorar la tasa de supervivencia. Para metástasis únicas, es factible la resección segmentaria o en cuña. Si hay múltiples metástasis hepáticas que no se pueden extirpar quirúrgicamente, se liga la arteria hepática para causar necrosis del tumor hepático y luego se inserta un catéter a través de la arteria hepática distal para inyectar fluorouracilo y mitomicina. La embolización de la arteria hepática también se puede utilizar para reducir significativamente el tamaño del tumor.

Sin embargo, los tratamientos anteriores están contraindicados en pacientes con ictericia evidente, anomalías graves de la función hepática, infarto de la vena porta y pacientes mayores de 65 años. La radioterapia puede mejorar los síntomas en algunos pacientes. En los últimos años, se ha informado que la hipertermia por radiofrecuencia se puede utilizar para tratar las metástasis hepáticas y el metronidazol oral puede aumentar el efecto anticancerígeno, pero la eficacia aún se está resumiendo.

Manifestaciones clínicas

Las características clínicas del cáncer de recto temprano son principalmente sangre en las heces y cambios en los hábitos de defecación. Cuando el cáncer se limita a la mucosa rectal, la sangre en las heces representa el 85% de los únicos síntomas tempranos, pero desafortunadamente, los pacientes a menudo lo ignoran. En ese momento, se podía sentir una masa durante el examen digital anal. Además de los síntomas sistémicos comunes, como pérdida de apetito, pérdida de peso y anemia, los pacientes con cáncer de recto avanzado también experimentan síntomas irritantes locales, como aumento de las deposiciones, deposiciones interminables, deposiciones frecuentes y estreñimiento severo. El crecimiento del cáncer puede provocar estenosis intestinal y obstrucción intestinal. El cáncer invade los tejidos y órganos circundantes, lo que puede provocar síntomas como dolor al orinar, micción frecuente y disuria; invade el plexo presacro, provocando dolor sacrococcígeo y de cintura y metastatiza al hígado, provocando hepatomegalia, ascitis, ictericia e incluso; caquexia.

Pronóstico

Según el análisis del Instituto del Cáncer de Shanghai de las tasas de supervivencia de 99.552 pacientes con tumores malignos en Shanghai entre 1972 y 1979, las tasas de supervivencia de 6.905 pacientes con cáncer colorrectal (incluido el cáncer de recto) Los pacientes tenían una tasa de supervivencia a 5 años de 27,8, que es significativamente más alta que la del estómago, los pulmones, el hígado, el esófago y el páncreas. El Hospital Oncológico afiliado a la Universidad Médica de Shanghai realizó un seguimiento de 1.385 casos de resección quirúrgica de cáncer colorrectal. Entre ellos, las tasas de supervivencia a 5 años de 1.061 casos de cáncer de recto fueron 47,20 y 40,28, respectivamente, que fueron ligeramente inferiores a las tasas de supervivencia a 5 años. de 324 casos de cáncer de colon (54,63 y 53,90). La mediana de supervivencia de 118 pacientes sometidos a resección paliativa de cáncer de recto fue de 15 meses (de 3 a 50 meses). La mediana de supervivencia de 202 pacientes con cáncer de recto irresecable fue de 8 meses (de 1 a 96 meses). De manera similar, el pronóstico del cáncer de recto no tiene nada que ver con el sexo y la edad del paciente, sino que está estrechamente relacionado con su curso, rango de infiltración tumoral, grado de diferenciación y metástasis.

Materiales de referencia:

/question/6290082.html? si=3