¿Cuál es el historial médico, el síntoma principal y el historial médico actual?
Historia de la enfermedad actual: La historia de la enfermedad actual es una parte importante del historial médico. Centrándose en la queja principal y en el orden de los síntomas, se registra en detalle la aparición, el desarrollo, los cambios, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad desde el inicio hasta el tratamiento. El contenido incluye principalmente:
(1), tiempo de inicio, prioridad, posibles causas e incentivos (incluyendo algunas situaciones anteriores al inicio si es necesario).
(2) El momento, localización, naturaleza, extensión y evolución de los síntomas (o signos) principales.
(3) Junto con las características y cambios de los síntomas, también se deben describir importantes síntomas (o signos) positivos y negativos con significado diagnóstico diferencial.
(4) Para quienes padecen enfermedades crónicas o recaídas relacionadas con esta enfermedad, se debe poner énfasis en comprender su situación inicial, los cambios importantes y las recurrencias recientes.
(5) Dónde y qué tipo de diagnóstico y tratamiento se han realizado desde el inicio de la enfermedad (incluida la fecha del diagnóstico y tratamiento, resultados de las pruebas, nombre y dosis del medicamento, uso, método quirúrgico, eficacia, etc.).
(6) Otras lesiones importantes que no están relacionadas con la enfermedad subyacente pero que aún requieren diagnóstico y tratamiento deben describirse en otro artículo.
(7) Condiciones generales desde el inicio de la enfermedad, como cambios de ánimo, apetito, apetito, sueño, defecación, fuerza física y peso.
Datos ampliados
1. El contenido de la portada de la historia clínica ambulatoria debe cumplimentarse cuidadosamente punto por punto. Complete el nombre del paciente, sexo, edad, unidad de trabajo o dirección, número de clínica y tarifas públicas (propias) en la sala de registro. Número de radiografía, electrocardiograma y otros números de exámenes especiales, alergia a medicamentos, número de hospitalización, etc. Debe ser completado por un médico.
2. Los registros médicos de los pacientes recién diagnosticados deben contener las "cinco firmas" (dolor principal, historia clínica, examen físico, diagnóstico preliminar, opiniones de tratamiento y firma del médico). Estos incluyen:
(1) El historial médico debe incluir antecedentes actuales, antecedentes pasados, antecedentes personales relacionados con la enfermedad, matrimonio, menstruación, antecedentes de fertilidad, antecedentes familiares, etc. ;
②El examen físico debe registrar los principales signos positivos y negativos con significado diagnóstico diferencial.
③ Enumere el diagnóstico preliminar o el nombre de la enfermedad más probable y trate de evitar el uso de palabras como "a investigar" y "a diagnosticar".
(4) Las opiniones sobre el tratamiento deben enumerar los medicamentos utilizados y los métodos de tratamiento especiales, los elementos de examen adicionales, las precauciones de la vida diaria, los métodos de descanso y los límites de tiempo si es necesario, registrar la fecha de la cita y los requisitos de seguimiento;
3. El seguimiento de los pacientes debe centrarse en los resultados del diagnóstico y el tratamiento y la evolución de la enfermedad después del seguimiento anterior, puede centrarse en los últimos hallazgos positivos y los signos recién descubiertos para complementar los exámenes auxiliares necesarios; y exámenes especiales. Para los pacientes que no pueden ser diagnosticados tres veces, el médico tratante debe consultar a un médico superior. Para una enfermedad diferente a la última vez, todos los registros médicos de pacientes ambulatorios deben escribirse como si se tratara de un paciente recién diagnosticado.
4. Se debe completar la fecha de cada visita y los pacientes de emergencia deben completar la hora específica.
5. Al solicitar consulta en otros departamentos, el propósito, requisitos y dictámenes preliminares del curso de pregrado deberán constar claramente en la historia clínica y firmados por un médico titular del hospital.
6. El médico consultor invitado (médico principal de nuestro hospital) debe completar los resultados del examen y las opiniones de diagnóstico y tratamiento en el historial médico de consulta para obtener instrucciones.
7. Si se requiere examen y tratamiento ambulatorio, el médico deberá cumplimentar el certificado de hospitalización.
8. El médico ambulatorio es responsable de completar el resumen de la historia clínica del paciente referido. 9. Los informes sobre la situación epidémica de las enfermedades infecciosas de declaración obligatoria deberán indicarse claramente.
Enciclopedia Baidu-Registros médicos
Enciclopedia Baidu-Queja principal