¿Cómo redactar registros médicos? ¿Con qué frecuencia registra el curso de su enfermedad?
Primero, registra el tiempo de finalización del curso
1. El primer curso de la enfermedad
Los pacientes críticos de emergencia pueden completarlo a tiempo y los pacientes crónicos pueden completarlo. dentro de las 24 horas.
2. Registros generales del curso
Los pacientes críticos deben registrarse en cualquier momento, registrar al paciente todos los días e indicar el tiempo de registro específico (cuándo y cuántos minutos en promedio); , los pacientes deben registrar cada 1 a 3 días Registre una vez; los pacientes con enfermedades crónicas, período de recuperación y condición estable pueden registrar una vez cada 5 días después de la cirugía, los pacientes deben registrarse continuamente durante 3 días y luego proceder de acuerdo con los requisitos anteriores; a la condición.
2. Contenido del registro del curso
1. El primer curso de la enfermedad
El contenido del primer registro de diagnóstico incluye: nombre, sexo, edad, ocupación y otros elementos generales, principalmente síntomas y signos clínicos, exámenes de laboratorio y exámenes de instrumentos, diagnóstico preliminar y base de diagnóstico, diagnóstico preliminar y plan de tratamiento (incluidos elementos de examen, tratamiento y medidas de enfermería, etc.) Los pacientes críticos de rescate deben registrar la situación de rescate. dosis, método y tiempo de ejecución en detalle. Explique a los familiares o a la unidad donde trabaja y proponga precauciones para observar cambios en la condición. El médico superior deberá revisar y firmar oportunamente.
2. Registros generales del curso
(1) Cambios en el estado, análisis de posibles causas y sugerencias de tratamiento, y descripción general de los pensamientos, la dieta, la defecación, etc.
(2) Registrar de manera oportuna y veraz los análisis, las opiniones de diagnóstico y tratamiento, las discusiones de casos y las sugerencias de diagnóstico y tratamiento presentadas por los médicos superiores durante las rondas de sala, que deben reflejar las rondas de sala de "tres niveles".
(3) Implementación del plan de tratamiento, eficacia y respuesta, resultados y juicio de laboratorio y exámenes especiales.
(4) Evolución de la enfermedad, resultados de los exámenes, estado del paciente y diagnóstico y tratamiento de las reacciones adversas.
(5) Modificación, adición y fundamento del diagnóstico y plan de tratamiento durante la hospitalización.
(6) Reflexiones, esperanzas y opiniones de familiares y personal relevante (si es necesario, solicitar la firma de familiares o líderes de unidad, e indicar la relación con el paciente y la fecha de la firma).
(7) Para pacientes que han estado hospitalizados durante mucho tiempo, hacer un resumen periódico (1 a 2 meses), incluyendo la etapa de la enfermedad y el diagnóstico y tratamiento, la condición actual del paciente y los problemas existentes. en el diagnóstico y tratamiento, si es necesario Revisar el diagnóstico y el plan de tratamiento de vez en cuando.
Requisitos para escribir el tiempo y la frecuencia de los registros del curso diario:
1. Para pacientes críticamente enfermos, registre el curso de la enfermedad al menos una vez al día de acuerdo con los cambios en la condición. registre los cambios en la condición en cualquier momento y registre el tiempo específico
2. Para pacientes graves con condición estable, registre 1 curso de la enfermedad durante al menos 2 días; >3. Para pacientes normales con condición estable, registre 1 curso de la enfermedad durante al menos 3 días;
4. Los pacientes recién ingresados deben tener registros del curso de la enfermedad de 3 días consecutivos; 5. El día anterior al alta del paciente debe existir un registro de la evolución de la enfermedad de las rondas de la sala del médico superior.
6. dado de alta;