¿Qué incluye un expediente médico?

Los registros médicos son la suma de textos, símbolos, gráficos, imágenes, cortes y otros materiales formados por el personal médico durante las actividades médicas, incluidos los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y los registros médicos de pacientes hospitalizados, y son un tipo de prueba documental. Los registros médicos no sólo pueden acreditar la existencia de la relación médico-paciente, sino también todo el proceso de diagnóstico y tratamiento. Es una prueba importante para determinar si un hospital debe ser considerado responsable de los daños físicos o de salud de un paciente y desempeña un papel importante en la resolución de disputas médicas.

Desde el punto de vista del contenido, los registros médicos se pueden dividir en dos categorías: registros médicos objetivos y registros médicos subjetivos. Propósito Los registros médicos son información que registra objetivamente la condición, el examen y el tratamiento de un paciente, incluidos principalmente registros médicos de pacientes ambulatorios, registros médicos de pacientes hospitalizados, hojas de temperatura, órdenes médicas, exámenes de laboratorio (informes de pruebas), datos de exámenes de imágenes médicas, formularios de consentimiento de exámenes especiales, procedimientos quirúrgicos. formularios de consentimiento, registros quirúrgicos y de anestesia, información de patología, registros de enfermería y otros registros médicos. Los registros médicos subjetivos son registros de las opiniones subjetivas del personal médico sobre la condición y el tratamiento de los pacientes, incluidos principalmente registros de discusión de casos de muerte, registros de discusión de casos difíciles, registros de visitas a la sala del médico superior, opiniones de consultas y registros del curso de la enfermedad, etc.

En términos de forma de almacenamiento, los registros médicos también se dividen en dos categorías.

La primera categoría son los propios registros médicos del paciente. Si una institución médica no establece un expediente médico ambulatorio (de emergencia), el expediente médico ambulatorio (de emergencia) del paciente será conservado por él mismo. El paciente es responsable de conservarlo adecuadamente y de mantener su apariencia e integridad originales. No se podrán modificar ni agregar. realizarse en la historia clínica. Si un paciente pierde sus registros médicos, puede perder la demanda porque no puede probar que el hospital tuvo la culpa. El autor una vez representó una disputa de este tipo: Tian tuvo una disputa médica con un hospital en Beijing. Sin embargo, debido a que Tian perdió sus registros médicos ambulatorios, fue imposible determinar si existía una relación médico-paciente entre él y el hospital, ni tampoco. determinar si el diagnóstico y el comportamiento de tratamiento del hospital fueron consistentes con los de Tian. Si existe una relación causal entre ciertas consecuencias de daños actuales. Como Tian no pudo aportar pruebas, el tribunal desestimó su reclamación.

La segunda categoría son los registros médicos que mantiene el hospital. Las instituciones médicas tienen archivos de registros médicos para pacientes ambulatorios (emergencia), y los registros médicos para pacientes ambulatorios (emergencia) los mantiene la institución médica; Las instituciones médicas deben gestionar estrictamente los registros médicos y prohibir a cualquier persona alterar, falsificar, ocultar, destruir, arrebatar o robar registros médicos. Después de que se produce una disputa médica, el hospital está obligado a proporcionar los registros médicos originales que tenga bajo su custodia. En un litigio por negligencia médica, si el hospital no puede proporcionar registros médicos originales para demostrar que no cometió ningún error en el diagnóstico y el tratamiento, el hospital soportará consecuencias adversas.