Cómo hacer una plantilla de historia clínica-¿Cómo hacer una plantilla de historia clínica electrónica?
1.
En primer lugar, verdad objetiva significa que el contenido descrito debe resumir hechos objetivos. De hecho, la lengua vernácula cotidiana utilizada por los pacientes en la práctica clínica para describir los síntomas no es el lenguaje médico estándar, e incluso si se utiliza terminología médica, eso no significa que los pacientes comprendan el significado.
El caso más típico son los pacientes denominados “causa síncope”. El primer paso en el pensamiento diagnóstico es siempre determinar si tiene síncope, y la descripción objetiva de los síntomas aquí debe ser definida por el médico que redacta el historial médico. No se puede esperar que los pacientes comprendan la diferencia entre mareos, vértigo y síncope. Otro ejemplo es la diarrea. Es posible que el paciente no sepa qué es la diarrea. Le dice que tiene diarrea y el médico necesita resumir mediante interrogatorio. ¿Es realmente diarrea o heces con sangre? Se necesitan más investigaciones sobre la frecuencia, el contenido de agua, la mucosidad, el pus y la sangre, los alimentos no digeridos, el color, etc.
Al preguntar a los pacientes, es necesario utilizar un lenguaje cotidiano que pueda comunicarse con diferentes pacientes, y cuando se trata de escribir, debe ser comunicación entre pares, lenguaje escrito y formato.
La objetividad, por otro lado, significa que los hechos no pueden malinterpretarse. Puede suceder fácilmente que cuando un médico en formación o en formación le pregunta sobre su historial médico, el paciente responda asumiendo que entiende lo que quiere decir, mientras que otros médicos (a menudo superiores) pregunten lo contrario. Una forma sencilla de garantizar la objetividad y la veracidad es que el paciente lo repita brevemente después de describir una historia clínica para confirmar si hay algún problema con su comprensión.
Otra situación no objetiva muy común es cuando se redacta la historia clínica, omitiendo el historial de la enfermedad actual y luego inventándolo por miedo a perder la confianza del paciente o ser considerado un novato por enfermeras y superiores, especialmente Describiendo síntomas negativos. A veces, siempre quiero evitar que me identifiquen erróneamente. Pero, de hecho, esta es una de las razones por las que los médicos superiores y serios lo cultivan más fácilmente.
2. Sé específico y detallado
Esto afecta a todos los aspectos. Tomemos como ejemplo la diarrea. Además de aclarar si se trata de diarrea, continúe preguntando si hay dolor abdominal, náuseas y vómitos. ¿Estás motivado a preguntar cómo sucedió? ¿Cómo se desarrolló? ¿Se puede aliviar por sí solo? ¿Has recibido tratamiento? ¿Tienes fiebre? ¿Está mareado? Espera un momento. Al redactar un caso, la consulta detallada de la información obtenida durante la consulta es de gran importancia para el diagnóstico y el diagnóstico diferencial. No lo creas. Mira esto a continuación.
Tomemos como ejemplo el dolor en el pecho. El dolor de pecho es un síntoma común de enfermedad cardíaca. En la sala de cardiología, los pacientes admitidos en la clínica ambulatoria son examinados para detectar enfermedades coronarias. Muchos internos y residentes no tienen problemas para hacer preguntas detalladas en la sala. Naturalmente, no pensarían que había nada malo en la falta de registros médicos detallados, pero sus verdaderos colores se revelaron tan pronto como llegaron a la sala de emergencias.
El diagnóstico de enfermedad coronaria puede depender completamente del historial médico, y hacer preguntas es una habilidad básica. Hay muchas descripciones de la ubicación y la naturaleza del dolor, pero la regularidad de los ataques, las características del alivio y los cambios de tiempo de los síntomas afectan el juicio de la causa, pero es fácil pasarlo por alto. Si los olvida, naturalmente encontrará herpes zóster y distensión de los músculos del pecho en la práctica clínica, que se diagnostican erróneamente fácilmente.
Además, incluso en el caso de la enfermedad coronaria, la frecuencia y duración de los episodios afectan directamente al diagnóstico final y a la estratificación del riesgo. En el departamento de reumatología e inmunología la situación es aún peor. Cualquier omisión de los síntomas acompañantes puede llevar a una revisión del diagnóstico de la enfermedad. Es seguro seguir la plantilla de registro médico del libro de texto, pero si no comprende la verdad y no comete errores, con el tiempo se volverá cada vez más perezoso y su conocimiento clínico será lo suficientemente sólido como para saber el significado de Cada detalle lo preguntas y escribes.
Los medicamentos son los mismos. En primer lugar, la respuesta al tratamiento farmacológico es una base importante para el diagnóstico de enfermedades como la tuberculosis grave; luego es necesario juzgar el estado del paciente, especialmente aquellos con síndrome nefrótico y enfermedades autoinmunes. La respuesta terapéutica a los glucocorticoides, los eventos durante la disminución gradual y la respuesta a los inmunosupresores utilizados son importantes en la elección del fármaco después del ingreso.
Finalmente, cada materia tiene contenido más allá de la plantilla estándar, que debe ser complementado por cada médico y estudiante de medicina que escriba registros médicos para garantizar el éxito de cada materia. Por ejemplo, contenidos relacionados con las complicaciones endocrinas de la DM, complicaciones de los nervios periféricos y nervios autónomos, descripciones de articulaciones en el Departamento de Reumatología e Inmunología y consultas sobre síntomas relacionados de pacientes con hipertensión secundaria, etc.
3. Muy exquisito
Los registros médicos con demasiadas cuentas corrientes son simplemente una tortura para los lectores, que tienen que buscar los puntos clave en los registros médicos línea por línea.
A veces el solo hecho de quejarse puede indicar a los demás qué tipo de enfermedad tiene el paciente y cuánto tiempo lleva ahí. Por ejemplo, la tos y las sibilancias repetidas duran 15 años y empeoran con dificultad para respirar durante 2 días. Ésta es la principal queja. La queja principal debe ser concisa y la puntuación no debe exceder...> gt
Pregunta 2: ¿Cómo redactar la historia clínica de un caso completo? Incluyendo los registros médicos del primer diagnóstico del cirujano, registros de admisión, registros de alta, registros del curso de la enfermedad, registros de operación, etc. La redacción de registros médicos se refiere al comportamiento del personal médico para obtener información relevante a través de actividades médicas como consultas, exámenes físicos, exámenes auxiliares, diagnóstico, tratamiento y enfermería, y resumir, analizar y organizar registros de actividades médicas. La redacción de registros médicos debe ser objetiva, verdadera, precisa, oportuna y completa. Los registros médicos de pacientes hospitalizados deben escribirse con tinta azul-negra y tinta carbón, y los registros médicos y la información de pacientes ambulatorios (de emergencia) se pueden copiar con bolígrafos de agua y aceite de color azul o negro. Los registros médicos deben estar escritos de forma ordenada, clara, precisa, fluida y con puntuación correcta. Cuando se produzcan errores tipográficos durante la escritura, se deben marcar con líneas dobles y la escritura original no se debe cubrir ni eliminar raspando, pegando o pintando. Los registros médicos escritos por pasantes y personal médico en formación serán revisados, modificados y firmados por personal médico que ejerza legalmente en la institución médica.
Pregunta 3: ¿Cómo consultar registros médicos personales? Primero puede preguntarle al médico que lo está tratando y pedirle que le escriba una solicitud y la envíe a la sala de registros médicos del hospital para hacer una copia de su historial médico. Este es relativamente simple. Por lo general, el médico se lo dará cuando esté listo y usted podrá esperar. Otro método es ir usted mismo a la sala de registros médicos del hospital, buscar su caso según el número de caso (o número de registro médico) cuando estuvo hospitalizado, imprimirlo en la sala de registros médicos y llevárselo. Tienes que darte palmaditas en las piernas.
Pregunta 4: Cómo escribir registros médicos falsos, que se dividen en registros médicos de pacientes hospitalizados y registros médicos de pacientes ambulatorios. ¿No estás seguro de cuál quieres escribir? Si se trata de una historia clínica ambulatoria, es sencillo. Simplemente busque un amigo que esté estudiando medicina y vaya al hospital a comprar un historial médico para escribir. Si has pasado la historia clínica de internación, te aconsejo que no lo hagas. Imposible. Si no lo crees, lo sabrás una vez.
¿Cómo hacer la lista de casos 1? Abra el software wps, haga clic en "Nuevo" y seleccione diferentes formatos (palabra, tabla) según sus necesidades.
2. Ingrese "Registros médicos" y haga clic en Buscar. Puede ver muchas plantillas para "casos" y "registros médicos".
3. Selecciona una plantilla según tus necesidades y presta atención a distinguir entre "gratis" y membresía.
4. Ábrelo e ingresa la información que deseas completar.
5. Después de completarlo, haga clic en "Archivo" - "Guardar" para guardarlo en su computadora.
¿Cómo hacer una plantilla de historia clínica electrónica? Tengo muchas plantillas en la historia clínica electrónica de Wangwan en la estación de software de Dortmund. Sus historias clínicas están ocultas en la "Gestión de plantillas", lo cual se siente bien.